（推薦精選）發(fā)熱待查診治思路

1、發(fā)熱待查診治思路 1 發(fā)熱對(duì)人類的威脅由來(lái)已久人類有三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭(zhēng)，其中發(fā)熱為三敵之首。 威廉姆奧斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 18962 發(fā)熱待查最能考驗(yàn)醫(yī)生的智慧和功底需要扎實(shí)的基礎(chǔ)理論多學(xué)科協(xié)作精神靈活的臨床處置豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)過(guò)人的膽識(shí)認(rèn)真敬業(yè)的工作態(tài)度3 發(fā)熱待查概念歷史沿革反復(fù)發(fā)熱超過(guò)38.3度，持續(xù)3周以上，其中

2、1周為住院檢查，仍病因不明反復(fù)發(fā)熱超過(guò)38.3度，持續(xù)3周以上，其中至少1周深入細(xì)致檢查仍病因不明分別定義了特殊人群（院內(nèi)、中性粒細(xì)胞減少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf 和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack 和Street4 特殊人群FUO概念院內(nèi)患者非感染原因住院發(fā)熱超過(guò)38.3度，經(jīng)過(guò)3天檢查（包括2種微生物培養(yǎng)并且已經(jīng)培養(yǎng)至少2天仍為陰性）仍未明確病因。中性粒減少發(fā)熱超過(guò)38.3度持續(xù)3天，已有或其后1-2天內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（1000ng/L成人still??？擬加糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療訴右側(cè)腹股溝不適44 MRI右側(cè)右側(cè)中下腹大片狀

3、高信號(hào)45 最簡(jiǎn)單的技術(shù)解決了最關(guān)鍵的問(wèn)題超聲提示：右側(cè)髂窩膿腫46 超聲引導(dǎo)下膿液引流次日體溫完全正常！膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌47 感染作為FUO病因注意機(jī)體免疫力狀態(tài)正常人感染多為常見(jiàn)細(xì)菌、常見(jiàn)部位感染免疫力低下者（老年、應(yīng)用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機(jī)會(huì)性感染、重癥肺炎特殊細(xì)菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO診斷技巧（二）48 舉例（一）男，46歲結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，服用強(qiáng)的松治療，病情穩(wěn)定4天受涼，出現(xiàn)高熱、當(dāng)?shù)胤蜟T正常但出現(xiàn)胸悶，進(jìn)行性加重49 肺CT提示重癥肺炎50 呼吸科治療呼吸機(jī)抗細(xì)菌抗真菌2周復(fù)查肺CT完全正常51 舉例（二）女，25歲SLE，服強(qiáng)

4、的松頭痛、發(fā)熱52 MRI及CT示多發(fā)腦膿腫53 病理：腦膿腫致炎性肉芽腫54 風(fēng)濕科醫(yī)師謹(jǐn)記發(fā)熱要想到風(fēng)濕病已治療穩(wěn)定的風(fēng)濕病患者發(fā)熱要排除感染55 如何判斷風(fēng)濕病活動(dòng)還是感染十分困難病史十分重要既往治療評(píng)價(jià)（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）重視詢問(wèn)有無(wú)感染誘因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)檢查注意排查少見(jiàn)部位感染56 降鈣素原（PCT）協(xié)助感染判斷PCT是巨噬細(xì)胞分泌細(xì)菌感染時(shí)明顯升高SLE患者無(wú)感染時(shí)（無(wú)論病情穩(wěn)定與否）不高SLE合并感染時(shí)升高，感染控制后下降但是對(duì)其他風(fēng)濕病合并感染價(jià)值不大RA、血管炎、AOSD病情活動(dòng)亦可升高57 真菌感染的判斷免疫力低下患者G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)協(xié)助肺部影像學(xué)治療成功

5、的關(guān)鍵早期診斷早期治療強(qiáng)大的呼吸團(tuán)隊(duì)58 如何進(jìn)行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因59 腫瘤作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年淋巴瘤68% (54/79)其他 肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等301醫(yī)院淋巴瘤 56.2%腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過(guò)去認(rèn)為實(shí)體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過(guò)去60 66例以FUO起病的淋巴瘤中國(guó)數(shù)據(jù)61 以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn) 發(fā)熱特點(diǎn) 體溫 中等程度發(fā)熱 高熱 發(fā)熱病程 6月 熱型 持續(xù)發(fā)熱 波狀熱 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則熱 伴寒顫病程多為6個(gè)月內(nèi)高熱居多熱型不規(guī)律62 活檢部位淋巴結(jié)外

6、組織活檢 淋巴結(jié)活檢 淋巴結(jié)針吸 淋巴結(jié)外組織針吸以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)活檢部位63 以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)FUO起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)別 臨床特征 盜汗 體重下降 多漿膜腔積液 嗜血綜合征 淋巴結(jié)外侵犯FUO起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結(jié)外組織侵犯多見(jiàn)64 以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)結(jié)外組織侵犯情況脾臟 骨髓 肝臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng) FUO起病的淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少65 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少貧血血小板減少肝功異常 低蛋白血癥 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 膽紅素升高 直接膽紅素升高乳酸脫氫酶升高血b2

7、-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高66 以FUO起病的淋巴瘤進(jìn)展較快，病情相對(duì)較重結(jié)外侵犯較多，診斷難度相對(duì)較大及時(shí)行淋巴結(jié)及結(jié)外組織活檢有助于診斷67 關(guān)于淋巴結(jié)活檢應(yīng)在使用激素前活檢直徑小于1cm活檢常無(wú)意義直徑1cm2cm可觀察直徑大于2cm活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時(shí)需多次、多部位活檢68 CTD作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年成人still病 31.2% (53/168)血管炎 24.4% (41/168)UCTD 14

8、.9% (25/168)風(fēng)濕性多肌痛 9.5%(12/168)其他：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等中日友好醫(yī)院成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.07%301醫(yī)院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%69 非感染非腫瘤非內(nèi)分泌炎癥性發(fā)熱排除感染排除腫瘤排除內(nèi)分泌疾病 炎癥性發(fā)熱風(fēng)濕科醫(yī)師的菜常見(jiàn)CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)血管炎等）少見(jiàn)CTD（ PAN、whipple?。┏扇薙till病70 作為風(fēng)濕科醫(yī)師掌握常見(jiàn)風(fēng)濕免疫疾病表現(xiàn)時(shí)刻銘記少見(jiàn)風(fēng)濕病表現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎

9、顯微鏡下多血管炎白塞氏病71 病例男，45歲4月前出現(xiàn)高熱8時(shí)始升，14時(shí)高峰(39.8)，夜間下降3月前小腿脹痛，活動(dòng)加重，伴踝關(guān)節(jié)腫痛2月前陰囊痛當(dāng)?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5陽(yáng)性，HBV-DNA 3.76*108/L血培養(yǎng)陰性抗生素及保肝治療72 1月前雙足麻木北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，ANCA陰性，CRP95.3mg/L建議住院，未住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側(cè)脛骨中段髓腔、雙側(cè)脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常信號(hào)，炎癥病變可能發(fā)病來(lái)體重下降3kg既往史 2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高160/110mmHg，

10、服降壓藥物，血壓控制可73 體格檢查T(mén) 39度，BP 130/80mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無(wú)皮疹心肺聽(tīng)診無(wú)異常肝脾未及腫大四肢關(guān)節(jié)無(wú)異常雙小腿肌輕壓痛雙足背側(cè)及足底感覺(jué)異常，深感覺(jué)減退腱反射尚存在，病理征陰性74 40393837363575 化驗(yàn)血常規(guī)WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN% 79.9%,N絕對(duì)值正常尿常規(guī)：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五項(xiàng)2,4,5陽(yáng)性HBV-DNA定量 7.22*106/L76 化驗(yàn)免疫學(xué)：AN

11、A譜(-),ANCA譜（-）炎癥指標(biāo)ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,鐵蛋白 504ng/L血清蛋白電泳未見(jiàn)M帶多次血培養(yǎng)陰性77 檢查神經(jīng)電圖：雙下肢部分被檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及末梢感覺(jué)異常；右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；右脛前神經(jīng)源性改變；左下肢深感覺(jué)傳導(dǎo)周圍段傳導(dǎo)延遲，右下肢深感覺(jué)傳導(dǎo)路誘發(fā)電位缺如骨髓細(xì)胞學(xué)無(wú)明顯異常78 診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高79 診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎80 治療效果強(qiáng)的松20 mg tid 81 隨訪2013年5月雙下肢麻木完全消失深

12、感覺(jué)恢復(fù)強(qiáng)的松隔日1片血常規(guī)、ESR、CRP完全正常82 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及中等血管的壞死性血管炎導(dǎo)致受累器官或組織缺血腸道-急腹癥、腸道缺血壞死腎臟-寡蛋白尿、腎性高血壓心臟-心絞痛發(fā)作，心梗皮膚-皮疹、潰瘍腦部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神經(jīng)損傷生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血表現(xiàn)極為多樣典型影像學(xué)表現(xiàn)中等血管瘤樣擴(kuò)張總有你想不到的沒(méi)有PAN辦不到的關(guān)鍵在于警惕性83 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例（二）男，35歲發(fā)熱半年，Tmax 38-39度既往無(wú)高血壓史，測(cè)BP160/110mmHg化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細(xì)胞陰性24小時(shí)尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/

13、h,CRP 50mg/L乙肝陰性腎血管彩超正常激素治療有效84 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例（三）男性，33歲突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急腹癥，剖腹探查廣泛腸管缺血壞死，行切除手術(shù)術(shù)后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術(shù)切除轉(zhuǎn)入我院抗感染療效不佳ANCA、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性激素有效85 風(fēng)濕科醫(yī)師還應(yīng)記住排除感染和腫瘤是永恒的話題成人still病永遠(yuǎn)是排他性診斷，即使診斷之后且治療有效，仍需 長(zhǎng)期隨訪觀察86 病例-疑診MPA，結(jié)果淋巴瘤男，37歲發(fā)熱20天 ，既往腹瀉10年無(wú)CTD表現(xiàn)P-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L

14、消化科疑炎性腸病風(fēng)濕科疑MPA87 腸鏡：結(jié)腸巨大潰瘍88 病理：非霍奇金淋巴瘤89 FUO診斷陷阱結(jié)節(jié)性紅斑反復(fù)口腔潰瘍患者 小心BD診斷陷阱90 現(xiàn)病史女，23歲5年前間斷發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍每年發(fā)作4-5次，伴面部皮疹，呈痤瘡樣3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜間明顯，活動(dòng)后稍緩解3月前外陰部膿皰樣皮疹10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變91 入院體檢T 37.5度營(yíng)養(yǎng)良好四肢、背部可見(jiàn)膿皰樣皮疹，部分結(jié)痂伴有脫屑右側(cè)頸部0.8*1.0cm淋巴結(jié)，左側(cè)頸部0.5*0.8cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，輕壓痛，無(wú)粘連，表面皮膚無(wú)異?？谇晃匆?jiàn)潰瘍心肺聽(tīng)診無(wú)異常脊柱棘

15、突無(wú)壓痛及叩擊痛92 入院化驗(yàn)血常規(guī)WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范圍Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫學(xué)ANA譜陰性炎癥指標(biāo)ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）93 診斷青年女性反復(fù)口腔潰瘍每年3次以上伴有膿皰樣皮疹針刺反應(yīng)陽(yáng)性 白塞氏病右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢然而頸部淋巴結(jié)？94 淋巴結(jié)病理肉芽腫性炎考慮結(jié)節(jié)病或結(jié)核干酪樣壞死淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)黃色箭頭：多核巨細(xì)胞95 肺CT：結(jié)核灶96 胸椎CT：骨質(zhì)破壞97 胸椎MRIT1

16、-5椎體破壞相應(yīng)椎體前方可見(jiàn)縱行異常信號(hào)影，考慮膿腫流注膿腫椎體破壞98 診斷肺結(jié)核、胸椎結(jié)核四聯(lián)抗結(jié)核99 隨訪 2010年1月 2010年3月 2011年4月100 經(jīng)過(guò)嚴(yán)格細(xì)致檢查仍未果PET-CT查找炎癥證據(jù)及病變?cè)l(fā)灶對(duì)于炎癥指標(biāo)正常的患者，意義不大作為二線手段（價(jià)格問(wèn)題）101 PET-CT在FUO中的診斷價(jià)值協(xié)助診斷炎癥指標(biāo)升高的大血管炎敏感性（77-92%），特異性（89-100%）評(píng)價(jià)大血管炎療效（尤其顳動(dòng)脈炎）協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師決策102 GCA累及胸主動(dòng)脈1例103 PET-CT指導(dǎo)醫(yī)師決策女性，68歲不明原因發(fā)熱半年伴有肢體水腫炎癥指標(biāo)高免疫學(xué)正

17、常104 PET-CT：脾臟代謝活躍膿腫脾臟淋巴瘤不排除105 CT引導(dǎo)下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤106 處理FUO應(yīng)當(dāng)注意的一些問(wèn)題重視年齡及性別特征重視病理活檢107 重視年齡及性別特征青少年結(jié)核(肺,骨,關(guān)節(jié), 骨髓炎);感染性心內(nèi)膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大動(dòng)脈炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤,實(shí)體瘤)108 重視年齡及性別特征老年人、青少年注意排除腫瘤老年人實(shí)體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高尤其診斷JIA應(yīng)多加小心109 重視病理活檢尋找能夠

18、行病理活檢的體征皮疹、淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)110 舉例老年男性皮膚潰瘍4月，發(fā)熱、口腔潰瘍3月皮下潰瘍部位：頸前頸周圍、前胸、后背、左顳部、枕部、雙手背、腰骶部、四肢111 112 入院檢查血Rt: WBC 6.1109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），鏡檢（）24小時(shí)尿蛋白定量：2.90 gALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L113 入院檢查傳染病四項(xiàng)：HBsAg（+） HBcAb（+）PT全套：正常CRP 41.3mg/L ESR11mm/hANA () p-ANCA() c-ANCA()Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda鏈免疫固定電泳：M蛋白（）血培養(yǎng)多次陰性114 呼吸科治療前后20