建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施投入生產(chǎn)或使用（項(xiàng)目驗(yàn)收）

1、環(huán)保局編號(hào)：第 號(hào) 年 月 日深圳市建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申 請(qǐng) 表（生產(chǎn)類） 企業(yè)名稱 企業(yè)代碼 地理坐標(biāo) 深圳市環(huán)境保護(hù)局制企業(yè)名稱法人代表：電話：生產(chǎn)地址：環(huán)保負(fù)責(zé)人：總投資： 萬(wàn)元人民幣注冊(cè)資本： 萬(wàn)元人民幣環(huán)保總投資： 萬(wàn)元人民幣污染防治設(shè)施投資廢水治理： 萬(wàn)元廢氣治理： 萬(wàn)元年生產(chǎn)天數(shù)固廢治理： 萬(wàn)元噪聲治理： 萬(wàn)元員 工 總 數(shù)環(huán)保設(shè)施年運(yùn)行費(fèi)用（不含折舊費(fèi)）：環(huán)境影響報(bào)告書（表）編制單位：主要產(chǎn)品及產(chǎn)量：生產(chǎn)工藝流程：一、廢水廢水產(chǎn)生源及廢水中的主要污染物：總 用 水 量審批批準(zhǔn)排放量實(shí)際排放量實(shí)際處理量排放口數(shù)量生產(chǎn)用水生活用水（一）生產(chǎn)廢水處理設(shè)施處理設(shè)施名稱：設(shè)計(jì)處理量

2、： 實(shí)際處理量：主要處理工藝流程圖：處理效果污染物名稱PHSSCODCR氨氮處理前濃度（mg/1）處理后濃度（mg/1）去除率（%）執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)年去除量（kg）年排放量（kg）監(jiān)測(cè)情況取樣時(shí)間取樣點(diǎn)監(jiān) 測(cè) 數(shù) 據(jù)PHSSCODCR氨氮（二）、生活污水處理設(shè)施處理設(shè)施名稱： 設(shè)計(jì)處理量： 實(shí)際處理量：主要處理工藝流程圖：處理效果污染物名稱PHSSCODCR氨氮處理前濃度（mg/1）處理后濃度（mg/1）去除率（%）執(zhí) 行 標(biāo) 準(zhǔn)年去除量（kg）年排放量（kg）監(jiān)測(cè)情況取樣時(shí)間取樣點(diǎn)監(jiān) 測(cè) 數(shù) 據(jù)PHSSCODCR氨氮二、廢氣廢氣產(chǎn)生源及廢氣中的主要污染物：處理設(shè)施名稱：設(shè)計(jì)處理量： 實(shí)際處理量

3、：主要處理工藝流程圖：處理效果（主要污染物處理前、后濃度；去除率；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；年去除量和排放量等）：監(jiān)測(cè)情況（取樣時(shí)間；取樣點(diǎn)；監(jiān)據(jù)數(shù)據(jù)等）：三、噪聲產(chǎn)生噪聲的主要設(shè)備：處理設(shè)施名稱：主要處理工藝流程圖：處理效果及監(jiān)測(cè)情況（執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)點(diǎn)位置、檢測(cè)數(shù)據(jù)等）四、固體廢物固體廢物（含危險(xiǎn)廢物）種類及產(chǎn)生量：固體廢物委托有資格單位處理、處置情況：五、在線監(jiān)測(cè)儀器安裝及規(guī)范排污口措施落實(shí)情況：六、清潔生產(chǎn)（如廢水、固體廢物再利用等）情況：七、總量控制指標(biāo)落實(shí)情況（二氧化硫、煙塵、工業(yè)粉塵、化學(xué)需氧量、氨氮、工業(yè)固體廢物等）：八、其他：環(huán)境工程設(shè)計(jì)情況：設(shè)計(jì)單位： 負(fù)責(zé)人：深圳環(huán)境工程技術(shù)資格

4、等級(jí)： 電 話：工程預(yù)算資金： 設(shè)計(jì)費(fèi)：設(shè)計(jì)開(kāi)始時(shí)間： 設(shè)計(jì)完成時(shí)間：設(shè)計(jì)單位對(duì)工程評(píng)語(yǔ)： 設(shè)計(jì)單位（公章） 年 月 日環(huán)保工程施工情況：施工單位： 負(fù)責(zé)人：深圳環(huán)境工程技術(shù)資格等級(jí)： 電 話：工程造價(jià)：其中：土建費(fèi)： 設(shè)備費(fèi)： 設(shè)備安裝費(fèi)： 其它費(fèi)用：施工開(kāi)始時(shí)間： 施工完成時(shí)間：施工單位對(duì)工程評(píng)語(yǔ)： 施工單位（公章） 年 月 日建設(shè)單位對(duì)工程驗(yàn)收意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人：（簽名） 年 月 日（單位蓋章）環(huán)保部門驗(yàn)收小組意見(jiàn)： 年 月 日環(huán)保部門參加驗(yàn)收人員（簽名）說(shuō)明：填表說(shuō)明：1、如須驗(yàn)收的污染防治設(shè)施過(guò)多，可復(fù)印填寫。 2、“處理效果”和“監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”應(yīng)包括所有驗(yàn)收項(xiàng)目相關(guān)數(shù)據(jù)，必要時(shí)可加附頁(yè)填寫。 3、年去除量=日排放量（處理前濃度-處理后濃度）年生產(chǎn)天數(shù) N 4、年排放量=日排放量排放濃度年生產(chǎn)天數(shù) N 其中N為換算系數(shù)，一般N為：廢水10-3 ；廢氣10-6 日排放量（單位）：廢水（t/d）、廢氣（M3/d）；濃度（單位）：廢水（mg/1）、廢氣（mg/M3） 填 表 需 知一、本表一式三份均須用不褪色墨水筆填寫，不得復(fù)印，涂改無(wú)效。二、本表各項(xiàng)欄目，均須