問題解決心理治療-精品醫(yī)學課件

1、問題解決心理治療Problem Solving Treatment-Primary care，PST-PC問題解決治療是什么？抑郁焦慮往往是來源于個體對生活中問題的不良感知、認識和應對，隨之而來的挫敗感、無法掌控感、無力應對感產(chǎn)生。問題解決治療是聚焦在幫助患者掌握合適的問題處理能力的心理干預方案。問題解決治療的宗旨不是解決來訪者面臨的所有生活問題，宗旨是通過促進來訪者總體上的問題解決技能，最終使來訪者獲得對生活的一種掌控感，進而改變他們對問題的覺知和感受，無論這些問題是否在治療中解決與否。是否有效？研究證實是一種有效的，適合在初級保健機構展開的抑郁焦慮干預方式可由培訓合格的非心理治療專業(yè)人士（

2、護士、社工等）提供問題解決治療特點？問題解決治療是注重當下的指導性的結構性短程治療（有干預手冊，有干預步驟，6-8次治療）。以工作聯(lián)盟和專業(yè)信任作為基礎。問題解決治療原則問題解決的宗旨不是解決來訪者面臨的所有生活問題，宗旨是通過問題解決促進來訪者總體上的問題解決技能，最終使來訪者獲得對生活的一種掌控感，進而改變他們對問題的覺知和感受，無論這些問題是否在治療中解決與否。關注積少成多。問題解決治療原則來訪者來最終選擇決定每一個治療的問題治療師是協(xié)助者、易化者和催化劑，不代替作出決定。問題解決治療7個階段一、階段1：確定和明晰問題二、階段2：建立實際的和可實現(xiàn)的問題解決目標三、階段3：頭腦風暴：多個

3、解決辦法四、階段4：比較每一個解決辦法利弊五、階段5：評估和選擇解決辦法六、階段6：實踐優(yōu)選的辦法（行動步驟，一步接一步的）七、階段7：行動結果評估（下次治療探討）促進來訪者對問題解決治療的信心和行動力1、幫助來訪者理解癥狀和未解決問題之間聯(lián)系 治療的成功在于來訪者理解抑郁焦慮起源于情緒而非軀體問題。存在更多軀體癥狀的來訪者較難理解癥狀與情緒的關聯(lián)。先肯定來訪者的自身體驗的客觀存在性 心/身相互影響的觀念告知來訪者 興奮的時候，身體也會興奮（心跳加快，不能靜坐） 2、建立問題和抑郁焦慮之間的聯(lián)系，解釋問題解決治療的理念 幫助來訪者理解，癥狀其實是一個人對存在問題的情緒反應，這些影響情緒的問題往

4、往并不是重大的生活事件，而是持續(xù)的未得到解決的小問題日常生活紛擾孩子的照料打牌時間減少治療師一項重要的任務就是促進他們的信心，建立信心問題雖然很難解決，通過技能訓練可以解決多數(shù)問題。 通過治療師的鼓勵、支持，來訪者對治療的體驗，以及后續(xù)的成功感受來實現(xiàn)。治療師應當在治療的全過程，特別留意促進來訪者的主動性和信心。治療師可以回顧來訪者的改善，指出他取得的成功之處，積極捕捉到認知偏差顯現(xiàn)存在的時刻，并給與矯正。1、接納問題的存在性1. 接納問題是生活的正常組成部分，是可以預計的，降低對存在的問題個人歸因。角色互換治療師和來訪者：問題的存在證明了我的無能和不足；其他人沒有遇到像我的問題，我真倒霉，不

5、公平；我是所有問題的根源；我這么好了，還遇到這等事情，真是！等等”。 角色互換治療師扮演需要幫助的來訪者，并說出上述的話；來訪者扮演治療師，提供方法并糾正這種想法，說服作為來訪者的治療師他的想法是有偏頗的，至少是不全面的 。強調(diào)突出無問題空間時間?！疤魬?zhàn)”來訪者的觀念“我是個生活的失敗者。” 治療師和來訪者一起來回顧一遍問題清單，發(fā)現(xiàn)沒有列出問題，然后直接指出。多數(shù)來訪者在生活中面臨的問題占了分類中的幾項，但不是全部。比如來訪者的工作和財務存在問題，但是人際關系和娛樂活動滿意。這時，我們可以直接指出，2 增加來訪者有效解決問題的能動感當來訪者理解到：很多問題很難找到一勞永逸的解決辦法，但是可以

6、找到很多部分有效和很有效的辦法來實施，能動感就會增加。 角色互換挑戰(zhàn)聚焦在可以施加影響的方面（高血壓癱瘓）留意來訪者認為問題不可控，或者只有一個決定性問題辦法的觀念?！拔宜械膯栴}都是不公平的老天和那些家伙造成的！”“憑著直覺做是最好的解決問題的方法?！薄翱梢杂幸粍谟酪莸慕鉀Q所有問題的方法”，等等。角色互換來挑戰(zhàn)這些觀念對有軀體疾病來訪者，如糖尿病或者高血壓，治療師需要幫助來訪者弄清問題的哪些方面確實是不在掌控中的（如，去除糖尿病，去除高血壓卒中引發(fā)的肢體癱瘓），哪些方面來訪者可以施加影響，因而聚焦可以施加影響的方面。（比如，可以做點什么保持血糖的穩(wěn)定？有沒有什么其他的辦法來實現(xiàn)肢體癱瘓來訪者

7、活動的意愿？）如果來訪者明白癱瘓是個永久的殘疾，但是殘疾帶來的結果是可以處理應對的，他們會能夠應用問題解決的方法到自己的實際生活中。3將不適，情緒不佳和軀體癥狀作為存在未解決問題的指針情感（沮喪、緊張、焦慮等），認知（過分擔心，悲觀主義）以及軀體癥狀（心慌、疲勞感等）作為問題存在和需要使用問題解決方法積極干預的指針，而不是成為進一步引發(fā)恐慌導致更多的回避和退縮的誘因。類比來幫助來訪者有意識地將癥狀和問題聯(lián)系起來 在家里當饅頭烤糊了，就知道烤箱有問題，接著就會采取行動來解決問題。但是，我們的生活并不總是有這么顯而易見的指針。因此，我們需要依靠情緒和軀體的狀態(tài)來作為問題存在和進而解決問題的指針 另

8、一個是軀體疼痛和情緒疼痛的類比。膝蓋疼痛時候，這個疼痛就是一個信號，不僅告知他不能走路了，而且告知他需要停下來，做點什么來減輕和去除膝蓋疼痛。抑郁焦慮情緒也類似于軀體疼痛情形。當個人所處環(huán)境存在問題時，他會出現(xiàn)和感到抑郁焦慮。抑郁焦慮確實在提醒和告知這個人他需要做點什么來停止這種形式的痛。4、遇到問題時使用“停下來，想一想”的方法治療師告訴來訪者當意識到負面情緒、認知和軀體信號的時候想想交通燈的紅燈亮了，降低因為情緒沖動帶來的更多負面結果?！跋搿币馕吨鴣碓L者需要在紅燈面前停下來的時間想想如何來處理，如何想辦法。在紅燈前停下來，可以讓來訪者有喘息和休息機會，想想是什么讓自己的感受變得不好起來，然

9、后他們會想起剛剛發(fā)生了什么，進而發(fā)現(xiàn)和定義問題，發(fā)現(xiàn)自己的目標。問題解決治療7階段詳解一、階段1：確定和明晰問題從最容易和引起不良情緒最小的問題開始通常，第一個列出的問題往往是伴隨情緒問題最小的，容易解決，因此可以先從它開始。成功后可以加強來訪者的信心和行動力。詢問來訪者待解決問題自我感知的解決難易程度，來建立一個排序，優(yōu)先解決容易解決的問題.10分代表最難解決，0分代表最容易解決，為每個問題打分，然后排序。當來訪者選擇了另外一個問題而跳過前次未完全解決的問題，治療師應詢問來訪者原因。需要注意的是，來訪者來最終選擇每一個治療的問題，治療師是協(xié)助者、易化者和催化劑。一旦問題選定，啟動下面3個步驟

10、1、探索和澄清問題對問題的清晰界定和認識是關鍵和起始一步。首次治療需要明確問題的定義。問題是實際情形與內(nèi)心的愿望之間的差距造成，或由于存在消除這種差距的障礙。不可解決的情形不構成本治療所指的問題。如“櫥柜很亂”并不存在需要解決這個“問題”的障礙，治療師只需協(xié)助制定行動方案（可以用階段6執(zhí)行解決方案技巧來處理）。問題探索還需要考慮問題的可行性，關注來訪者多大程度上有能力執(zhí)行行動，幫助學會區(qū)分出哪些問題是在控制范圍之內(nèi)的，個人可以施加影響的，哪些超出能力范圍，由外在力量決定?？梢詭椭鷣碓L者從慢性的挫折和抑郁焦慮中解脫出來，促進接受無法改變的部分，放棄長期不良應對方式。例如，糖尿病是一個不可以改變的

11、事實，無法讓其消失，因而不構成待解決的問題。但是，堅持限制含糖飲食有困難的話則構成問題，可以尋找一些解決辦法來幫助來訪者進行飲食控制。區(qū)別事實和假設來訪者通常在直覺感受上形成對問題的確認，就好像這些感受就是事實本身，使得聚焦和粘滯在負面信息上而忽視正面信息。比如，抑郁來訪者認為經(jīng)理不喜歡自己，遠離自己?；谶@種選擇性假設觀察經(jīng)理的行為，他的假設得到進一步的確認，然后認為這是個事實。讓來訪者列舉更多的證據(jù)來支持他的觀點。如，經(jīng)理和其他人是否也有距離？對經(jīng)理保持距離現(xiàn)象還有什么解釋？2、將大問題分解為小的和可管理的部分大問題總是由相互關聯(lián)的小部分組成，而解決這些小部分是合理和有效的策略，更加清晰和

12、聚焦，明確干預的著力點。比如一個家庭婦女抱怨家庭關系存在問題。進一步訊問后得知，這個問題由數(shù)個小部分構成。首先她對丈夫一周四天不回家惱怒，其次，母親常會對自己的家務指指點點，再次，她一直在照顧殘疾的妹妹。3、將問題以一種清晰的和客觀的形式表述出來避免使用主觀的和不可觀察的方式表述問題，使用可觀察和度量的行為指標。治療師和來訪者的任務就是努力將問題的主觀表述轉化成客觀和可觀察表述?？陀^和可觀察指的是將主觀詞匯變成行為詞匯，一種可衡量和施加行動的行為詞匯。如“低自尊”、 “感到抑郁”，就是一個主觀和不可觀察的指標。問題轉換表述：“我沒有自尊和自信”可以變換成“我的朋友很少，我自己獨處的時間太多?！?/p>

13、獨處以及獨處時間就是可衡量和干預的行為。治療師可以詢問問題是如何影響來訪者在家庭、工作、生活？這些提問將問題的空間重新聚焦在當下，并且是基于實際的影響的提問，這樣做能夠幫助來訪者發(fā)現(xiàn)問題的對行為層面的影響，增加了轉換成客觀表述的容易程度。比如：“我對糖尿病很不開心，抑郁”。治療師可以問：“不開心和抑郁怎樣影響您的生活呢？”來訪者：“我不愿意出門，見老朋友！”。因此，抑郁的問題可以轉換為不愿社交。另一個有效的方法是，讓來訪者閉上眼睛，可視化問題想象有關問題的一幅場景。一個人不可能想象出低自尊的場景圖畫，他極有可能會想象他在獨處，一個人呆呆望著窗外。較為粘滯和阻抗的來訪者，他們提出的問題就是些軀體

14、癥狀，如沒有精力，心慌，頭痛，各種軀體不適，噯氣，反酸等等。治療師可以詢問為這些軀體癥狀影響到來訪者生活的哪些方面。這樣問題不再是癥狀本身，而是癥狀帶來的各種社會功能損害。比如，心慌、胸悶，可能會使來訪者擔心心臟病發(fā)作，因而很少去公共場所，比如地鐵、商場。心慌的問題表述可以轉換為因為擔心心慌，很少去商場和坐地鐵。二、階段2：建立實際的和可實現(xiàn)的問題解決目標詢問來訪者希望看到怎樣的改變。用假設提問方法很有效?！叭绻f的問題不存在了，那會有什么不同？”。將目光投射到未來，想象到?jīng)]有問題的空間和時間，目標就會容易確定。開始的時候，目標應可以很快實現(xiàn)，比如在下次治療之前就實現(xiàn)。目標當清晰、可觀察可衡

15、量，應當可實施并在來訪者可控范圍。例如，中年超重的高血壓婦女確定超重是個問題。她確定的目標是在下個星期減肥5斤。顯然，減肥5斤的目標不在這位婦女的控制范圍，并且不能指導行為。更好的表述是“我將減少吃高脂食物”或者“增加運動”。是否減少脂肪消耗和增加運動都取決于這個來訪者，在來訪者的可控制和可影響范圍，并且可觀察可衡量。初級的目標實現(xiàn)后，可增加信心和生活掌控感，再逐漸增加目標難度。三、階段3：頭腦風暴：多個解決辦法頭腦風暴的核心應盡可能地就提出的問題想出盡可能多的解決辦法，不帶偏見和預設，不放掉任何閃現(xiàn)到頭腦中的辦法，即使有些明顯地看起來不切實際。治療師鼓勵頭腦風暴的策略：很難進行頭腦風暴，治療

16、師應鼓勵來訪者想想，如果這個問題是其他人面臨的，他們會有什么辦法，就好像自己不是這個問題的主人。或者干脆鼓勵來訪者想一下，看是否可以找到一個明顯錯誤和甚至愚蠢的辦法，這叫做悖論干預技巧。還可使用隱喻技術。治療師詢問來訪者磚塊有多少種功能？盡可能的想。他們通常會說磚可以來蓋房子這類老套的典型作用。治療師可以詢問磚是否可以在情急之下敲開自己的木門？是否可以自衛(wèi)？等等。治療師不給出答案，堅定和溫和?！皢栴}解決治療是有效的方法，研究已經(jīng)證明，頭腦風暴是這個治療的重要組成部分。有時我們需要暫時放下我們的預判，并且忍受一點沒有馬上得到效果的時間，試一試，看一看，聽一聽，然后得出您的結論?！?四、階段4：比

17、較每一個解決辦法利弊指導來訪者評估頭腦風暴后每一個辦法的利弊，從以下方面考慮頭腦風暴得到的辦法：1、對問題的解決有重要作用；2、就來訪者的時間、努力和金錢花費以及他人參與來講，每個辦法的優(yōu)勢和劣勢；3、對來訪者朋友和家人的正面和負面影響。以解決辦法的利開始評估較為容易推進治療來訪者已被辦法的弊所“催眠”。決策過程的基本原則和原理。解決問題辦法的決策過程實際上就是比較辦法在哪些方面利大，哪些方面弊端大，哪些容易實現(xiàn)，哪些不利于實現(xiàn)。最終，或許會選擇有利因素相對最多的辦法，而不是那些利最多的辦法，拒絕那些弊端最多的，。有效的解決辦法同時具有兩個特征：能夠解決問題并且對自己和他人的負面影響最小。開放

18、式的提問方法，而不是閉合式提問。如“這個辦法您認為有什么益處？”，而不是“您認為這個辦法有益處嗎？” 五、階段5：評估和選擇解決辦法理想的情形，最終選擇的辦法可以實現(xiàn)設定的目標并且對個人和他人的負面影響最小。評估時不要匆忙，這一過程可以培養(yǎng)來訪者關鍵的思維習慣，即如何比較后做決定。六、階段6：實踐優(yōu)選的辦法一旦選擇解決辦法，下一步就是計劃清晰的可執(zhí)行的步驟，即“行動計劃”，需要做什么，具體日期，時間，材料，其他人的幫助等。治療師問：“您需要做些什么？”“在哪里做這些事情？”“需要誰參與到您的事情中？”“如何實現(xiàn)？”。如果來訪者很想實踐步驟但缺乏信心，制定的步驟就要更加細化細到來訪者將需要說什么

19、，在哪里做，如何做等，就像劇本一樣，有清楚的對白和指引。然后治療師和來訪者演練。在這一階段結束的時候，來訪者應當對自己在兩次治療間隔需要完成的步驟有清晰的理解，我們稱之為“家庭作業(yè)”，這些家庭作業(yè)需要在家庭作 業(yè)單中列出。為了完成這步多花幾分鐘時間是必要的。七、階段7：行動結果評估評估下一次治療的開始時進行。治療師在開始時詢問家庭作業(yè)的成功地方，以溫暖，熱情和鼓勵的口吻贊揚任何進展，即使是微小的。來訪者習慣于看低自身努力，選擇性注意失敗之處。簡單的鼓勵，如，“做的很好！”“我知道您能做到！” 治療師可以詢問來訪者在執(zhí)行家庭作業(yè)過程中有什么新的收獲和對問題情形的新的了解。接著，治療師詢問來訪者完成家庭作業(yè)的滿意程度，對改善自己情緒的滿意程度。評估肯定涉及失敗的地方。治療師的腦中一根主旋：看到來訪者有效處理問題的潛質，這樣做會促進來訪者問題解決的信心和