IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀

1、內(nèi) 容 2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀 DPP4抑制劑在老年人中的有效性和安全性2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖”IDF按區(qū)域統(tǒng)計的糖尿病患病人數(shù)地圖，西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)的糖尿病患者人數(shù)最多http:/糖尿病在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢據(jù)IDF統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患病人數(shù)為億；估計到2035年，全球?qū)⒂薪鼉|人患糖尿病。http:/老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想 International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global

2、Guideline. 2013IDF估計，60-79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計到2035年這一數(shù)字將超過2.52億21世紀中國進入老年化社會，中國老年人口達1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，其中老年人糖尿病發(fā)病率達20.4%。目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會需求未被滿足IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評估方法以及

3、代謝的控制目標也適用于老年1型糖尿病患者內(nèi) 容 2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀 DPP4抑制劑在老年人中的有效性和安全性指南強調(diào)個體化、整體性的治療原則指南建議對老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進行多方面整體綜合管理指導(dǎo)原則指出，當計劃監(jiān)測管理老年糖尿病患者時，需考慮以下狀況：功能狀態(tài)個性化需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系其他合并癥預(yù)期壽命International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013老年糖尿病

4、患者分類指南將老年患者按患者機體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài)指南中的推薦即基于以上分類指南注重老年糖尿病患者的評估老年糖尿病患者的評估應(yīng)是一個多維和多學(xué)科的方法評估內(nèi)容評估工具和程序說明步態(tài)，平衡，活動度IDOP3步評估適用于指南；包括評估步態(tài)速度和平衡能力ADL和IADLBarthel指數(shù)評分(ADL和IADL)應(yīng)用普遍；所需培訓(xùn)很少認知簡易認知評分(Mini-cog)量表或蒙特利爾認知評估工具使用方便；可作為認知功能障礙的篩查工具情緒老年抑郁評分應(yīng)用廣泛；幾乎無需培訓(xùn)虛弱狀態(tài)臨床衰弱量表或CHSA9分制量表可快速評估虛弱情況低血糖風險根據(jù)全面的病史評估風險因素需要

5、臨床醫(yī)生主動考慮風險因素生活自理能力生活自理問卷的修訂版(SCI-R)一個包含13-15項條目的自評問卷，適用于1型和2型糖尿病患者營養(yǎng)評估MNA-SF或MUST應(yīng)用廣泛且有效性好；所需培訓(xùn)很少疼痛疼痛溫度計，M-RVBPI適用于中重度認知溝通障礙的糖尿病患者；使用方便但有效性未充分驗證ADL：日常生活活動能力；IADL：工具性日常生活活動能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會； CHSA社區(qū)健康狀況評估MNA-SF：微型營養(yǎng)評定簡表；MUST：營養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡明語言疼痛量表修訂版老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病心血管疾病是增加糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病

6、患者均為心血管高危人群，無須使用公式計算心血管風險，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護的主要措施心血管保護控制血糖控制血壓控制血脂生活方式改變應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防老年患者因年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風險也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風險的增加常規(guī)臨床實踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6 mmol/lHbA1c7%表明低血糖風險高使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進行低血糖管理計劃，包括：血糖監(jiān)測老年糖尿患者的低血糖風險因素：糖尿病病程長使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功

7、能損害認知功能障礙老年糖尿病患者的血糖控制目標患者分類Hb1Ac控制目標生活自理7.0-7.5%/53-59 mmol/mol生活不自理7.0-8.0%/53-64 mmol/mol衰弱 可放寬至8.5%/70 mmol/mol癡呆 可放寬至8.5%/70 mmol/mol臨終狀態(tài)盡量減少癥狀性高血糖在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標時，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，低血糖風險和病史及微血管并發(fā)癥對于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕藶?.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標為10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測頻率為每天2次到3天1

8、次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標患者分類血壓控制目標生活自理140/90 mmHg生活不自理衰弱150/90 mmHg癡呆140/90 mmHg臨終狀態(tài)無須嚴格控制血壓，除非立即會危及生命老年糖尿病患者通常的血脂控制目標為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.0 mmol/L甘油三酯2.3 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)對于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)1.8 mmol/L優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風險老年患者的用藥管理：考慮功能和認知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評估藥物不良事件風險

9、考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風險藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負擔，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時監(jiān)測療效和不良反應(yīng)老年糖尿病患者降糖治療流程GLP-1受體激動劑一線治療二線治療與一線藥物兩藥聯(lián)用三線治療口服藥物、胰島素或GLP-1受體激動劑三聯(lián)治療后續(xù)方案二甲雙胍磺脲類藥物或DPP-4抑制劑二甲雙胍（如一線未用）磺脲類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素更換口服藥物或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)磺脲類藥物或DPP-4抑制劑阿卡波糖、格列奈類、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物如未達到個體化糖化血

10、紅蛋白目標，進行下一步治療DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)動體2；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1或GLP-1受體激動劑或或基礎(chǔ)+餐時胰島素阿卡波糖、格列奈類、GLP-1受體激動劑、胰島素、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物阿卡波糖、格列奈類、SGLT2抑制劑或噻唑烷二酮類藥物常規(guī)治療替代治療其他選擇DPP-4抑制劑為老年糖尿病患者一線用藥之一IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點患者分類治療流程將患者按機體功能情況分類并進行推薦二甲雙胍仍是首選一線藥物，DPP-4抑制劑成為一線備選內(nèi) 容 2013年IDF發(fā)布新版全球“糖尿病地圖” IDF老年2型糖尿病管理全球指南解讀 DPP

11、4抑制劑在老年人中的有效性和安全性DPP4抑制劑（沙格列汀）在老年人中的 有效性和安全性沙格列汀顯著降低老年患者HbA1C(24周)Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.一項包含5個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、三期臨床、試驗周期為24周的回顧性亞組數(shù)據(jù)分析，納入279名 65歲HbA1c7.0%或7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰劑 (N=137)治療，評價沙格列汀在老年患者中的療效和安全性HbA1c沙格列汀5 mg安慰劑n138136基線均值(%)8.18

12、.0校正后HbA1c自基線的平均變化 (%)沙格列汀5 mg安慰劑老年患者：年齡65歲-0.56%(95%CI: -0.97, -0.14)28.0%沙格列汀 5 mg安慰劑達標患者比例(%)HbA1c達標標準：HbA1c7.0%Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.一項包含5個多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、三期臨床、試驗周期為24周的回顧性亞組數(shù)據(jù)分析，納入279名 65歲HbA1c7.0%或7.5%患者接受沙格列汀5mg/天(N=142)或安慰劑 (N=137)治療，評價沙格

13、列汀在老年患者中的療效和安全性沙格列汀提高老年患者達標率(24周)沙格列汀顯著降低老年患者的FPG年輕(65 歲)和老年(65 歲)2型糖尿病患者FPG自基線至24周的變化 (LOCF）圖表中數(shù)據(jù)為校正后FPG自基線的平均變化(SE)。CI: 置信區(qū)間; FPG: 空腹血糖; LOCF: 末次觀察推進法; SE: 標準誤.安慰劑(n=650)沙格列汀 5 mg (n=731)年齡 65 歲安慰劑(n =135)沙格列汀 5 mg (n =140)年齡 65 歲校正后FPG自基線 的平均變化(mmol/L)校正后FPG自基線的平均變化與安慰劑組的差異基線FPG值:65 歲(9.5 2.5 mmo

14、l/L)65歲 (9.0 2.1 mmol/L)Jean Doucet, et al. Current Medical Research & Opinion. 2011; 27(4): 863869.沙格列汀顯著降低老年患者PPG年輕(65 歲)和老年(65 歲)2型糖尿病患者PPG AUC自基線至24周的變化 (LOCF)圖表中數(shù)據(jù)為校正后PPG AUC自基線的平均變化(SE)。CI: 置信區(qū)間; LOCF: 末次觀察推進法; PPG AUC: 餐后血糖曲線下面積; SE: 標準誤.0校正后PPG AUC自基線的平均變化 (mmolmin/L)43887安慰劑(n=478)沙格列汀 5 mg

15、 (n=542)年齡 65歲安慰劑(n=93)沙格列汀 5 mg (n = 100)年齡 65 歲374239=35195% CI=413, 288=13695% CI=403, 131校正后PPG AUC自基線的平均變化與安慰劑組的差異。200400600基線PPG AUC平均值:沙格列汀65 歲 (2707 26 mmolmin/L) 65歲 (2719 58 mmolmin/L)安慰劑 5%)不良事件*表中所示為沙格列汀 5 mg 組或安慰劑組所報告的最常見(5%)AE。排除低血糖癥。AE: 不良事件不良事件 , n (%)*年齡 65 歲年齡 65 歲沙格列汀 5 mg (n=740)

16、安慰劑 (n=662)沙格列汀 5 mg (n=142)安慰劑(n=137)至少報告一例AE的患者531 (71.8)445 (67.2)99 (69.7)109 (79.6)感染上呼吸道感染 62 (8.4) 51 (7.7) 6 (4.2) 10 (7.3)泌尿道感染 52 (7.0) 41 (6.2) 8 (5.6) 8 (5.8)鼻咽炎42 (5.7) 44 (6.6) 7 (4.9) 10 (7.3)流感 26 (3.5) 24 (3.6) 4 (2.8) 11 (8.0)支氣管炎17 (2.3) 7 (1.1) 2 (1.4) 7 (5.1)胃腸道不適腹瀉30 (4.1)39 (5

17、.9)6 (4.2)10 (7.3)肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病背痛27 (3.6)35 (5.3)11 (7.7)6 (4.4)肢體疼痛24 (3.2)26 (3.9)3 (2.1)7 (5.1)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂頭痛52 (7.0)38 (5.7)5 (3.5)9 (6.6)頭暈17 (2.3)19 (2.9)4 (2.8)10 (7.3)呼吸系統(tǒng)、胸廓和縱膈疾病咳嗽21 (2.8)25 (3.8)3 (2.1)11 (8.0)Maheux P, et al. Diabetologia 2009; 52(Suppl. 1):S302.SAVOR研究-力證沙格列汀在老年T2DM患者中的心血管安全性*

18、26沙格列汀安慰劑特點(N = 8,280)(N = 8,212)年齡, 歲 均值 (SD)65.0 (8.5)65.0 (8.6) 年齡 75 歲 - n (%)1169 (14.1)1161 (14.1)女性 - n (%)2768 (33.4)2687 (32.7)白種人- n (%) 6241 (75.4)6166 (75.1)西班牙人種- n (%) 1778 (21.5)1763 (21.5)確診的動脈粥樣硬化患者- n (%) 6494 (78.4)6465 (78.7)高血壓 - n (%) 6725 (81.2)6767 (82.4)血脂異常 - n (%) 5895 (71.2)5844 (71.2)既往心梗 - n (%) 3147 (38.0)3090 (37.6)既往心衰 - n (%) 1056 (12.8) 1049 (12.8)既往冠脈血運重建 - n (%) 3566 (43.1) 3557 (43.3)SAVOR研究入組人群平均年齡為65歲，老年人為主 Yrs: years; SD: standard deviation;