外科學(xué)課件-急性化膿性腹膜炎PPT精品58頁(yè)

1、急性化膿性腹膜炎acute suppuative peritonitis 解剖生理概要 壁腹膜腹膜 臟腹膜腹膜腔 腹腔 腹膜腔 網(wǎng)膜囊 在正常情況下，腹腔內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。 大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應(yīng)和大量的脂肪組織，活動(dòng)度大，能夠移動(dòng)到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復(fù)病變和損傷的作用。神經(jīng)支配： 壁腹膜體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對(duì)各種刺激敏感，定位準(zhǔn)確。 腹前壁腹膜在炎癥時(shí)，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張，是診斷腹膜炎主要的臨床依據(jù)。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)

2、，通過(guò)膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。臟腹膜自主神經(jīng)支配，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。 對(duì)牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，其性質(zhì)常為鈍痛而定位較差，多感覺(jué)局限于臍周腹中部。 重刺激時(shí)常可引起心率變慢、血壓下降和腸麻痹。腹膜的生理作用：潤(rùn)滑作用吸收和滲出作用防御作用修復(fù)作用 急性彌漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis 分類：(classification)1.按病因分類： 細(xì)菌性和非細(xì)菌性2.按臨床經(jīng)過(guò)分類： 急性、亞急性和慢性3.按發(fā)病機(jī)制分類： 原發(fā)性和繼發(fā)性4.按累及范圍分類： 彌漫性和局限性病因：1繼發(fā)性腹膜炎 (secondary pe

3、ritonitis) （1）腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂； （2）腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散； （3）腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。 繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)原因2原發(fā)性腹膜炎 (primary peritonitis) 細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑： （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接擴(kuò)散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿 菌。病理生理 腹腔內(nèi)進(jìn)入細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，腹膜充血、水腫，并失去原有的光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素。 大量巨噬細(xì)胞、

4、中性粒細(xì)胞滲出，加以壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)闇啙岫蔀槟撘骸?大腸桿菌膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，有糞便的特殊臭氣。腹膜炎的結(jié)局的決定因素：1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2、污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間。 細(xì)菌及其產(chǎn)物(內(nèi)毒素)刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多炎性介質(zhì)，其中血中腫瘤壞死因子 (TNF )、白介素-1(IL-l)、IL-6和彈性蛋白酶等可升高，其在腹腔滲出液中的濃度更高。這些細(xì)胞因子多來(lái)自巨噬細(xì)胞，另一些是直接通過(guò)腸屏障逸人腹腔，或由于腹膜損傷組織所生成。 腹膜滲出液中細(xì)胞因子的濃度更能反映腹膜炎的嚴(yán)重程度。在病情后期，腹腔內(nèi)細(xì)胞因子具有損

5、害器官的作用。 除了細(xì)菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)NO,將阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。 此外，腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿性液體中，腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低和加重貧血。 發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內(nèi)大量積液使血容量明顯減少。 腸管因麻痹而擴(kuò)張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，使血液循環(huán)和氣體交換受影響，加重休克而導(dǎo)致死亡。 年輕體壯、抗病能力強(qiáng)者，可使細(xì)菌毒力減弱，炎癥消散、局限或形成膿腫。 腹膜炎治愈后，腹腔粘連。 急性腹膜炎的病理生理臨床表現(xiàn) (clinical situation)1. 腹痛 一般都很劇烈，不

6、能忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人多不愿改變體位。2. 惡心、嘔吐 早期為腹膜受到刺激，引起反射性惡心。晚期為發(fā)生溢出性嘔吐。3. 體溫、脈搏 開(kāi)始正常，以后即逐漸升高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化征象之一。4.感染中毒癥狀 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。后期重度缺水、代謝性酸中毒及休克。 腹部體征： 望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。 觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志，始終 存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部位 最為明顯。 腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情 況不同而輕重不一。 叩：鼓音胃腸脹氣 肝濁音界縮小

7、或消失穿孔 腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)：腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已 有感染或形成盆腔膿腫。輔助檢查：1.血液分析： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片： 小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。 胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見(jiàn)有隔下游離氣體。3.B超檢查： 可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺腹腔穿刺：1.結(jié)核性腹膜炎有草綠色透明腹水。2.胃十二指腸急性穿孔抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭氣。飽食后穿孔時(shí)

8、可含食物殘?jiān)?.急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣。4.絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。5.出血性壞死性胰腺炎抽出液為血性，胰腺淀粉酶含量高。 診 斷 (diagnosis)病史體征白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類腹部X線檢查腹腔穿刺直腸指檢后穹窿穿刺檢查。 B超檢查可幫助判斷腹內(nèi)液體量及部位。 治 療 (treatment)1非手術(shù)療法 適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者。 （l）體位： （2）禁食、胃腸減壓： （3）糾正水電解質(zhì)紊亂： （4）抗生素： （5）補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)： （6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：2.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后（一般不

9、超過(guò)12小時(shí)），癥狀及體征不緩解反而加重者； （2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì) 。手術(shù)治療方法 （1）麻醉方法： （2）處理原發(fā)?。?（3）清理腹腔： （4）引流：處理原發(fā)?。?切口選擇： 病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。 探查： 保護(hù)腸管、不要過(guò)多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為了找到病灶可分離一部分粘連。 處理方法： 胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，可做胃大部切除術(shù)。 壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切

10、除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時(shí)，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。 壞死的小腸盡可能切除吻合。 壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。 清理腹腔： 開(kāi)腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)⒓S便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)。 可用甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時(shí)可用410生理鹽水灌洗，有助于降溫。 腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利引流。 關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭(zhēng)議 。充分引流：目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物：引流指征：壞死病灶未能

11、切除或有大量壞死組織無(wú)法清除；壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。 腹 腔 膿 腫 abdominal abscess 膈下膿腫 subphrenic abscess膈下間隙 左肝上間隙 肝上間隙 右肝上間隙膈下間隙 左肝下前間隙 左肝下間隙 肝下間隙 左肝下后間隙 右肝下間隙 腹膜外間隙 病 理1.感染途徑（1）流注（2）細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)2.發(fā)生率 70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置 十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)

12、后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。4.轉(zhuǎn)歸 （1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。 （2）大膿腫，長(zhǎng)期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。 個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。 腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。 如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。 膿腫好發(fā)部位臨床表現(xiàn)全身癥狀： 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。局部癥狀： 膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下

13、。 膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。 膿腫刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通過(guò)淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。 近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。 患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時(shí)可聽(tīng)到濕羅音。 右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。 約有1025的膿腔內(nèi)含有氣體。 診斷和鑒別診斷1.病史： 急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視： 患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。3.X線攝片 發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張

14、等； 膈下可見(jiàn)占位陰影。 左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位； 膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查： 可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查 定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺 定位、定性。 小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。 膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，治 療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小； 可在局麻下施行； 一般不會(huì)污染游離腹腔； 引流效果好。 適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿 腫 。 插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失； （2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小 甚至消失； （3）膿液減

15、少至每日10ml以內(nèi) 2.切開(kāi)引流術(shù)： （1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口 （2）經(jīng)后腰部切口 （1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證： 肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。 （2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證： 肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法： 在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開(kāi)肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后隙。 檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無(wú)膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開(kāi)膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）膿腫皮膚切口位置經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫 盆 腔 膿 腫 pelvic abscess臨床表現(xiàn)及診斷 病史：急性腹膜炎治療過(guò)程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高。 癥狀：直腸或膀胱刺激癥狀里急后重、便頻而量少、粘液便、尿頻、排尿困難等。 體征：腹部無(wú)陽(yáng)性體征 直腸指診：肛門括約