外科護(hù)理學(xué)ppt課件第二十二章-肝臟疾病和門靜脈高壓癥病人-的護(hù)理

1、第二十二章 肝臟疾病和門靜脈高壓癥病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.領(lǐng)會(huì)肝膿腫的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)2.領(lǐng)會(huì)肝癌的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)3.領(lǐng)會(huì)肝癌并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4.領(lǐng)會(huì)門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)5.應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肝膿腫、肝癌、門脈高壓癥病人，包括健康教育第一節(jié) 肝膿腫病人的護(hù)理 肝臟受感染后，若未得到及時(shí)、正確處理而形成膿腫，稱為肝膿腫(liver abscess)。 臨床以細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫為常見(jiàn)。一、細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫(bacterial liver abscess)是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。 常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其

2、次為鏈球菌、類桿菌屬等?！静∫颉?全身細(xì)菌感染，尤其是腹腔內(nèi)感染及肝毗鄰部位的細(xì)菌感染是引起肝膿腫的主要原因?！静±砩怼?由于肝血供豐富，一旦膿腫形成后，大量毒素被吸收入血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。 轉(zhuǎn)為慢性后，膿腫壁肉芽組織生長(zhǎng)及纖維化形成，臨床癥狀便逐漸減少或消失。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀2.體征 肝區(qū)壓痛和肝大，肝區(qū)有叩擊痛和右下胸痛。3.并發(fā)癥 【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，出現(xiàn)核左移及中毒顆粒肝功能可輕度異常2.影像學(xué)檢查X線 可見(jiàn)肝陰影增大，膈肌抬高。B超 可顯示膿腫的部位、大小。放射性核素掃描、CT、MRI及肝

3、動(dòng)脈造影【處理原則】1.非手術(shù)治療抗生素治療全身支持治療 經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流中醫(yī)中藥治療2.手術(shù)治療 膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)二、阿米巴性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess)是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，好發(fā)于肝右葉，多數(shù)為單發(fā)的大膿腫?！静∫虿±怼?阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍處經(jīng)門靜脈血液、淋巴管或直接侵入肝臟，阻塞門靜脈分支，造成局部缺血壞死；另一方面，阿米巴原蟲產(chǎn)生溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，液化的組織和血液形成膿腫。【臨床表現(xiàn)】 起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗?！据o助檢查】血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，以嗜酸性粒細(xì)胞增高為主；血清阿米巴抗體陽(yáng)性；糞便中可

4、找到阿米巴滋養(yǎng)體；部分病人行乙狀結(jié)腸鏡檢取潰瘍面組織涂片鏡檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體?！咎幚碓瓌t】1.非手術(shù)治療抗阿米巴藥物治療和支持治療。經(jīng)皮肝穿刺膿腫吸膿或置管閉式引流術(shù)2.手術(shù)治療切開引流肝葉切除一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高2.疼痛3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.潛在并發(fā)癥： 膿毒血癥、中毒性休克、急性化膿性膽管炎、二重感染。三、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.高熱的護(hù)理降溫補(bǔ)充水分控制感染2.疼痛護(hù)理 評(píng)估病人疼痛的程度及其對(duì)疼痛的耐受情況，協(xié)助病人采取舒適體位，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑3.營(yíng)

5、養(yǎng)支持 高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓及腹部癥狀體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并協(xié)助處理。（二）術(shù)后護(hù)理1.體位2.飲食3.病情觀察4.引流管護(hù)理四、健康教育1疾病預(yù)防 阿米巴性肝膿腫的預(yù)防主要是防止阿米巴的感染,應(yīng)嚴(yán)格管理糞便，養(yǎng)成良好的生活及衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防阿米巴痢疾的傳播。2自我護(hù)理 鼓勵(lì)病人攝入高熱量、高蛋白、高維生素 、低脂易消化食物，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。3疾病監(jiān)護(hù) 一旦感染應(yīng)積極、徹底地治療。第二節(jié) 肝癌病人的護(hù)理肝擔(dān)負(fù)著重要而復(fù)雜的生理功能：1分泌膽汁2代謝功能3凝血功能4解毒功

6、能5呑噬和免疫作用一、原發(fā)性肝癌【病因】 在我國(guó)主要與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、亞硝胺類等某些化學(xué)致癌物質(zhì)以及水污染等因素密切相關(guān)，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝癌發(fā)病的主要致癌因素。病毒性肝炎患者常有急性肝炎慢性肝炎肝硬化肝癌的病史?！静±砩怼?分類（1）大體類型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。（2）組織學(xué)分類 肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞性、混合型（3）腫瘤直徑大?。何⑿「伟?、小肝癌、大肝癌巨大肝癌2轉(zhuǎn)移途徑（1）血行轉(zhuǎn)移 （2）淋巴轉(zhuǎn)移（3）直接蔓延 （4）種植轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】1肝區(qū)疼痛 2肝腫大 3消化道癥狀 4全身癥狀 5其他【輔助檢查】1血清標(biāo)記物的檢測(cè)（1）血清甲胎球蛋白測(cè)定（AFP）

7、（2）血清酶學(xué)檢查 2影像檢查（1）B超 （2）CT和MRI （3）PETCT （4）核素肝掃描 （5）選擇性動(dòng)脈造影 （6）細(xì)針肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 【治療原則】 1肝切除術(shù) 2肝移植治療 3非手術(shù)治療 4其它 二、繼發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌( secondary carcinoma of the liver)又稱轉(zhuǎn)移性肝癌，是指人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟而發(fā)生的腫瘤。 許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移至肝臟，尤以腹腔內(nèi)臟的腫瘤轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮癌等。【病理生理】 多數(shù)為多發(fā)性結(jié)節(jié)，也可以是單個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的病理結(jié)構(gòu)和類型與肝外原發(fā)腫瘤相似?！九R床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)與原發(fā)

8、性肝癌相似，但比后者癥狀輕、病情發(fā)展緩慢，AFP多為陰性。一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷1疼痛2焦慮3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）4體液不足5潛在并發(fā)癥: 出血，肝昏迷，膽汁瘺,膈下感染。三、護(hù)理措施 （一）術(shù)前護(hù)理1.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解病人焦慮2.緩解疼痛3.改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)4.改善凝血功能5.腸道準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察2.體位與休息3.吸氧4. 營(yíng)養(yǎng)支持（三）肝動(dòng)脈和（或）門靜脈置泵化療向病人說(shuō)明目的和注意事項(xiàng)；嚴(yán)格無(wú)菌操作保持導(dǎo)管通暢觀察藥物的不良反應(yīng)（四）介入治療的護(hù)理術(shù)前訓(xùn)練臥位排便，

9、作好會(huì)陰部備皮，術(shù)前4小時(shí)禁食；術(shù)后平臥，穿刺處沙袋加壓1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化；觀察化療藥的不良反應(yīng)。拔管后按壓穿刺部位15分鐘并加壓包扎，臥床24小時(shí)，防止局部出血。 （五）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.出血癌腫破裂出血上消化道出血術(shù)后出血2.肝性腦病3.肝功能衰竭4.膽瘺5.膈下膿腫6.肺部感染四、健康教育1向病人講解肝癌的可能病因，癥狀，體 征，定期體格檢查，做AFP和B超檢查。2飲食指導(dǎo)。3保持大便通暢，為預(yù)防血氨升高，可服用 適量緩瀉劑。4指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息。5術(shù)后出院健康指導(dǎo)。第三節(jié) 門靜脈

10、高壓癥病人的護(hù)理 門靜脈的正常壓力約在1.272.35kPa(1324cmH2O)之間，平均為1.76KPa（18cmH2O）左右。當(dāng)門靜脈血流受阻，血流淤滯，門靜脈系統(tǒng)壓力升高至2.944.90KPa（3050cmH2O）。繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)，食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血，腹水等一系列臨床綜合病癥，稱為門靜脈高壓癥（portalhypertension）。 【病因】 門靜脈高壓癥約90%以上由肝硬變引起。門靜脈高壓的始動(dòng)原因是門靜脈血流受阻，根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位，分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型?！静±砩怼?脾大、脾功能亢進(jìn) 2靜脈交通支的擴(kuò)張3腹水 【臨床表現(xiàn)】1脾大及脾

11、功能亢進(jìn) 2嘔血和黑便 3腹水4其他【輔助檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（2）肝功能檢查2影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）B超檢查（3）內(nèi)鏡檢查（4）靜脈壓力測(cè)定【治療原則】1食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理（1）非手術(shù)治療1）補(bǔ)充血容量2）止血藥和保肝藥的應(yīng)用3）三腔二囊管壓迫止血4）內(nèi)鏡治療5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) （2）手術(shù)治療1）斷流術(shù)2）門體分流術(shù)（3）其它手術(shù)：1）單純脾切除術(shù)2）TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)3）肝移植 一、護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素身體狀況2.術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況潛在并發(fā)癥3.心理、社會(huì)支持狀況評(píng)估二、護(hù)理診斷 1焦慮2. 體液不足3體液過(guò)多（腹水）4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5知識(shí)缺乏6潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 三、護(hù)理措施 （一）術(shù)前及非手術(shù)患者護(hù)理 1改