日間手術(shù)管理助推醫(yī)院運(yùn)營績效的探索與實(shí)踐

1、應(yīng)用科學(xué)的管理方法提高醫(yī)院日間手術(shù)管理能力的探索與實(shí)踐（2018 年）摘要 目的將精益管理引入日間手術(shù)流程優(yōu)化，改進(jìn)醫(yī)療服 務(wù)。方法：遵循精益六西格瑪?shù)腄MAIC方法對醫(yī)院日間手術(shù)進(jìn)行 優(yōu)化管理。結(jié)論：實(shí)踐證明，精益管理理念與方法的應(yīng)用，為日 間手術(shù)工作良性運(yùn)營提供了保障，確保了日間手術(shù)流程中的安全 與質(zhì)量，降低了各項(xiàng)成本，提高了日間手術(shù)占比及患者滿意度， 實(shí)現(xiàn)了患者和醫(yī)院雙贏。關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；日間手術(shù)；質(zhì)量管理一、精益管理優(yōu)化日間手術(shù)流程的具體做法遵循精益六西格瑪?shù)腄MAIC方法，即定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analyze）、改進(jìn)（Im-prove）、控制（Con

2、trol）, 對醫(yī)院日間手術(shù)流程進(jìn)行優(yōu)化管理I（一）定義（Define）:日間手術(shù)定義為“病人入院、手術(shù)和 出院在24小時（特殊情況48小時）內(nèi)完成的手術(shù)，除門診手術(shù) 夕卜。日間手術(shù)模式具有高效整合醫(yī)療資源、提高資源使用效率， 緩解醫(yī)療資源供需矛盾等諸多優(yōu)點(diǎn)，在歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)較 為普遍的發(fā)展與實(shí)施，且日間手術(shù)占比高達(dá)75%-80%3。恩澤醫(yī) 院2017年1-6月日間手術(shù)月均開展215例，日間手術(shù)占比 18.96%，且其中56.2%屬于門診手術(shù)，如剔除門診手術(shù)，實(shí)際 占比為7.7%。與標(biāo)桿醫(yī)院的30%-40%日間手術(shù)占比差距大。目 標(biāo)：充分發(fā)揮精益管理的優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)院日間手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和效 益管

3、理，消除浪費(fèi)，截止2017年12月提高日間手術(shù)占比至30% 以上。（二）測量（Measure）：2.1現(xiàn)狀日間手術(shù)分布：統(tǒng)計(jì)恩澤醫(yī)院2017年1-6月?lián)衿谑中g(shù) 開展例次月平均1132例，日間手術(shù)月平均開展221例，1-6月總 共1295例，占比18.96% ；涉及64個術(shù)種，占比最高的是包皮環(huán) 切術(shù)占31.3%，術(shù)種結(jié)構(gòu)不合理。2.2可實(shí)施日間手術(shù)比例：按照浙江省下發(fā)的158個適宜日間 病種，統(tǒng)計(jì)恩澤醫(yī)院2017年1-6月適宜日間手術(shù)7370例，適宜 日間手術(shù)占比53.95%。2.3確定實(shí)施日間手術(shù)重點(diǎn)科室：根據(jù)適宜日間手術(shù)科室分布 及開展情況進(jìn)行分析，確定重點(diǎn)科室為泌尿科、甲乳科、手足 外科

4、、婦科，確定重點(diǎn)病種為乳房良性腫物切除、半月板修補(bǔ) 術(shù)、膽囊切除術(shù)、經(jīng)支撐喉鏡聲帶腫物切除術(shù)、宮腔鏡檢查、 經(jīng)輸尿管管鏡支架置入或更換術(shù)。3.4傾聽一線聲音，查找問題方向：走訪現(xiàn)場繪制現(xiàn)狀流程見 圖1，記錄缺陷及服務(wù)缺陷爆發(fā)點(diǎn)，訪談外科醫(yī)生及病人聽取 聲音，初步找出項(xiàng)目實(shí)施流程中與提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、合理檢查治療、控制成本相悖的環(huán)節(jié)，制定理想流程圖見圖2。圖1（現(xiàn)狀流程圖）圖2 （未來流程圖）（三）分析（Analyze）:根據(jù)測量結(jié)果分析2017年1-6月份數(shù) 據(jù)、訪談結(jié)果、現(xiàn)場流程跟蹤，把日間手術(shù)現(xiàn)實(shí)流程圖與理想 流程圖進(jìn)行對比，采用5W法查找缺陷的根因，確定主要原因：人：醫(yī)生對納入

5、日間手術(shù)管理的病種和要求不清楚。病人 對日間手術(shù)服務(wù)內(nèi)涵與病房的同質(zhì)化擔(dān)憂。機(jī)：信息化功能落后與流程的需求，人工操作環(huán)節(jié)多，工 作效率不高。法：風(fēng)險(xiǎn)評估未實(shí)施（麻醉、資質(zhì)準(zhǔn)入、院前評估等），缺 乏日間手術(shù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與制度。料：隨訪制度不完善，醫(yī)生擔(dān)心出院后患者安全。測：患者體驗(yàn)缺乏動態(tài)測量，日間手術(shù)開展的實(shí)況無法及 時性了解。（四）改進(jìn)（Im-prove）:實(shí)施精益管理消除浪費(fèi)5。針對主 要原因，項(xiàng)目實(shí)施小組群策群力，采用廿特圖方式推進(jìn)各項(xiàng)改 進(jìn)工作：基于醫(yī)院目前情況確定首批可日間手術(shù)病種：設(shè)立了管理 項(xiàng)目改善小組，其小組由分管院長牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù) 理部、手術(shù)部、麻醉科、信息中心、住

6、院管理中心、日間手術(shù) 病區(qū)的骨干。召開六次協(xié)調(diào)會，跟科主任現(xiàn)場溝通后確定，其 中適合恩澤醫(yī)院目前開展的日間手術(shù)病種81個，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上通 知，對于不能納入的病種科室提出原因說明。2）每日微信群 公布按手術(shù)名稱可納入但未納入日間的手術(shù)，外科提出評議。1借力信息系統(tǒng)實(shí)施防呆設(shè)置：1）醫(yī)生在開住院證時， 錄入入院診斷，信息系統(tǒng)自動匹配到日間手術(shù)模式，通過輸入 完整的手術(shù)方式及手術(shù)名稱入院管理中心再次篩查。2）實(shí)施 麻醉初篩評估單、麻醉科會診單、檢查化驗(yàn)單等信息化，達(dá)到 住院管理中心、麻醉科、門診醫(yī)生站、住院醫(yī)生站、日間病區(qū) 信息互通，手術(shù)室手麻系統(tǒng)與日間病區(qū)信息互通，減少了人工 操作，提高了工作效率。

7、2日間手術(shù)流程再造及管理模式優(yōu)化：結(jié)合恩澤醫(yī)院診療 的現(xiàn)實(shí)情況，充分考慮日間手術(shù)患者的需求，合理設(shè)置、優(yōu)化 日間手術(shù)患者的診療流程。確保門診醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、病房全 科醫(yī)師，麻醉醫(yī)師，病房護(hù)士、隨訪護(hù)士、住院管理中心護(hù)士 的密切無縫隙化配合，同時保證門診、檢查、評估、麻醉訪視、 手術(shù)、圍手術(shù)期的照護(hù)、隨訪等各診療環(huán)節(jié)的連續(xù)性和信息傳 遞的真實(shí)性。采取了包括術(shù)前檢查、麻醉會診前移至門診完成， 日間手術(shù)病人實(shí)行集中制宣教和分時段入院體系，入出院辦理 分開，根據(jù)麻醉方式、疾病病種分區(qū)域收治，信息系統(tǒng)的完善 等措施。1日間流程管理制度化標(biāo)準(zhǔn)化：1）三個準(zhǔn)入制度，由醫(yī)務(wù) 部確定手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者的準(zhǔn)

8、入制度；2）四次評估 制度，嚴(yán)格入院評估、麻醉評估、術(shù)后出復(fù)蘇室評估、離院評 估制度；3）規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)操作流程，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù) 后護(hù)理、康復(fù)、離院的規(guī)范化操作，入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù) 后宣教、出院前宣教的標(biāo)準(zhǔn)化；4）應(yīng)急預(yù)案，制定住院期間 應(yīng)急預(yù)案、出院后應(yīng)急預(yù)案；5）7）規(guī)范責(zé)任制度，明確責(zé)任， 并把責(zé)任落實(shí)到每一環(huán)節(jié)、崗位。醫(yī)師職責(zé)規(guī)范，首診醫(yī)生負(fù) 責(zé)制。2推廣臨床路徑在日間手術(shù)管理中的應(yīng)用。包括護(hù)理路 徑化、醫(yī)囑路徑化、手術(shù)方式及麻醉方式路徑化。3日間手術(shù)質(zhì)控常態(tài)化，保障患者安全：醫(yī)療質(zhì)量和安 全性是日間手術(shù)成功開展的基石5。任何時候，患者安全始終 是醫(yī)院管理的核心。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的

9、核心制度，包括手術(shù)核查 制度，手術(shù)標(biāo)識制度、手術(shù)室與病區(qū)護(hù)士交接制度、圍手術(shù)期 管理制度等。護(hù)士長每天對基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、用藥安全、 急救管理、病歷書寫等進(jìn)行質(zhì)控，醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部每個月對當(dāng) 月病人核心制度執(zhí)行情況。我院實(shí)際制定日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控體 系見圖3。按月對監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總，通過戰(zhàn)略墻應(yīng)用，設(shè)定驅(qū)動 及觀察指標(biāo)，不斷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高日間手術(shù)質(zhì)量，最低 限度減少患者受到的影響，保障就診過程的安全。時間段監(jiān)控指標(biāo)項(xiàng)目術(shù)前爽約率術(shù)日手術(shù)當(dāng)日停臺率出院日術(shù)后延遲出院率轉(zhuǎn)專科率出院后非計(jì)劃再次手術(shù)率隨訪陽性率隨訪率就醫(yī)體驗(yàn)滿意度圖3日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)施個性化結(jié)合的隨訪制度，根據(jù)手術(shù)術(shù)種制定3-

10、4次隨 訪，構(gòu)建隨訪路徑，并根據(jù)上次隨訪的結(jié)果進(jìn)行有針對性的隨 訪，隨訪陽性者把結(jié)果提交到醫(yī)生站，手術(shù)醫(yī)生可接收到相關(guān) 信息，進(jìn)行后續(xù)跟進(jìn)，保障患者出院后的安全。隨訪系統(tǒng)里設(shè) 置了針對日間手術(shù)住院過程的滿意度調(diào)查，并建立了日間滿意 度調(diào)查的二維碼，收集建議及意見，進(jìn)行有針對性整改，持續(xù) 改進(jìn)，不斷的提高服務(wù)。隨訪系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)均能導(dǎo)出，每個月 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對日間手術(shù)陽性體征進(jìn)行篩查并統(tǒng)計(jì)分析，查 找原因，進(jìn)一步提高日間手術(shù)質(zhì)量。構(gòu)建日間手術(shù)可持續(xù)開展的長效機(jī)制：1）加強(qiáng)日間病房 與各科室溝通與協(xié)調(diào)，適時適度擴(kuò)大日間手術(shù)服務(wù)范圍和數(shù) 量，緩解?？撇》康膲毫εc病人等待時間。2）探索新的績效 模式，

11、制定日間手術(shù)績效分配比例，提高醫(yī)師積極性，未按要 求實(shí)施者按50%發(fā)放或結(jié)合SMI指數(shù)取消發(fā)放。3）日間手術(shù)的住 院天數(shù)、工作量同時列入手術(shù)者所在科室績效，進(jìn)行雙重績效 管理，以推動日間手術(shù)的全面展開和持續(xù)發(fā)展。制作個性化的滿意度隨訪，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)PDCA 法進(jìn)行整改，不斷提高服務(wù)能力，提高患者的就醫(yī)滿意度。（五）控制（Control）:鞏固項(xiàng)目成果并使用PDCA方法進(jìn)行 全過程持續(xù)檢控。當(dāng)持續(xù)改進(jìn)實(shí)施效果符合管理預(yù)期效果時， 將管理過程規(guī)范化，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的考核指示體系，達(dá)到提高 醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用和運(yùn)營成本的目標(biāo)5。二、初步成效我院應(yīng)用精益管理優(yōu)化日間手術(shù)流程已經(jīng)7個月，已在

12、普外 科、骨科、胸外科、泌尿外科、小兒外科、手足外科、耳鼻喉科、 婦科等11個臨床科室。以基于我院首批81個日間適宜病種，以 日間手術(shù)占比二實(shí)際日間手術(shù)例數(shù)/擇期進(jìn)行了分析。提高了醫(yī)療資源利用率 項(xiàng)目實(shí)施前，日間手術(shù)占比只有6.98%，項(xiàng)目實(shí)施后，醫(yī)院床位 資源得到了有效的利用，日間手術(shù)占比提高，減低了全院住院天 數(shù)，加快了床位周轉(zhuǎn)率。hM-ki-J.Xb5Lh.*郵5M13Mt4H-部UjI心UjIilA447J?J*做USSJHJILD3-JI日腳域！咨陌klU9LU1用MJ14J 0*術(shù)JQ技U置11M51LUU5tJ+ 日料*fl琳M*5WII*嘛1H凈i町mUKM*有效降低了病人費(fèi)用

13、日間手術(shù)縮短了患者的平均術(shù)前等待時間，節(jié)省了醫(yī)療 費(fèi)用，病人人支付總費(fèi)用較同類手術(shù)平均下降了 500-1600元。 此外住院時間的縮短，同時患者及家屬其他隱形成本支出減 少，如護(hù)理費(fèi)、住宿費(fèi)、陪人飲食費(fèi)及可能發(fā)生感染的費(fèi)用。2?？谀闘L月日間與非日間手術(shù)費(fèi)用比LOOOQ5C0Q乳腺良性內(nèi)固定朗腹限溝疝莒腔慎下非日間S561.3BSH37.939B47.7S&143-.L7日間5027.614&67.DSW1Z.Q&51&5.93改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)滿意度日間手術(shù)減少了住院總費(fèi)用，減少了病人等待時間，日 間病歷書寫的簡化，把護(hù)士更好的還給了病人，健康宣教全 程化服務(wù)院、住院、手術(shù)、出院。三、討論

14、我院在日間手術(shù)優(yōu)化前，日間手術(shù)占比只有7.7%，其中一半 手術(shù)屬門診手術(shù)，患者及家屬意見大，滿意度差。全院床位緊張， 在7-8月日待入院人數(shù)300-400人，導(dǎo)致真正需要治療的病人入 住困難，病人流失。自2017年7月份實(shí)施精益管理以來，為醫(yī) 院，日間手術(shù)占比提高，最高一日手術(shù)占比達(dá)到56.8%，患者待 入院時間減少了 1.26天。為患者，降低了住院費(fèi)用，同時患者 及家屬其他隱形成本支出減少，如休假、往返醫(yī)院的交通費(fèi)等。 就醫(yī)生而言，病人的出院快，術(shù)后康復(fù)快，患者滿意度高，榮譽(yù) 感更強(qiáng)。四、結(jié)果精益思維就是用更少的東西（更少的人力、更少的設(shè)備、更 段的時間、更小的空間）來做更多的事情以滿足客戶

15、的要求。 對醫(yī)院管理者而言，最大的挑戰(zhàn)是從患者的需求出發(fā)，在降低成 本的同時能得到同質(zhì)化服務(wù)，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)滿意度。通過 推行精益管理，設(shè)計(jì)“以人為本”的人文關(guān)懷，降低了運(yùn)行成本， 提升了醫(yī)療質(zhì)量和管理效率，提高了患者滿意度，促進(jìn)了跨科室 的通力合作，凝練了團(tuán)隊(duì)精神，最終提高了醫(yī)院的社會聲譽(yù)，增 強(qiáng)了醫(yī)院核心競爭力7。實(shí)施精益管理優(yōu)化日間手術(shù)流程，充分提高了日間手術(shù)醫(yī)療 資源的利用效率。通過日間手術(shù)信息化、路徑化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn) 化、流程優(yōu)化、隨訪系統(tǒng)精細(xì)化、質(zhì)量控制常態(tài)化等措施，提高 日間手術(shù)占比，加快日間手術(shù)周轉(zhuǎn)、為患者降低了總住院費(fèi)用， 保障了患者的安全。項(xiàng)目后期，我們將對現(xiàn)行流程實(shí)施

16、動態(tài)監(jiān)控， 循序漸進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)。對現(xiàn)有的日間手術(shù)服務(wù)流程再造和優(yōu)化， 包括：1）基于信息系統(tǒng)的管理服務(wù)，構(gòu)建日間手術(shù)大數(shù)據(jù)可， 日間質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)在數(shù)據(jù)運(yùn)營系統(tǒng)能自動化生成，根據(jù)指標(biāo)不斷 優(yōu)化日間手術(shù)的運(yùn)營和醫(yī)療質(zhì)量。2）積極探索“互聯(lián)砰醫(yī)療服 務(wù)”有效模式，充分利用App應(yīng)用、微信等新技術(shù)，為患者提供 很好的信息服務(wù)和院外支持。精益管理我們一直在路上，我們將 繼續(xù)開展精益管理，為廣大患者提供盡善盡美的醫(yī)療服務(wù)。參考文獻(xiàn)尹孔陽.精益醫(yī)療:從運(yùn)作導(dǎo)向到文化構(gòu)建J.中國公共 衛(wèi)生管理，2013.23（28）:105-108.Kim CS,Spahlinger DA,Jeanne 虬et al.豐田汽車公司實(shí) 施精益管理對醫(yī)療行業(yè)的啟示J.中華醫(yī)院-管理雜志，2009,25（2）： 77-80.DOI:白雪，馬洪升，羅利.中外日間手術(shù)發(fā)展對比研究及展 望J.中國醫(yī)院