麻醉班-圍手術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常的診治課件

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳銘銘圍手術(shù)期水電解質(zhì)失常的診治體液的組成體液細胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功能性細胞外液無功能細胞外液（1%-2%）細胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）第三間隙：手術(shù)創(chuàng)傷可使大量功能性細胞外液進入新形成 的急性分隔性水腫間隙離子分布細胞外液Na+CL- HCO3- 蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液K+ Mg2+HPO42- 蛋白質(zhì)血漿滲透壓：290-310mmol/L體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓下丘腦垂體后葉素抗利尿激素血容量腎素血管緊張素280-310mmol/L常用輸液劑晶體液(crystalloids)維持性輸液：補充生理性失水：低鹽溶液、葡萄糖補充性輸

2、液：補充病理性丟失：乳酸鈉林格治療性輸液：糾正各種平衡失?；騼?nèi)環(huán)境紊亂；膠體液(colloids)：嚴重低血容量的補充；因血管擴張需增加血容量的治療；低蛋白性低滲血癥的治療；常用于液體治療的液體乳酸林格液勃脈力賀斯菲克血濃麻醉對水電解質(zhì)的影響影響有效循環(huán)血容量；通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)；氣道壓力增高及血氣變化可影響體液容量；改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式手術(shù)創(chuàng)傷對水電解質(zhì)平衡的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加疼痛、血壓下降刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)圍手術(shù)期液體治療圍手術(shù)期液體量失衡的診治圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡的診治體液補充量的分析判斷術(shù)前禁食或液體丟失 40+20+（體重-20）ml/h生理需要量：

3、2000-2500麻醉所致血管擴張造成的相對容量不足:5-7ml/kg術(shù)中或術(shù)后失血圍手術(shù)期體液再分布：2/4/8ml/kg水平衡攝入飲水1000-1300ml食物700-900ml代謝300ml排出尿1000-1500ml糞便150ml皮膚500ml呼吸350ml圍手術(shù)期液體治療例：70kg女性，術(shù)前HCT：37%，禁食8h，中等創(chuàng)傷手術(shù)4h，失血500ml，無凝血功能紊亂術(shù)前丟失和生理需要：4-2-1法則 （40+20+70-20）*（8+4）=1320 晶體液血管擴張：70kg*（5-7）ml/kg=350-490ml 膠體液體液再分布：70kg*4ml/kg=280ml 晶體液失血量：

4、70kg*65ml/kg=4550ml 4550ml*（37%-30%）=319ml 31937%=862ml特殊輸液策略圍手術(shù)期目標導(dǎo)向液體療（goal-directed fluid therapy，GEFT）： CVP：8-12mmHg MAP：65-90mmHg ScvO270% Hct30%小容量復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇 圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡診治水和鈉的代謝紊亂鉀的異常鈣、鎂的異常水和鈉的代謝紊亂低鈉血癥：細胞外液減少（低滲性缺水） 細胞外液正常 細胞外液增加 （稀釋性低鈉血癥） 高鈉血癥：細胞外液減少（高滲性脫水） 細胞外液正常 細胞外液增加 高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水特點：失鈉多于失水

5、機制：病因：1.消化液持續(xù)丟失 2.大創(chuàng)面慢性滲液 3.應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、依他尼酸） 4.等滲性缺水補水多于補鈉滲透壓下降A(chǔ)DH分泌減少腎小管重吸收水減少尿量增加血容量下降腎素-醛固酮系統(tǒng)激活腎臟排鈉減少ADH分泌增加重吸收水增加低滲性缺水 低滲性缺水 臨床表現(xiàn)：無口渴！ 輕度：130mmol/L-135mmol/L：頭暈乏力 中度：120mmol/L-130mmol/L：視力模糊、站立性暈倒 重度：120mmol/L：腱反射消失、昏迷診斷：尿常規(guī)：尿比重1.010 血離子：血鈉下降 血常規(guī)：RBC、Hb、HCT 腎功能：Cr、BUN低滲性缺水 治療：先快后慢，分次完成 種類：含鹽溶液或

6、高滲鹽水（速度小于100-150ml/h） 補鈉公式： 補鈉量mmol=140-血鈉測得值mmol/L體重kg0.6（女性為0.5） 1gNaCL17mmolNa+ 第一天：補充1/2+4.5g 休克患者應(yīng)先補足血容量，改善微循環(huán)及組織灌注！腦耗鹽綜合征CSWS因下丘腦疾病或受累致經(jīng)腎失鈉，以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征。低鈉血癥20mmol/L或80mmol/24h血漿滲透壓1尿量1800ml/d低血容量全身脫水表現(xiàn)特點：攝入水排出水病因：1.ADH分泌增加 2.腎功能不全 3.水分攝入過多臨床表現(xiàn)：診斷：血常規(guī)治療：禁水 利尿：呋塞米 20%甘露醇或25%山梨醇200ml（

7、20min）腦細胞水腫顱內(nèi)壓增高腦疝稀釋性低血鈉高滲性缺水特點：失水多于失鈉機制：病因：1.水分攝入不足 2.水分丟失過多滲透壓增高口渴中樞飲水滲透壓增高ADH分泌增加腎小管重吸收水增加血容量下降醛固酮分泌增加增加水鈉重吸收臨床表現(xiàn)：輕度2%-4%：口渴 中度4%-6%：少尿，煩躁 重度6%：譫妄、昏迷診斷：1.尿常規(guī)：尿比重 2.血常規(guī)：RBC、Hb、HCT 3.血離子：血鈉150mmol/L治療：1%體重=400-500ml（分2天） 需水量（L）=體重（kg）*0.6*（1-140/Na+） 種類：5%葡萄糖或0.45%氯化鈉溶液高滲性缺水體內(nèi)鉀的異常血鉀濃度：3.5-5.5mmol/L

8、細胞內(nèi)鉀：98%細胞外鉀：2%低鉀血癥定義：血鉀5.5mmol/L病因：1.攝入過多：庫存血 2.腎臟排鉀減少：保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足 3.細胞內(nèi)鉀外移臨床表現(xiàn)：無特異性，心動過緩或心律不齊診斷：血離子 心電圖：T波高尖、P波下降、QRS增寬治療 促進K+內(nèi)移：1.糖加胰島素：5g糖+1U胰島素 2.Ca拮抗：10%CaGS 20ml iv. 3.NaHCO3：5%NaHCO3 60-100ml 4.腎功能不全：10%CaGS 100ml 11.2%乳酸鈉溶液50ml 25%GS 400ml 20U胰島素 陽離子交換樹脂：15g，po. 日4次 透析高鉀血癥體內(nèi)鈣的異常99%貯存于骨骼細胞

9、外液鈣占0.1%血鈣濃度：2.25-2.75mmol/L45%為離子化鈣低鈣血癥定義：血鈣2.25mmol/L（2.75mmol/L病因：甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)：病理性骨折治療：手術(shù)（甲狀旁腺功能亢進） 低鈣飲食 硫酸鈉iv促進排泄體內(nèi)鎂的異常血鎂濃度：0.70-1.10mmol/L細胞外液僅占1%鎂缺乏病因：1.饑餓、吸收障礙、靜脈補充不足 2.消化液丟失臨床表現(xiàn)：與低鈣血癥相似，血鎂濃度不一定低診斷：鎂負荷試驗：Mg2+ 0.25mmol/kg iv 正常90%隨尿液排出 鎂缺乏則40%-80%保留體內(nèi)治療：輕度：Mg2+ 0.25mmol/（kg.d） 25%硫酸鎂0.25ml/（kg.d） 重度： Mg2+ 1mmol/（kg.d） 癥狀解除后補充硫酸鎂5-10ml/d，持續(xù)1-3周鎂過多病因：1.腎功能不全 2.補充硫酸鎂過量 3.嚴重外傷、酸中毒、細胞外液不足臨床表現(xiàn)：心臟傳導(dǎo)阻滯 心電圖：PR延長、QRS增寬、T波高尖治療：10%CaGS 10-20ml iv. 透析液體治療的監(jiān)測無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)