（推薦精選）成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

1、成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 定 義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(Developmental Dislocation of the Hip，DDH) 曾用名先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是指髖臼先天性發(fā)育缺陷導(dǎo)致髖臼和股骨頭對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，長(zhǎng)期的應(yīng)力異常而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。早在1939 年Wiberg 就提出髖臼發(fā)育不良這一概念，并在其相應(yīng)的影像學(xué)及臨床研究中對(duì)髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及脫位的區(qū)別進(jìn)行了進(jìn)一步明確。DDH 是一種較為常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道成人DDH 的發(fā)病率男女比例約為16，大約1/4 的患者有明顯的家族史。2年齡超過(guò)5歲的先天性髖關(guān)節(jié)脫位（行

2、復(fù)位造蓋固定）手術(shù)后療效并不十分樂(lè)觀。（摘自實(shí)用骨科學(xué)）城市檢查人數(shù)發(fā)病人數(shù)發(fā)病率北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學(xué)3成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和髖關(guān)節(jié)脫位是由嬰兒期的相關(guān)病變遷延至成年而來(lái)先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內(nèi)分泌因素：8090%女孩，我國(guó)男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位產(chǎn)頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)陰道順產(chǎn)。生活習(xí)慣和環(huán)境因素:背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；預(yù)防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位發(fā)育因素：原發(fā)髖關(guān)節(jié)囊

3、韌帶松弛4髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷假臼股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關(guān)節(jié)囊改變繼發(fā)改變股骨頭上移內(nèi)收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮單側(cè)脫位骨盆傾斜雙側(cè)骨盆垂直前傾代償性脊柱側(cè)彎髖脊柱綜合征提前出現(xiàn)軟骨退行性變，股骨頭壞死病理改變5DDH與正常髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的差異臼頂失去弧形結(jié) 結(jié)構(gòu)變成斜坡?tīng)铌P(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力集中單位面積壓強(qiáng)可增加3倍 頭臼同心圓結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)表面壓應(yīng)力分布均勻 單位面積壓強(qiáng)低6DDH的發(fā)展過(guò)程和結(jié)局 CE角小使股骨頭外側(cè)面無(wú)髖臼覆蓋，致髖 負(fù)重區(qū)高應(yīng)力，引起早期退變7臨床表現(xiàn)步態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)

4、度肌力肢體長(zhǎng)度8患髖疼痛：部位腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關(guān)節(jié)、腰部等 性質(zhì)疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動(dòng)量有關(guān)患肢短縮（單側(cè)病變），行走跛行，鴨步搖擺步態(tài)雙下肢不等長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展受限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度與骨關(guān)節(jié)炎程度有關(guān)下肢肌肉萎縮，以?xún)?nèi)收肌攣縮為著代償性脊柱側(cè)凸畸形，腰前突加大Xray： 髖關(guān)節(jié)向上脫位、假髖臼形成 股骨頭變形、壞死 頸干角140180臨床表現(xiàn)9Wiberg外側(cè)CE角臼頂傾斜角Shenton氏線髖臼角（Sharp角）股骨頭覆蓋率股骨頭外側(cè)和向上移位的程度髖臼的前后傾和交叉征骨關(guān)節(jié)炎的程度10CE角： 10Shenton氏線：連續(xù)或不連續(xù)骨性關(guān)節(jié)炎的程度：與病情有關(guān)

5、影像學(xué)表現(xiàn)11CE角與臼頂傾斜角12Shenton氏線13骨骺接近閉合時(shí)可以考慮手術(shù)髖關(guān)節(jié)65 斜位片前方CE角14髖臼指數(shù)AI (AIA/B)Sharp角CE角髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙髖關(guān)節(jié)上間隙頸干角BA15 鑒別診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良股骨頭缺血性壞死扁平髖病因發(fā)育畸形酗酒/激素， 其他兒童原發(fā)性股骨頭缺血性壞死病情發(fā)展緩慢迅速緩慢疼痛程度輕、中度中、重度輕、中度關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大明顯受限正常或輕度受限X線表現(xiàn)股骨頭輪廓正?；蜉p度扁平正常/塌陷明顯扁平股骨頸正常正常明顯變短頸干角正常/增大正常減小大轉(zhuǎn)子位置正常正常高位關(guān)節(jié)間隙中期開(kāi)始變窄正常/很晚期變窄中期開(kāi)始變窄髖臼覆蓋不良正常不良16早期：主要表現(xiàn)為髖

6、部的隱痛和酸脹不適感，長(zhǎng)時(shí)間行走后的關(guān)節(jié)疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關(guān)節(jié)壓痛，旋轉(zhuǎn)痛，活動(dòng)度正?；虺?，經(jīng)過(guò)休息癥狀會(huì)完全消失中、晚期：隨著時(shí)間的推移癥狀越來(lái)越重，疼痛進(jìn)行性加重，最終經(jīng)過(guò)休息后仍無(wú)法緩解，同時(shí)伴有不同程度的髖關(guān)節(jié)功能障礙和跛行，出現(xiàn)靜息痛，半脫位所致肢體縮短，隨著髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的加重而致不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限01分 型17Crowe 分期型：股骨頭移位小于股骨頭高度50%，或小于骨盆高度10%型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的50%75%，或骨盆高度的10%15%型：股骨頭移位程度達(dá)股骨頭高度的75%100%，或骨盆高度的15%20%型：股骨頭移位程度超過(guò)股骨頭高

7、度的100%，或骨盆高度的20%180119 型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中 型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊 型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連 型 型 型Hartofilakidis 分期20Company Logo成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療原則取決于病人的年齡、臨床癥狀、關(guān)節(jié)畸形的嚴(yán)重程度、股骨頭與髖臼的對(duì)合關(guān)系及髖骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，分階段治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療目的在于糾正髖臼和股骨近端的畸形，加大髖關(guān)節(jié)承重面積，恢復(fù)髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系。原則上早診斷，早治療211. 主要臨床表現(xiàn)為酸脹疼痛,但無(wú)明顯繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)病變2

8、. 治療目的是防止髖關(guān)節(jié)向半脫位及脫位發(fā)展 3. 治療方法為減少患肢的負(fù)荷,避免體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)4. 可考慮行髖臼加蓋或骨盆截骨術(shù),以防發(fā)展成為關(guān)節(jié)半脫位、脫位及骨性關(guān)節(jié)炎， 如Bernese髖臼周?chē)毓恰Ⅲy臼旋轉(zhuǎn)截骨初期22DDH的早期治療通過(guò)手術(shù)改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應(yīng)力 重建性截骨 可防止或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生 補(bǔ)救性截骨 已有輕中度骨關(guān)節(jié)炎者可改善癥狀和功 能，推遲全髖關(guān)節(jié)置換23臨床表現(xiàn)為疼痛加重,出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、脫位,輕度骨性關(guān)節(jié)炎。此期為治療的關(guān)鍵。治療目的是減輕疼痛,可行骨盆截骨或髖臼加蓋術(shù),以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其代表性的手術(shù)主要有：Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)，B

9、ernese截骨術(shù)，Steel髖臼三部分截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，Spitzy髖臼加蓋術(shù)。中期24慎重選擇骨盆截骨術(shù)年齡40歲，X線顯示髖關(guān)節(jié)輕度半脫位，頸干角正常的，骨關(guān)節(jié)炎不明顯1X線股骨頭與髖臼吻合度差2如Chiari骨盆截骨術(shù)Plan for Doctor外展位片股骨頭與髖臼對(duì)合關(guān)節(jié)無(wú)改善325 The Bernese periacetabular osteotomy is performed through a modified Smith-Petersen approach, including an osteotomy of the anterior superior iliac

10、spine to dissect the inguinal ligament and the adjacent muscles. (A) With four periacetabular osteotomies and a controlled fracture, the acetabulum is completely mobilized from the innominate bone. (B) For fixation of the reoriented fragment, three cortical screws are used. (C) The posterior column

11、of the true pelvis remains intact maintaining stability through an intact continuity of thepelvic ring.髖關(guān)節(jié)周?chē)毓?6髖關(guān)節(jié)周?chē)毓?7髖臼發(fā)育不良繼發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨大部分已破壞,軟骨下骨質(zhì)外露及囊性變,骨質(zhì)增生呈象牙變,髖臼及股骨頭變形,關(guān)節(jié)間隙變窄或消失臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重,步行困難,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限治療目的是解除疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方式有髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后期28 適當(dāng)?shù)能浗M織松解與良好軟組織平衡的 統(tǒng)一，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要

12、 保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全， 獲得正常的傾角和前傾角 保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側(cè) 相協(xié)調(diào) 適應(yīng)髓腔選擇合適假體 保護(hù)坐骨神經(jīng)DDH的手術(shù)原則29DDH行THA的時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥 年齡？（35歲） 髖關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，影響 生活質(zhì)量 X線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) Harris評(píng)分(70分)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA30DDH行THA挑戰(zhàn)性問(wèn)題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度股骨近端的重建：髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建周?chē)浗M織的重建：軟組織松解、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ蹹DH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長(zhǎng)等問(wèn)題，手術(shù)操作具有很大難度及挑戰(zhàn)31X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、

13、雙下肢全長(zhǎng)CT及三維重建3D打印技術(shù)的應(yīng)用DDH患者行THA術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵和保證32CT 片影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃33影像學(xué)檢查、測(cè)量及術(shù)前計(jì)劃34關(guān)節(jié)囊切除關(guān)節(jié)周?chē)：矍謇硗沃屑∷山忾熃钅埣〖镑拿勈山獯蟠致〗毓巧弦乒晒嵌炭s髂腰肌止點(diǎn)切斷股直肌止點(diǎn)切斷軟組織松解35 內(nèi)收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點(diǎn)松解髂腰肌止點(diǎn)松解，股直肌、縫匠肌止點(diǎn)松解或切斷松解黎狀肌止點(diǎn)，腘繩肌的坐骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)大粗隆截骨，粗隆遷移術(shù)軟組織松解步驟36旋轉(zhuǎn)中心及下肢長(zhǎng)度肌肉杠桿力臂一般要求雙下肢等長(zhǎng)，以獲得良好的功能和生物力學(xué)條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長(zhǎng)或短縮，也

14、不能有不穩(wěn)定的危險(xiǎn) 適當(dāng)軟組織松解與平衡37 髖臼前傾角增大 髖臼扁平 髖臼上緣骨缺損 異位髖臼髖臼重建面臨的問(wèn)題38 Crowe型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。 Crowe、型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。一般情況下可采用高旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)和小臼杯技術(shù)，并且大多數(shù)不需要植骨，只有少數(shù)嚴(yán)重髖臼缺損采用植骨術(shù)。 Crowe型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時(shí)進(jìn)行股骨的縮短截骨,截骨過(guò)少會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，但截骨過(guò)多又會(huì)增加關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)髖臼重建39 髖臼底及前后柱骨量足夠 可選擇標(biāo)準(zhǔn)的髖臼假體 在真臼處安裝 有時(shí)需將臼作輕微內(nèi)移（加深骨性髖臼） 可選

15、用生物固定或骨水泥固定臼Crowe型40 有利恢復(fù)股骨偏心距 減少髖關(guān)節(jié)應(yīng)力 減少臼杯松動(dòng)率和聚乙烯磨損 遠(yuǎn)期穩(wěn)定性好真臼放置髖臼中心化41 技術(shù)較容易，但不符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué) 假體應(yīng)力增加早期不穩(wěn)定 假體松動(dòng) 翻修困難高髖臼中心42優(yōu)點(diǎn)改善髖臼的力學(xué)結(jié)構(gòu)增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術(shù)比髖臼頂重建容易缺點(diǎn)假體臼中心性移位臼杯小，PE內(nèi)襯薄增加了前下方撞擊的危險(xiǎn)應(yīng)保證股骨假體有足夠的頸長(zhǎng)，并作坐骨臼緣的修整髖臼內(nèi)移43髖臼重建44Crowe、型髖臼重建結(jié)構(gòu)性植骨45 用于骨缺損的重建 可以有皮質(zhì)骨修復(fù)和骨小梁重建 方法在不斷發(fā)展中 必要時(shí)結(jié)合金屬網(wǎng)或異體結(jié)構(gòu)植骨 需要特殊器

16、械 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求高 需要大量異體骨 假體松脫率相對(duì)較高髖臼重建嵌壓植骨46 股骨近端畸形、異形 前傾角增大 髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問(wèn)題47前傾角顯著增大48前傾角的矯正股骨近端重建49 Crowe IV型高位脫位股骨近端截骨 短縮大于4cm可進(jìn)行股骨近端截骨粗隆下截骨目前多數(shù)提倡50 短縮2-3cm，小粗隆截骨 粗隆下橫斷截骨 粗隆遷移技術(shù)大粗隆截骨 股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨 粗隆下疊加式截骨（V形截骨）粗隆下截骨51 廣泛松解，仍復(fù)位困難 過(guò)度軟組織松解，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，髖關(guān)節(jié)無(wú)力 肢體延長(zhǎng)過(guò)多，可能神經(jīng)損傷 股骨近端畸形粗隆截骨原因52 增加手術(shù)難度和時(shí)間，術(shù)后需要制動(dòng)6-8周，延緩康復(fù)進(jìn)程 降低假體的初始穩(wěn)定性 假體應(yīng)力高，假體斷裂 骨折不愈合粗隆截骨的弊端53 術(shù)前充分準(zhǔn)備 術(shù)中充分松解，一般能順利復(fù)位 一般不會(huì)損傷股神經(jīng)、坐骨神經(jīng) 不做常規(guī)截骨 術(shù)中保持伸髖、屈膝體位截骨體會(huì)54 肢體延長(zhǎng)超過(guò)4