定稿內(nèi)容增強(qiáng)版

1、福建醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)協(xié)和醫(yī)院乳腺癌合并PICC置管后引起(ynq)肺栓塞護(hù)理查房 乳腺外科 14區(qū)共一百一十二頁(yè) 全球紅十字會(huì)已將每年10月定為世界(shji)乳腺癌防治月，每年10月18日為防乳癌宣傳日 粉 紅 絲 帶 運(yùn) 動(dòng)共一百一十二頁(yè)乳腺癌相關(guān)(xinggun)知識(shí)肺栓塞相關(guān)(xinggun)知識(shí) PICC相關(guān)知識(shí) 共一百一十二頁(yè)乳腺癌相關(guān)(xinggun)知識(shí)共一百一十二頁(yè)目 錄2輔助(fzh)檢查3臨床表現(xiàn)4治療(zhlio)5病史71病因護(hù)理234561概述共一百一十二頁(yè)概 述乳腺癌(Breast cancer)是女性(nxng)主要惡性腫瘤之一。好發(fā)于45-50歲，絕經(jīng)前

2、后婦女。臨床以乳腺無(wú)痛性腫塊為主要表現(xiàn)。乳腺癌主要發(fā)生于女性，男性少見(jiàn)，僅約1%。近年來(lái)我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占全身各種惡性腫瘤的7%-10%，已成為我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。共一百一十二頁(yè)（一）乳腺(rxin)解剖共一百一十二頁(yè)（二）病理(bngl)分類浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、小管癌、黏液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大汗腺樣癌等，預(yù)后較非特殊癌好。非浸潤(rùn)性癌：即原位癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，屬早期，預(yù)后較好。早期浸潤(rùn)性癌：包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及早期浸潤(rùn)性小葉癌，仍屬早期，預(yù)后較好。共一百一十二頁(yè)（二）病理(bngl)分類浸潤(rùn)性非特殊癌：包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、

3、髓樣癌、腺癌、單純癌等。此型癌細(xì)胞分化程度低，預(yù)后差，占乳腺癌的70%-80%。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最多見(jiàn)。其他罕見(jiàn)癌：包括分泌型癌、富脂質(zhì)型癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。共一百一十二頁(yè)乳腺癌BECDA月經(jīng)初潮早（12歲）、絕經(jīng)晚（55歲）晚婚、不育、產(chǎn)次第一胎在30歲以后遺傳因素：有家族（一級(jí)親屬）乳腺癌史者23倍于普通人群其他因素：電離輻射，部分良性增生性乳腺疾病等飲食因素：高熱量、高脂肪飲食，長(zhǎng)期服用雌激素病 因共一百一十二頁(yè)腫塊(zhn kui)乳癌最早的表現(xiàn)是乳房出現(xiàn)單發(fā)的、無(wú)痛性并呈進(jìn)行性生長(zhǎng)的腫塊，質(zhì)硬、表面(biomin)不光滑、外形不規(guī)則，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易

4、被推動(dòng)。隨腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。 臨床表現(xiàn)（一）共一百一十二頁(yè)乳頭(rtu)和乳暈改變 正常(zhngchng)偏移內(nèi)陷皮膚糜爛臨床表現(xiàn)（二）共一百一十二頁(yè)臨床表現(xiàn)（三） 乳頭溢液： 多呈血性溢液，偶有水樣溢液，伴或不伴可觸及的乳腺腫物，尤其(yuq)是中老年患者出現(xiàn)血性溢液，需警惕為乳腺癌可能。共一百一十二頁(yè)酒窩(jiw)征腫瘤侵及Cooper韌帶，導(dǎo)致(dozh)韌帶短縮，牽拉皮膚，腫瘤表面皮膚凹陷，呈酒窩樣。臨床表現(xiàn)（四）共一百一十二頁(yè)桔皮征腫瘤表面皮膚因皮內(nèi)和皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，真皮水腫時(shí)毛囊處出現(xiàn)(chxin)很多點(diǎn)狀凹陷，形成所謂“桔皮樣”改變。臨床表

5、現(xiàn)（五）共一百一十二頁(yè)局部(jb)晚期表現(xiàn) 1.癌塊固定晚期癌塊可侵入胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁而不易推動(dòng)。 2.皮膚潰瘍癌腫向外生長(zhǎng)引起皮膚破潰，外形似彈坑或外翻呈菜花狀，潰瘍易出血(ch xi)，分泌物常惡臭。臨床表現(xiàn)（六）共一百一十二頁(yè)臨床表現(xiàn)（七） 3.衛(wèi)星結(jié)節(jié)表面皮膚(p f)受侵犯，可出現(xiàn)皮膚(p f)硬結(jié)或條索，突出表皮，色紅，圍繞原發(fā)灶。局部晚期(wnq)表現(xiàn)共一百一十二頁(yè)乳房周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 最初多見(jiàn)于患側(cè)腋窩。腫大淋巴結(jié)為散在、無(wú)痛、質(zhì)硬，數(shù)目較少，可被推動(dòng)；以后數(shù)目增多并粘連成團(tuán)，甚至與皮膚(p f)或腋窩深部組織粘連而固定。臨床表現(xiàn) （八）共一百一十二頁(yè)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，可

6、出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)黃疸、肝腫大等乳癌的遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)（九）骨轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)患處劇痛、行走障礙甚至骨折；共一百一十二頁(yè)臨床表現(xiàn)（十） 特殊類型乳腺癌 炎性乳腺癌 少見(jiàn)，發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部(jb)皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，開(kāi)始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。共一百一十二頁(yè)臨床表現(xiàn)（十一(ShY)） 特殊類型乳腺癌 乳頭濕疹(sh zhn)樣乳腺癌（Paget病） 少見(jiàn)，惡性度低發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈皮膚粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆黃褐色鱗屑樣痂皮。共一百一十二頁(yè)輔助(fzh)檢查共一百一十二

7、頁(yè)輔助(fzh)檢查（一）鉬靶可作為乳腺癌的普查方法，是早期(zoq)發(fā)現(xiàn)乳腺癌的有效方法。共一百一十二頁(yè)輔助(fzh)檢查（一）圖1圖1：鈣化：成堆的，細(xì)砂粒樣小鈣化圖2：腫塊(zhn kui)：不規(guī)則，分葉毛刺圖2共一百一十二頁(yè)乳腺癌B超示：乳腺(rxin)內(nèi)低回聲團(tuán)塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。超聲輔助(fzh)檢查（二）共一百一十二頁(yè)細(xì)針穿刺(chunc)：細(xì)胞學(xué)檢查粗針穿刺(chunc)：組織學(xué)檢查采取活體組織作病理學(xué)檢查輔助檢查（三）共一百一十二頁(yè)麥默通組織(zzh)活檢麥默通采取(ciq)活體組織作病理學(xué)檢查輔助檢查（三）共一百一十二頁(yè)磁共振輔助(fzh)檢查（四）較乳

8、腺X攝片更能明確乳腺內(nèi)的結(jié)構(gòu)，腋下及縱隔內(nèi)有無(wú)(yu w)腫大淋巴結(jié)，敏感性高，但價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)尚未普及。共一百一十二頁(yè)治療(zhlio)方式共一百一十二頁(yè)1手術(shù)(shush)2化療(hu lio)3放療4內(nèi)分泌治療5靶向治療治 療早發(fā)現(xiàn)，早治療，依據(jù)不同情況行個(gè)體化的綜合治療共一百一十二頁(yè)（一）手術(shù)(shush)治療乳腺癌改良根治術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橄偾谐?，同時(shí)作腋窩淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸大肌及胸小肌。保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：手術(shù)包括完整切除腫塊及腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須行放療。全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳房，適宜于原位癌微小癌及年邁體弱不宜作改良根治術(shù)者。共一百一十二頁(yè)（一）手術(shù)(shush)治療前哨

9、淋巴結(jié)活檢：理論上認(rèn)為若前哨淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，其它淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性極小，可免除腋窩淋巴結(jié)清掃。（前哨淋巴結(jié)：指首先接納來(lái)自原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)。） 乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌，同時(shí)作腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)清除。 共一百一十二頁(yè)（二）化 療 新輔助化療：指為降低(jingd)腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。也稱之為術(shù)前輔助化療。 適應(yīng)癥：1）臨床分期為A（不含T3N1M0 ） B、C； 2）臨床分期為A、B、A（僅T3 N1M0）期，除了腫瘤大小以外,符 合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。 共一百一十二頁(yè) 輔助化療：手術(shù)后患者接受化療，

10、可顯著提高乳腺癌患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率和死亡率。 符合(fh)以下條件之一者：年齡2cm淋巴結(jié)陽(yáng)性分級(jí)II-III級(jí)脈管(mi un)瘤栓HER-2過(guò)表達(dá)ER、PR陰性（二）化 療共一百一十二頁(yè)化學(xué)(huxu)藥物治療環(huán)磷酰胺紫杉醇，多西紫杉醇阿霉素，表阿霉素卡鉑,順鉑健擇氟尿嘧啶、（二）化 療共一百一十二頁(yè)（二）化 療化療(hu lio)副作用消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉骨髓抑制：白細(xì)胞減少，使感染危險(xiǎn)性增加；血小板減少，使出血危險(xiǎn)性增高；紅細(xì)胞減少，血紅蛋白降低心臟毒性：心律失常，心功能不全等泌尿系統(tǒng)毒性：出血性膀胱炎，腎功能損傷，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腎功能衰竭肝功能損害：嚴(yán)

11、重者可能出現(xiàn)肝功能衰竭共一百一十二頁(yè)化療副作用化療藥物過(guò)敏反應(yīng)：嚴(yán)重者可能出現(xiàn)過(guò)敏性休克呼吸系統(tǒng)毒性：可至肺功能(gngnng)不全生殖系統(tǒng)毒性：不育，畸胎等神經(jīng)毒性：感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)障礙其它：脫發(fā)，靜脈炎，皮膚色素沉著，藥物滲透導(dǎo)致局部組織壞死等（二）化 療共一百一十二頁(yè)（三）放射治療 對(duì)術(shù)后全身治療包括(boku)化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 原發(fā)腫瘤最大直徑5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)。T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例20%，Her-2過(guò)表達(dá)等

12、），可以考慮術(shù)后放射治療。原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療共一百一十二頁(yè)（四）內(nèi)分泌治療(zhlio) 利用雌激素拮抗劑來(lái)阻斷與其(yq)受體的結(jié)合，代表藥是三苯氧胺（他莫昔芬 ）。它主要通過(guò)和體內(nèi)的雌激素競(jìng)爭(zhēng)乳腺癌細(xì)胞的雌激素受體而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的效果。 主要用于絕經(jīng)前患者 。適應(yīng)證：雌激素受體（ER）和 / 或孕激素受體（PR）陽(yáng)性者共一百一十二頁(yè)（四）內(nèi)分泌治療(zhlio) 芳香化酶抑制(yzh)劑的藥物來(lái)抑制(yzh)雌激素的生成，代表藥物是阿那曲唑。作用機(jī)理是通過(guò)抑制(yzh)絕經(jīng)后患者雌激素的生成 ，達(dá)到控制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。 用于絕經(jīng)后患者。共一百一十二頁(yè)（五）

13、靶向治療(zhlio)適應(yīng)證：人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）過(guò)度表達(dá)或熒光原位雜交（Fish）檢測(cè)陽(yáng)性主要藥物：曲妥珠單抗（赫賽汀）使用時(shí)應(yīng)注意(zh y)過(guò)敏反應(yīng)和心臟毒性。共一百一十二頁(yè)肺栓塞相關(guān)(xinggun)知識(shí)共一百一十二頁(yè)肺栓塞共一百一十二頁(yè)2血栓的分類3血栓形成條件4深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)5肺血栓栓塞61血栓定義共一百一十二頁(yè)（一）定 義 血栓：在活體的心臟和血管內(nèi)，血液發(fā)生(fshng)凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。 共一百一十二頁(yè)（二）形成(xngchng)條件1. 靜脈壁血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷(snshng) 2.

14、血流狀態(tài)的改變：血流緩慢3.血液凝固性增加,呈高凝狀態(tài) 共一百一十二頁(yè)（三）分 類血栓(xushun)形態(tài)/類型 類 型 形成條件 主要成分 形態(tài)特征 白色血栓 (pale )血流較快時(shí)，主要見(jiàn)于心瓣膜 血小板 白細(xì)胞灰白、波浪狀、質(zhì)實(shí)、與瓣膜壁血管相連 混合血栓 (mixed )血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點(diǎn) 血小板 紅細(xì)胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間，鏡下 紅色血栓 (red )血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部 紅細(xì)胞 纖維蛋白紅、濕潤(rùn)、有彈性、但易干枯、脫落 透明血栓(hyaline )DIC、微循環(huán)內(nèi) 纖維蛋白 血小板鏡下可辨共一百一十二頁(yè)（四）

15、臨床表現(xiàn) 上肢深靜脈血栓形成表現(xiàn)： 1、上肢腫脹 2、疼痛 3、皮膚青紫(qngz) 4、淺靜脈曲張共一百一十二頁(yè) 肺栓塞：指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。 當(dāng)栓子為血栓(xushun)時(shí)，稱為 肺血栓栓塞癥（PTE）。（五）肺血栓(xushun)栓塞共一百一十二頁(yè)臨床表現(xiàn)：（1）不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)不明原因的呼吸困難及氣促，尤其在活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次/分，為肺血栓(xushun)栓塞最多見(jiàn)的癥狀。（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心絞痛性胸痛。（3）暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意

16、識(shí)喪失。（五）肺血栓(xushun)栓塞共一百一十二頁(yè)（4）急躁不安、驚恐甚至瀕死感：由嚴(yán)重的呼吸困難和劇烈胸痛引起(ynq)，為PTE的常見(jiàn)癥狀。（5）咯血：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。急性PTE時(shí)，咯血主要反映局部肺泡的血性滲出，并不意味病情嚴(yán)重。當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”。（6）咳嗽：早期為干咳或伴有少量白痰。（五）肺血栓(xushun)栓塞共一百一十二頁(yè) 體征：（1）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。（2）循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降

17、甚至休克。（3）發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38C以上。（五）肺血栓(xushun)栓塞共一百一十二頁(yè)輔助(fzh)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）動(dòng)脈血?dú)夥治?（2）D-2聚體2、影像學(xué)檢查：（1）X線胸片 （2）放射性核素肺通氣灌注(gunzh)掃描 （3）肺動(dòng)脈造影 （4）超聲心動(dòng)圖3、心電圖（五）肺血栓栓塞共一百一十二頁(yè)治療(zhlio)要點(diǎn)1. 呼吸(hx)循環(huán)支持2抗凝治療3溶栓治療4肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)5肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓6放置腔靜脈濾器（五）肺血栓栓塞共一百一十二頁(yè)P(yáng)ICC相關(guān)(xinggun)知識(shí)共一百一十二頁(yè)感覺(jué)(gnju)胸悶、呼吸困難？ 近年來(lái)，由于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈

18、內(nèi)插入或留置(li zh)導(dǎo)管（PICC、輸液港）和靜脈內(nèi)化療的增加，使來(lái)源于上腔靜脈通路的血栓較以前增多。共一百一十二頁(yè)增強(qiáng)型三向瓣膜(bnm)式PICC 由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管(dogun)末端定位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管(dogun)。共一百一十二頁(yè)名稱 長(zhǎng)度(chngd)管徑上腔靜脈7cm20mm無(wú)名靜脈2.5cm19mm鎖骨下靜脈6cm19mm 貴要靜脈24cm8mm 頭靜脈38cm6mm肘正中靜脈6cm6mm與PICC相關(guān)(xinggun)血管共一百一十二頁(yè)在X線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部的位置(wi zhi)：上腔靜脈下1與右心房連接處共一百一十二頁(yè)提問(wèn)(twn)時(shí)間到啦！交流(jiol

19、i)時(shí)間到啦！共一百一十二頁(yè)提 問(wèn)1.血栓類型？ 紅色血栓 白色血栓 透明(tumng)血栓 混合血栓2.肺栓塞的臨床表現(xiàn)？（1）不明原因的呼吸困難 （2）胸痛（4）急躁不安、驚恐甚至瀕死感（3）暈厥(ynju) （5）咯血 （6）咳嗽共一百一十二頁(yè)3.PICC導(dǎo)管末端位置？上腔靜脈下1與右心房連接處4.乳腺癌的病因？ 晚婚、未育、產(chǎn)次、第一胎在30歲以后 月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)(ju jn)晚 遺傳因素 飲食因素 其他因素：電離輻射，部分良性增生性 乳腺疾病等提 問(wèn)共一百一十二頁(yè)5.乳腺癌的臨床表現(xiàn)？（1）腫塊 （2）乳頭和乳暈改變（3）乳頭溢液 （4）酒窩征（4）桔皮征（5）局部(jb)晚期表現(xiàn)

20、 ： 癌塊固定，皮膚潰瘍 衛(wèi)星結(jié)節(jié)（6）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7）遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移 （8）特殊類型乳腺癌 ：炎性乳腺癌 乳頭濕疹樣乳腺癌 提 問(wèn)共一百一十二頁(yè)護(hù)理(hl)病例共一百一十二頁(yè)簡(jiǎn)要(jinyo)病史陳麗兒 ，女，47歲，于2011.10.23入院。入院前2周（2011.10.6) 行“右乳腺癌改良根治術(shù)”，并于10.16于化療前行左側(cè)PICC置管術(shù)，置管后行胸片示：PICC管近心端位于T5右上緣水平。予以TEC方案（特素，阿霉素，環(huán)磷酰胺）化療。入院前三天出現(xiàn)(chxin)左上肢腫脹, 予熱敷，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院前一天出現(xiàn)氣促,呼吸困難,伴面色發(fā)青,可自行緩解,每次發(fā)作持續(xù)約5分鐘,每個(gè)周期約2-

21、3小時(shí)， 遂急診就診我院，急診行雙上肢靜脈彩超示：左側(cè)貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈擴(kuò)張實(shí)體回聲（血栓形成？），門診擬“右乳癌術(shù)后，左上肢深靜脈血栓形成”收治入院。共一百一十二頁(yè)簡(jiǎn)要(jinyo)護(hù)程10.23 23:50 平車入院T:36.9C,P：68次/分，BP：136/84mmHg,行血常規(guī)、生化、凝血功能、D-二聚體(1.86ug/ml)，血?dú)?xuq)分析等檢查，測(cè)臂圍為38cm（插管前為29cm）,并囑左上肢制動(dòng)，抬高，禁止熱敷、按摩，并予改善循環(huán)，尿激酶溶栓等治療。10.24 肺動(dòng)脈造影檢查明確為肺動(dòng)脈栓塞后，于當(dāng)日行“肺動(dòng)脈造影+右肺動(dòng)脈置管術(shù)”，術(shù)后T36.7C，P：78次/

22、分,BP:136/76mmHg,穿刺處予砂袋壓迫，囑其患肢制動(dòng)，左上肢制動(dòng)并抬高30，予I級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，并予尿激酶溶栓，克塞、華法令抗凝治療。10.27 再次行“肺動(dòng)脈造影術(shù)”術(shù)中顯示右肺動(dòng)脈及其分支顯影良好，血流通暢，予拔除導(dǎo)管。INR:1.5，治療上繼續(xù)予抗凝、抗感染治療。共一百一十二頁(yè)10.28 停尿激酶。INR:1.35。10.30 測(cè)臂圍為33cm。11.1, T:36.7C,P:71次/分,BP:124/71mmHg,停I級(jí)心電監(jiān)護(hù)，查肝功能示：ALT(327u/l)、AST(211u/l)，予保肝治療。11.17 病人一般情況良好，生命征平穩(wěn)，經(jīng)3周抗凝治療，相關(guān)癥狀已

23、緩解，左上肢血管彩超示左上肢血栓情況穩(wěn)定，INR:1.32,臂圍為31cm, 下午在心電監(jiān)護(hù)下拔除PICC管，拔管過(guò)程順利(shnl)，患者無(wú)訴不適，并繼續(xù)予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患者情況，繼續(xù)抗凝治療。12. 7 在局麻下行“經(jīng)右鎖骨下靜脈輸液港植入術(shù)”，繼續(xù)完成化療。12.9行“TAC”方案化療，復(fù)查心臟彩超導(dǎo)管周圍未見(jiàn)明顯血栓形成，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、D-2聚體正常，12月17日予以辦理出院手續(xù)。簡(jiǎn)要(jinyo)護(hù)程共一百一十二頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃 診斷 措施(cush) 評(píng)價(jià)共一百一十二頁(yè) 2011-10-23 診斷1:氣體交換受損：與肺動(dòng)脈管腔堵塞，血流減少引起呼吸困難有關(guān)。 目

24、標(biāo)：3天內(nèi)病人氣促、胸悶的癥狀減輕。 措施1:（1）根據(jù)缺氧程度給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入2L/分，以提高PAO2。 （2）囑病人絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)進(jìn)行深慢呼吸(hx)、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低氧耗量。 （3）監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)狻⑿穆始胺尾矿w征的變化。一旦出現(xiàn)呼吸困難加重、窒息感、咳嗽、咯血等應(yīng)立即通知醫(yī)生。必要時(shí)行緊急氣管插管或機(jī)械通氣。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷1:氣體交換受損 （4）為病人提供一個(gè)(y )安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的濕度室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 （5）衣服要寬松，被褥要松軟、暖和以減輕憋悶感。 2011-10-26 效果評(píng)價(jià)1：病人無(wú)再

25、訴胸悶、呼吸困難的癥狀。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 2011-10-23 診斷2: 潛在并發(fā)癥：心跳驟停 目標(biāo)：住院期間病人生命征平穩(wěn)或者在發(fā)生后能及時(shí)應(yīng) 對(duì)處理。 措施2：（1）將病人安置在監(jiān)護(hù)室,密切監(jiān)測(cè)血壓(xuy)、 心率、心電圖等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。 （2）急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，保持安 靜，盡量減少搬動(dòng)，動(dòng)作輕柔，做好保暖措 施，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命征的 變化。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救： （1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)立即行胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道和氣囊輔助呼吸，并立即通知醫(yī)生。 （2）迅速建立至少一路靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和

26、輸液。 （3）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊(din j)除顫。 （4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 （5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。 2011-12-17 效果評(píng)價(jià)2：住院期間病人生命征平穩(wěn)，未發(fā)生心跳驟停。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè)2011-10-23診斷3：恐懼：與呼吸困難、病情危重有關(guān)。目標(biāo)：3天內(nèi)病人(bngrn)情緒穩(wěn)定，能積極配合護(hù)理與治療。措施3：（1）加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的擔(dān) 憂和疑慮，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，經(jīng)常給予 患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰。 （2）向病人耐心介紹本病的相關(guān)知識(shí)，告訴病人目 前的病情變化，解釋治療及護(hù)理措

27、施并采用撫摸、 握手等方式增加病人的安全感。使病人及家屬對(duì)疾 病有正確的認(rèn)識(shí)并取得其理解和合作。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷3：恐懼（3）與病人親屬溝通(gutng)，使其從多方面關(guān)心、支持、陪伴病人。（4）為患者提供安全、舒適的環(huán)境，利于患者保持良好心境。 2011-10-27 效果評(píng)價(jià)3：病人恐懼的心理緩解，情緒平穩(wěn)。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè)2011-10-23診斷4 :疼痛：與受累靜脈內(nèi)血液瘀滯，回流受阻引起患肢 脹痛有關(guān)。目標(biāo)：7天內(nèi)患肢腫脹減輕，疼痛緩解。措施4：（1）早期囑病人絕對(duì)臥床休息，避免做深呼吸、 咳嗽、劇烈翻動(dòng)等，并抬高患肢30 ，以利于靜脈 回流，減輕水腫

28、。觀察疼痛的性質(zhì)(xngzh)、持續(xù)時(shí)間和程度。 （2）注意患肢保暖，嚴(yán)禁按摩、推拿、冷敷、熱 敷患肢。避免在患肢行輸液、注射、測(cè)量血壓等操作。 指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)避免壓迫患肢，以免加重癥狀。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷4 :疼痛（3）按醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行溶栓、抗凝療法，并觀察病情變化。 （4）觀察，記錄腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案(fng n)提供參考資料。 （5）關(guān)心病人，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書(shū)、聽(tīng)輕音樂(lè)等，分散注意力，減輕對(duì)疼痛的感覺(jué)。 2011-10-24 效果評(píng)價(jià)4：測(cè)量臂圍較前縮小，病人主訴患肢疼痛減輕。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè)2011-10-23診斷5： 自理缺陷：與病

29、人需長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)受限 有關(guān)。目標(biāo)：病人臥床期間生活(shnghu)需要能得到滿足。措施5：（1）經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，滿足病人 正常生活需要，如洗頭、擦浴、床上排便等。 （2）病人就餐時(shí)，協(xié)助病人采取合適的就餐體 位，必要時(shí)予以喂飯。 護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷5： 自理缺陷 （3）對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后(yhu)確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力、配合度及信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。 （4）在病情穩(wěn)定，允許的情況下，可讓病人適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，加速靜脈血液回流,防止新的血栓形成.運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),不可操之過(guò)急,以活動(dòng)后不感疲勞為度。 20

30、11-11-6 效果評(píng)價(jià)5：病人的生活需要得到滿足。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè)2011-10-24診斷6 :潛在并發(fā)癥：出血與溶栓、抗凝藥物的使用有關(guān)。目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血或出血能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)有效地處理。措施6：（1）注意觀察穿刺處、皮膚黏膜、鼻腔、大 便有無(wú)出血的現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，并應(yīng)結(jié)合病 人的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查結(jié) 果，作出正確的臨床判斷。 （2） 在溶栓治療過(guò)程中，要準(zhǔn)確(zhnqu)調(diào)節(jié)輸液速 度，尿 激酶用藥劑量準(zhǔn)確、現(xiàn)配現(xiàn)用。定期監(jiān)測(cè) 血常規(guī)，凝血功能。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必 要時(shí)做好輸血的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷6

31、 :潛在并發(fā)癥：出血 （3）避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血。保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免肢體的碰撞或外傷，沐浴或清洗時(shí)避免水溫過(guò)高和過(guò)于用力擦洗皮膚，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。 （4）指導(dǎo)病人進(jìn)清淡，易消化，富含維生素、高纖維素、低脂飲食，少食堅(jiān)硬食物(shw)，以防損傷消化道黏膜，引起消化道出血。同時(shí)指導(dǎo)病人避免用含豐富維生素K的食物(shw)，如菠菜、甘藍(lán)等。特別是在華法令治療期間，維生素K攝入會(huì)降低華法令的作用。 護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè) 診斷6 :潛在并發(fā)癥：出血 （6）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔：盡可能減少穿刺次數(shù)靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免用力拍打及揉搓，止血帶不可過(guò)緊和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，注射或

32、穿刺部位拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎。注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。 2011-12-17 效果評(píng)價(jià)6：病人無(wú)發(fā)生(fshng)出血現(xiàn)象。護(hù)理(hl)計(jì)劃共一百一十二頁(yè)健康(jinkng)教育共一百一十二頁(yè)健康(jinkng)教育 1.復(fù)查 2.心理護(hù)理(hl) 3.活動(dòng) 4.飲食 5.避孕 6.自查共一百一十二頁(yè)1.化療期間應(yīng)定期檢查肝、腎功能以及血常規(guī)，如有異常及時(shí)就診。2.嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝藥（華法林），不能隨意漏服或停服，服藥期間觀察有無(wú)(yu w)出血，定期復(fù)查凝血情況并注意血壓的變化。（一）復(fù)查(fch)共一百一十二頁(yè) 定期隨訪復(fù)查 患者完成(wn ch

33、ng)全部治療計(jì)劃后，要定期到專科門診隨訪復(fù)查，觀察恢復(fù)狀況，有無(wú)復(fù)發(fā)征象并及時(shí)處理。 1、時(shí)間安排： （1）術(shù)后2年內(nèi)：每3個(gè)月一次； （2）術(shù)后25年：每6個(gè)月一次； （3）術(shù)后5年后：每年一次。 2、復(fù)查項(xiàng)目： 包括臨床體檢、雙肺CT、肝臟B超、乳腺拍片，必要時(shí)骨掃描等。（一）復(fù)查(fch)共一百一十二頁(yè)（二）心理(xnl)護(hù)理有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，多了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)其說(shuō)出心里的真實(shí)想法。1、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療2、取得家人尤其是丈夫的理解和支持3、鼓勵(lì)并幫助其維持、建立良好的家庭、社會(huì)關(guān)系4、鼓勵(lì)樹(shù)立(shl)戰(zhàn)勝疾病的信心5、介紹義乳、假發(fā)的使用，提高自信心。愛(ài)她每一天共一百一十

34、二頁(yè) 義乳 （二）心理(xnl)護(hù)理共一百一十二頁(yè)（三）活動(dòng)(hu dng) 1、合理進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗衣，拖地等。注意動(dòng)作輕柔，量力而行。 2、合理選擇生活用品，如軟毛牙刷等。 3、制定生活中提、拉、抬、舉等各種負(fù)重鍛煉計(jì)劃。 4、堅(jiān)持乳腺康復(fù)操的鍛煉。根據(jù)(gnj)實(shí)際情況，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈。共一百一十二頁(yè)（三）活動(dòng)(hu dng)乳腺(rxin)康復(fù)操共一百一十二頁(yè)（四）飲食(ynsh) 1、保持平衡的膳食和良好的飲食習(xí)慣，多吃富含抗癌成分(chng fn)的食物及新鮮水果。2、服用華法林期間注意少吃富含維生素K的食物，如：蒜苗、韭菜、肝等。3、避免酗酒。4、禁煙。共一百一十二頁(yè)合

35、理安排飲食與化療的時(shí)間1.化療當(dāng)天，飲食應(yīng)清淡可口。2.化療空腹進(jìn)行，因此應(yīng)在化療前3小時(shí)進(jìn)食，此時(shí)食物已經(jīng)基本消化排空，化療結(jié)束后晚餐晚些吃，減少惡心( xn)、嘔吐的癥狀。3.口服化療藥物時(shí)，飯后半小時(shí)服用較好。4.化療嘔吐時(shí)可將生姜片含在嘴里，對(duì)于止吐有一定幫助。（四）飲食(ynsh) 共一百一十二頁(yè)（五）避孕(b yn) 術(shù)后五年內(nèi)盡量妊娠，以防腫瘤(zhngli)復(fù)發(fā)。共一百一十二頁(yè) 早發(fā)現(xiàn)，早治療 1.指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后患者對(duì)健側(cè)乳房的自查 20歲以上的女性應(yīng)每月自查乳房一次，宜在月 經(jīng)干凈后5-7天進(jìn)行； 2.絕經(jīng)后婦女(fn)宜在每月固定時(shí)間到醫(yī)院體檢。 3.40歲以上的婦女、乳房

36、術(shù)后病人每年行鉬靶檢 查，以便早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺癌復(fù)發(fā)征象。 4.乳腺癌病人的姐妹和女兒屬發(fā)生乳腺癌的高危 人群，更要高度警惕。（六）自查共一百一十二頁(yè)自查方法(fngf)（一） 查看乳房、乳頭外形A、面對(duì)鏡子站立，上肢放松自然下垂，觀察以下情況：1、左右乳房的形態(tài)和大小是否有變化。2、乳房是否有凹陷或變形(bin xng)。3、乳頭是否有內(nèi)陷、偏斜或糜爛。B、兩上肢上舉、再觀察以上內(nèi)容。共一百一十二頁(yè)乳房是否有腫塊 A、仰臥，左肩下墊一個(gè)不太高的枕頭或墊一個(gè)折疊的毛巾，左壁上舉，左手墊在頭下。自我檢查時(shí)最重要的是不要用手指抓捏乳房，而是以指腹移行按壓進(jìn)行檢查。B、首先(shuxin)檢查左

37、乳房?jī)?nèi)側(cè)，伸直右手指，用指腹輕輕從乳頭向胸部中央移行按壓，檢查有無(wú)腫塊。自查方法(fngf)（二） 共一百一十二頁(yè)乳房是否有腫塊C、檢查左乳房外側(cè)(wi c)，體位不變，左上肢放置床邊，由乳房外側(cè)輕輕向內(nèi)側(cè)移行按壓，檢查有無(wú)腫塊。D、用枕頭或毛巾墊在右肩下，用B、C的方法檢查右乳房。 自查方法(fngf)（三） 共一百一十二頁(yè)以乳頭為中心，按順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较?fngxing)轉(zhuǎn)圈按壓檢查乳房也可。注意不要遺漏。 自查方法(fngf)（四） 共一百一十二頁(yè)腋窩有無(wú)腫大淋巴結(jié)站立位，左手撐腰，伸直右手指放在左腋下，用指尖檢查是否有淋巴(ln b)結(jié)；同法檢查右腋下是否有淋巴結(jié) 。乳頭是否有分泌物

38、溢出用食指和拇指輕輕捏住乳頭向外擠壓，看是否能擠出血性或其他顏色分泌物。 自查方法(fngf)（五） 共一百一十二頁(yè) 1.乳腺癌術(shù)后患肢水腫(shuzhng)的護(hù)理及預(yù)防討 論共一百一十二頁(yè)患肢水腫原因1.手術(shù)切除患側(cè)腋下淋巴結(jié)，使淋巴回流通路減少，回流受阻，當(dāng)超出自身代償能力是，含蛋白的淋巴液就可在組織間隙中集聚而形成(xngchng)淋巴水腫。2.放療因素：放療使局部組織纖維化，壓迫靜脈及淋巴管，使淋巴液回流受阻，致使水腫發(fā)生。（據(jù)資料報(bào)道，放療時(shí)水腫發(fā)生率可達(dá)50%）3.其他因素：與靜脈壁破壞，患肢負(fù)重，肥胖等因素有關(guān)。共一百一十二頁(yè)患肢水腫的護(hù)理1.向心性按摩，可加速淋巴液回流，按摩后加壓包扎，4周后改用彈力袖套。2.患肢抬高：患者取平臥位，患肢抬高與身體成90利用重力作用加速淋巴液回流。3.患肢功能鍛煉：加強(qiáng)患肢鍛煉，增加靜脈側(cè)肢循環(huán)建立，促進(jìn)淋巴液回流，放療期間更應(yīng)強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，預(yù)防(yfng)局部組織纖維化。共一百一十二頁(yè)4.患肢冷熱敷：溫?zé)崦砑袄涿?0min交替(jiot)濕敷，每日兩次。5.淋巴