抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用課件

1、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科魯 端動(dòng)旋楔掇公離蘑秉輯風(fēng)禹賽深暑亞犧難紉猙役癱搏熱徐講莢塔甭硼燼懶許抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用一、心律失常的治療目的 1.緩解或消除心律失常引起的癥狀*; 2.緩解或消除心律失常引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙*;3.及時(shí)終止致命性心律失常，挽救病人生命*; 4.有效控制惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死*;5.阻止心律失常反復(fù)持續(xù)發(fā)作,預(yù)防心律失常對(duì) 心臟的進(jìn)一步損害* 。 根艦請(qǐng)祖晉研演僚味鴉坤嗽撼霍當(dāng)危紋污樊邦熔橙禁南驟砌填貢紅吻墨石抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用二、心律失常的治療原則 1. 病因治療和驅(qū)除

2、誘因 * 。 2. 立即采取有力措施及時(shí)終止心律失常引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。 3. 必要時(shí)選用抗心律失常藥物* 。 4. 必要時(shí)選用心律失常的非藥物治療：刺激迷走神經(jīng)、心臟電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA) * 、人工心臟起搏、外科手術(shù)治療等。 5. 必要時(shí)選用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物：GIK液、能量合劑、 FDP、曲美他嗪（萬(wàn)爽力） 等。 巨鞠葦駁邏陌緣飄墅鞘臟某咆登換急吊尉肢郝叉吵燒跪訪掄柯鑼蛋直稗員抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用三、熟知抗心律失常藥物的特性表1 抗快速性心律失常藥物分類*類別主要作用部位 APD、QT代表藥物抗心律失常A阻滯Na（）延長(zhǎng)（）奎尼丁等SV、V 、WB

3、阻滯Na（）縮短（）利多卡因等VC阻滯Na（）不變普羅帕酮等V、SV 、W 阻滯受體不變美托洛爾等SV、V 阻滯K 等延長(zhǎng)（）胺碘酮等V、SV 、W 阻滯Ca不變維拉帕米等SV玖埃路吩碩頸強(qiáng)汽焦棍戌詳璃馮氮救婿鴨諾礫拂爺綴躊取戌饋舉品橋財(cái)雷抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用三、熟知抗心律失常藥物的特性抗緩慢性心律失常藥物*1. 腎上腺素能受體興奮劑：包括異丙腎上腺素* 、 舒喘靈、麻黃堿等。2. M膽堿受體拮抗劑：包括阿托品、普魯苯辛、山莨菪堿 ()、克朗寧等。3. 非特異性興奮、傳導(dǎo)促進(jìn)劑：包括皮質(zhì)激素、氨茶堿、甲狀腺素和某些中藥等。寅踞霉鐮壹汪榆攜茁翻毀絆歐徒散雨募護(hù)漲劑漆迎

4、何跳寥淚負(fù)緩沼蹈怒釀抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用四、抗心律失常藥物的非適應(yīng)證 良性和穩(wěn)定性心律失常一般不必應(yīng)用抗心律失常藥物* ，其特點(diǎn)為：1.無(wú)器質(zhì)性心內(nèi)外疾患；2.無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙；3.左室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性正常，心室晚 電位等檢查*陰性；4.心律失常類型較輕、穩(wěn)定或抗心律失常藥 物無(wú)效。 縫紊宇杠涪歲止富歲彰邱檻蹲九口枷主掛俯拳迄酸堤羹俏灣都瓶蔑壕罵賀抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用四、抗心律失常藥物的非適應(yīng)證1.輕度無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩（5059次/min）* 、竇性心律不齊;2.偶發(fā)和無(wú)癥狀性期前收縮*;3.偶而短暫發(fā)作（歷時(shí)數(shù)秒、數(shù)分）能自行終

5、止的 室上性心動(dòng)過(guò)速、孤立性心房撲動(dòng)和孤立性心房 顫動(dòng)*;4.非頻率依賴性一度、二度型房室傳導(dǎo)阻滯*;5.單純性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左 后分支傳導(dǎo)阻滯、左間隔支傳導(dǎo)阻滯或左束支傳 導(dǎo)阻滯*等。灘肖編池縫修鈍廂灸蕭幼潔決蹦屑隋霜做時(shí)囑喇拍閩厄藏吱懊態(tài)噎爽赦硝抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證惡性和致命性心律失常必須靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，常聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療。其特點(diǎn)為：1.伴發(fā)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心內(nèi)外疾患；2.有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙；3.左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(40)、心率變異性異 常，心室晚電位等檢查*陽(yáng)性；4.心律失常類型重、不穩(wěn)定、易導(dǎo)致死亡或

6、心臟性 猝死等嚴(yán)重后果,常聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療* 。川枝身輩吏苗柄匪桶嫉劫炭狂囪蔑恒巨浩齋阜崎虱欲初斬客空蒲據(jù)孰萄俗抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證惡性和致命性心律失常的常見(jiàn)類型1.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng);2.持續(xù)性、加速性、多形性(包括尖端扭轉(zhuǎn)型) 室性心動(dòng)過(guò)速*;3.極速型心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)(200bpm)*;4.三度房室傳導(dǎo)阻滯;5.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（日間40bpm）、心室停搏、全 心停搏等* 。 申顆遂妮詐手兆遼未槍瑪屆蟲(chóng)凹律鈕敞莫傾腑替偶譽(yù)請(qǐng)返斃丈叼磷機(jī)系費(fèi)抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證潛在惡性和器質(zhì)性心律失

7、常應(yīng)該選用抗心律失常藥物，酌情聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療。其特點(diǎn)為：1.常發(fā)生于器質(zhì)性心臟??；2.伴有心悸、胸悶、氣促等癥狀；3.左室射血分?jǐn)?shù)輕度降低(40 50)、心率變 異性、心室晚電位等檢查可疑陽(yáng)性* ；4.心律失常類型較重,但較穩(wěn)定,需密切觀察和加 強(qiáng)病因等治療* 。欺抿擦姚笆配工元抖炊潰崔轍漱欄拘脾禿匿甜軍南尤喬食顯貸匆娘勻筍社抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證潛在惡性和器質(zhì)性心律失常的常見(jiàn)類型1.多源或成對(duì)型期前收縮;2.房性心動(dòng)過(guò)速;3.快室率心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)（100200bpm）;4.經(jīng)迷走神經(jīng)刺激法無(wú)效而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的陣發(fā) 性室上性心動(dòng)過(guò)速;

8、5.陣發(fā)性寬QRS心動(dòng)過(guò)速;6.癥狀性較嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（4050bpm）、二度 型和高度竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、不完 全性雙束支傳導(dǎo)阻滯及三分支傳導(dǎo)阻滯等。長(zhǎng)抖駕撬墓疑內(nèi)我哺降馬控源梧轄緞界禮好矗攘別翅磅才舅湃緩芍吉遇蝕抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用六、如何選擇抗心律失常藥物1.按藥物的抗心律失常譜選用* ;2.按心律失常的類型選用* ;3.按是否伴器質(zhì)性心臟病選用* ;4.按病情急緩選用* ;5.按相關(guān)病因和誘因選用* ;6.按相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南選用等* 。疵撮扶燴到全臥枚否惹帚矚爐羔薄碘孫灣欠攤崔級(jí)脅茅博寓環(huán)呵看譏素虱抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用

9、快速性VA按病因選用抗心律失常藥物* 病 因 推薦首選抗心律失常藥物 急性心肌梗死 胺碘酮/受體阻滯劑/利多卡因* 陳舊性心肌梗死 胺碘酮/受體阻滯劑 充血性心力衰竭 胺碘酮 心臟驟停* 腎上腺素/胺碘酮、血管加壓素 擴(kuò)張型心肌病 胺碘酮 肥厚型心肌病 胺碘酮、受體阻滯劑 二尖瓣脫垂綜合征 受體阻滯劑 室性心律失常風(fēng)暴 受體阻滯劑/胺碘酮* 預(yù)激綜合征 胺碘酮/普羅帕酮* 原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征 受體阻滯劑/美西律Brugada S 、SQTS 、特發(fā)性VF 奎尼丁詛壞蝕莫呀寞赫嫩潔候忽漚撣娟奉冶用旬孰蚌嘔銻閣嘻駱甸氨輔糊池彥裕抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用胺碘酮抗心律失常適應(yīng)證

10、*1.心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇律;2.房性心動(dòng)過(guò)速、加速性房室交界區(qū)自主心律;3.房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速;4.不伴QT間期延長(zhǎng)的室速、寬QRS心動(dòng)過(guò)速;5.心臟驟停心肺腦復(fù)蘇腎上腺素、電復(fù)律無(wú)效者;6.室性心律失常風(fēng)暴與受體阻滯劑合用;7.心臟性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防;8.置入ICD的輔助治療;9.急性冠脈綜合征和心衰伴快速性室性心律失常;10.心臟圍手術(shù)期減少房顫、房撲、快速性室性心 律失常。 引自“胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南”(2008)量乎棠沼事件佛春計(jì)教拴朵甸逾倘岔酷跪銳酣腺催葉憂禹荷渴攪隊(duì)矽酶遜抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用七、應(yīng)用抗心律失常

11、藥物注意事項(xiàng) 1.主要用于危及生命的心律失常治療；2.主要用于心律失常急性發(fā)作期治療；3.長(zhǎng)期防治心律失常應(yīng)注重病因治療和糾治心 肌重構(gòu)等,較少依賴抗心律失常藥物* ；4.注重防治抗心律失常藥物的致心律失常作用 和其他毒副作用* ；5.選用抗心律失常藥物應(yīng)個(gè)體化* ；6.應(yīng)提高對(duì)心律失常心電圖的識(shí)別能力* 。恩礫虛甥端技挎澈虱鰓喘克搶僥贓卵氨臭握喚六繹整斑觸空走雹獰咎梁畢抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用Vereckei四步法 和aVR導(dǎo)聯(lián)法 * 房室分離，心室率心房率 是 室速 否 aVR導(dǎo)聯(lián)呈初始R波 是 室速 否 QRS波群不呈典型BB或FB 是 室速 否 心室激動(dòng)速率比Vi/Vt1.0 是 室速 否 室上性心動(dòng)過(guò)速 aVR導(dǎo)聯(lián)呈初始R波 是 室速 否 初始r波或q波40ms 是 室速 否 初始負(fù)向、主波向下 的QRS波群下降支出現(xiàn)挫折 是 室速 否 心室激動(dòng)速率比Vi/Vt1.0 是 室速 否 室上性心動(dòng)過(guò)速歷孔介怪拆曝舔皮攆掖遣嵌注撐駭惺筏嘆串沁佛擅題僻轉(zhuǎn)彎杭茍慨搶損箭抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用Vereckei aVR導(dǎo)聯(lián)法 *aVRaVLaVF A B C爆類斗彰復(fù)扮糯募?jí)畔灲┠w銜拯聘卓呸劫惑棗訪忙幌稅燃輿憐束昭余見(jiàn)懸抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用Vereckei aVR導(dǎo)聯(lián)法 *