社區(qū)獲得性肺炎診治2015

1、社區(qū)獲得性肺炎診治2015內(nèi)容提要 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理社區(qū)獲得性肺炎不是醫(yī)院獲得性肺炎，不是AECOPD，急性氣管炎，咽炎，感冒，重癥流感、社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則 一開始就正確從正確到準(zhǔn)確、適度2013年指南CAP致病原構(gòu)成CURB 65 index Thorax 2001；56：296301Age = 65RR=30舒張壓7意識(shí)障礙0個(gè)，死亡率11 2個(gè)，8；3 4個(gè)，30051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣

2、原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAP致病原構(gòu)成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 培養(yǎng)大量的數(shù)據(jù)表明社區(qū)獲得性肺炎，尤其是門診患者，全球菌群組成類似。培養(yǎng)及抗原監(jiān)測(cè)復(fù)雜，主張經(jīng)驗(yàn)性治療典型肺炎非典型肺炎 “經(jīng)典” 非典型肺炎診斷線索 癥狀體癥1.年齡60y2.基礎(chǔ)疾?。ㄒ唬?.社區(qū)或家庭中發(fā)病4.劇咳5.相對(duì)緩脈6.胸部體癥很少試驗(yàn)檢查7.血wbc很少8.X線，毛玻璃狀陰影或病灶迅速改變癥狀體癥癥狀體癥試驗(yàn)檢

3、查9.涂片革蘭染色細(xì)菌 （一） 非典型肺炎 細(xì)菌性肺炎 3點(diǎn) 2點(diǎn) 5點(diǎn) 4點(diǎn)日本CAP處理指南經(jīng)驗(yàn)關(guān)于猜細(xì)菌：年紀(jì)越大，支原體、衣原體感染的可能性越小，雖然在用呼吸喹諾酮，更多是兼顧軍團(tuán)菌等，莫西沙星還可以兼顧厭氧菌。經(jīng)驗(yàn)?zāi)挲g增長(zhǎng)，人自身細(xì)菌由門診菌群向住院菌群變遷，抗生素覆蓋史加速這個(gè)進(jìn)程，由G+菌、非典型、病毒，逐漸 變?yōu)镚-，尤其是其中腸桿菌科（大腸、肺克、奇異），呼吸科、干部科、ICU變?yōu)榉前l(fā)酵菌（銅綠、鮑曼、嗜麥芽）。再有合并真菌感染，G+出現(xiàn)越來(lái)越少，如果出現(xiàn)基本是耐藥。經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)性肺病的患者（支擴(kuò)，多年COPD，肺囊腫。）基本定植數(shù)種細(xì)菌，不同的細(xì)菌有時(shí)表現(xiàn)為優(yōu)勢(shì)菌。其中銅綠假單

4、胞菌是定植比例最高的。經(jīng)驗(yàn)?zāi)贻p人的肺炎很少出現(xiàn)呼吸困難，即使很重。除了抗生素外，肺炎治療最重要的就是痰液引流。經(jīng)驗(yàn)如果起始就并發(fā)膿毒性休克，主要還要看看其他感染源，尤其是血?？赡苁侵虏×軓?qiáng)的金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌。指南是針對(duì)肺部的，如果源頭感染不在肺部，比如菌血癥，可能需要更強(qiáng)的抗生素。經(jīng)驗(yàn)?zāi)退幘膳?，都是越耐藥的?xì)菌常常致病力不是很強(qiáng)，致病力最強(qiáng)的一般是常見的。比如：鮑曼不動(dòng)桿菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，致病力很弱。很多耐藥菌也可以說(shuō)成是“富貴菌”，沒(méi)有如此多的抗生素覆蓋史一般不會(huì)有，就像糖尿病“富貴病”。如果并發(fā)了膿毒性休克心血管支持不適當(dāng)?shù)膫€(gè)體不能從抗微生物治療中受益治療改

5、善血液動(dòng)力學(xué)和氧合非常關(guān)鍵Septic Shock和難治性低氧血癥是最重要的死亡機(jī)制如何評(píng)價(jià)重癥感染1 身份特殊，VIP，（常常大炮打蚊子，殺第一百，自損三千），“身份獲得性耐藥菌”。2、癥狀重、喘，一般都會(huì)發(fā)現(xiàn)，常常干擾抗生素療效評(píng)價(jià)。3、人比較緊張，被重視。4、人比較衰，一般情況差，抗生素療效如何評(píng)價(jià)。5、器官損傷重，器官丟失快。危重病人三特點(diǎn)急性 （多急）可逆性 （越是急性，越是可逆）進(jìn)展性 （器官丟失的速度如何，預(yù)見，多米諾骨牌）抗感染效果不佳分析1、AECOPD、哮喘，總是喘息，未必都是感染的問(wèn)題，也許需要調(diào)整激素、茶堿、激動(dòng)劑。2、感染源有多處，一般情況總是不見好，比如還有胸腔感染

6、，腹腔感染，血流感染，3、慢性消耗性疾病，腫瘤終末期，怎么治，心情、精神不見好。4、抗生素沒(méi)有選對(duì)，療程，劑量、5、出現(xiàn)了新的感染，感冒，喘息發(fā)作，甚至是二重感染。6、器官功能支持不夠，比如呼吸機(jī)。7、只關(guān)注肺部，沒(méi)關(guān)注心臟，營(yíng)養(yǎng)，胃腸道。表1：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo) 發(fā)熱C) 低體溫（核心溫度90/min-1或多于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（ 20 mL/kg超過(guò)24h）高血糖癥（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L）且無(wú)糖尿病史炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12,000L-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓（成人收縮壓90 mm Hg，MAP 40 mm Hg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo) 動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/Fio2 0.5 mg / dL或mol/ L凝血功能異常（或APTT60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù) 4mg/dL