抗菌藥物合理使用課件

1、抗菌藥物合理使用資料抗菌藥物合理使用資料抗菌藥物合理使用資料背 景 資 料1.細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn) -內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染2.中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30的國(guó)際水平, 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散背 景 資 料1.細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn) -內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染2.中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的

2、嚴(yán)重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30的國(guó)際水平, 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果 國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)其中的40死于抗菌藥物濫用抗菌藥物ADR1.無(wú)指證使用抗菌藥物；2.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無(wú)依據(jù)；3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物；選用級(jí)別不當(dāng)預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的主要存在的問(wèn)題4. 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏送檢率低；抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策法規(guī)抗菌藥物管理 2009年20112004年2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知-38號(hào)文件關(guān)于做好全國(guó)抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理主要內(nèi)容2009年，我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)38號(hào)令關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知通知主要內(nèi)容一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)法規(guī)要求二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實(shí)做好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度

4、 指 標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院要求抗菌藥物使用率門診20%急診40住院60%I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物預(yù)防使用比例30%（原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物）療程24h 百分率100%時(shí)機(jī)合理率100%品種選擇合理率100%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率比例30%限制使用級(jí)50%特殊使用級(jí)80%住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDDs 附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求* 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物

5、時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 抗菌藥物應(yīng)用1、治療性應(yīng)用2、預(yù)防性應(yīng)用3、特殊病理生理01品種針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)03給藥途徑輕中度感染多數(shù)口服特殊情況注射給藥05療程一般用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，局部病灶用到感染灶控制或完全消失02給藥劑量1、一般按治療劑量范圍2、重癥、抗菌藥物不易到達(dá)治療范圍高限04給藥次數(shù)PD/PK青霉素、頭孢、紅霉素、克林一日多次；氟喹諾酮、氨基糖苷可一日一次06抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用單一藥物有效控制不需要聯(lián)合治療性應(yīng)用 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)圍手術(shù)期 預(yù)防性應(yīng)用 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人

6、群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者1. 非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則2.1 切口分類病案首頁(yè)切口類別 定義 類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相

7、通的器官 類切口（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 2. 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；

8、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。2.2圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用屬治療用藥 2.3 抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有

9、效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。 抗菌藥物選用時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織

10、滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生202.4 給藥途徑和時(shí)間給藥途徑：大部分為靜脈時(shí) 機(jī)一般：皮膚、黏膜切開前0.5-1小時(shí)或麻醉開始時(shí)萬(wàn)古霉素氟喹諾酮類輸注時(shí)間長(zhǎng)，可于術(shù)前1-2小時(shí)給藥預(yù)防用藥維持時(shí)間1、手術(shù)時(shí)間2小時(shí)：術(shù)前一次即可2、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)所用藥物半衰期的2倍以或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中追加一次 清潔手術(shù)()：預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 清潔-污染()：24小時(shí) 污染手術(shù)()：一般24小時(shí)，必要可延長(zhǎng)到48小時(shí)抗菌藥物在手術(shù)室滴注 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期

11、和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用3、特殊病理生理3.1 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況根據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。3.2 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用一、老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經(jīng)腎排泄的藥物時(shí)，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可選青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨

12、基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免使用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確用藥指針時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.3 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用3.4 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免使用糖肽類：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時(shí)方可選用四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類：對(duì)骨骼發(fā)育有不良影響，避免用于18歲以下未成年人3.5新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則3.6 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決

13、定。A 類：妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時(shí)慎用；C 類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D 類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X 類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無(wú)發(fā)生問(wèn)題的報(bào)道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。3.7 哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝