感染性心內(nèi)膜炎心包炎

1、主要(zhyo)內(nèi)容亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療(zhlio)原則；共三十一頁(yè) 感染性心內(nèi)膜炎 （infective endocarditis, IE）共三十一頁(yè) 指由病原(bngyun)微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜（腱索、心瓣膜）（大動(dòng)脈內(nèi)膜）所致的感染性疾病，同時(shí)伴有贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。一、概念(ginin)：共三十一頁(yè)二、分類(fn li)病因和發(fā)病機(jī)理： （1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進(jìn)展快，感染遷移多（主動(dòng)脈瓣受累常見(chn jin)）以外科治療為主。 共三十一頁(yè)（2）*亞急性(subacute

2、 IE)： 草綠色鏈球菌多見 器質(zhì)性心臟病 心瓣膜病-二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全及人工瓣膜等。 先心病-室缺、動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管未閉、法四。 共三十一頁(yè) 血流動(dòng)力學(xué)改變二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣瓣葉心室(xnsh)面、室間隔缺損 間隔右心室(xnsh)側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少 微生物沉積、生長(zhǎng)。 高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜 局部損傷（二尖瓣 左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈壁 感染。）（ 機(jī)理(j l)）共三十一頁(yè)機(jī)理： 內(nèi)膜內(nèi)皮受損 膠原纖維暴露(bol) 血小板聚集 血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著 無(wú)菌性贅生物 暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌 （草綠色鏈球菌，腸球菌

3、、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎共三十一頁(yè)病理(bngl)心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物(shngw)碎片脫落、栓塞血源性播散免疫激活共三十一頁(yè)三、*臨床表現(xiàn)： 起病隱匿，約2周。 （1）癥狀：發(fā)熱、全身(qun shn)不適、乏力、納差、體重減輕等全身(qun shn)感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰； 共三十一頁(yè)（2）體征： 心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變（關(guān)閉不全雜音為主）； 周圍微血管栓塞或出血；(瘀點(diǎn)、指趾甲下線性出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害) 動(dòng)脈栓塞、貧血、脾臟(pzng)增大。共三十一頁(yè)四、并發(fā)癥1、心臟：心力衰竭、心肌膿腫(nng

4、zhng)、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3、遷移性膿腫：腦、腎、肝、骨骼、脾臟多見4、神經(jīng)系統(tǒng)5、腎臟共三十一頁(yè)五、輔助(fzh)檢查 （1）血象：白細(xì)胞升高、血紅蛋白減少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培養(yǎng)：早期、多次（3次以上）、適量(shling)（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。 共三十一頁(yè)（3）超聲心動(dòng)圖： 瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂、原有心臟病等，經(jīng)食道（2mm）優(yōu)于經(jīng)胸（5mm）探查。陰性者不能完全排除(pich)IE。 （4）X線：心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。 （5）心電圖：非特異性改變。共三

5、十一頁(yè)共三十一頁(yè)*六、診斷(zhndun)：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲以下表現(xiàn)提示IE： 原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱1周；新近突然出現(xiàn)心臟雜音(zyn)，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音(zyn)；原有雜音(zyn)性質(zhì)短期內(nèi)改變；不明原因動(dòng)脈栓塞；心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱1周；原因不明的心衰。共三十一頁(yè) IE Duke診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）；主要標(biāo)準(zhǔn) （一）血培養(yǎng)陽(yáng)性 2次血培養(yǎng)均為一致的典型IE致病微生物：草綠色鏈球菌，牛鏈球菌，HACEK型，金黃色葡萄球菌；無(wú)原發(fā)灶的獲得性腸球菌；或 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，均為同一致病微生物：至少2次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且間隔12h以上， 4次陽(yáng)性血培養(yǎng)中3次

6、為同一致病微生物（第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔1h）； Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開；新出現(xiàn)的瓣膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球

7、腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類風(fēng)濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； 確診：滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。疑診：滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。共三十一頁(yè)*七、治療(zhlio)：抗微生物藥物治療用藥原則：早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持(boch)高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物不明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)共三十一頁(yè)金黃色葡萄球菌（急性

8、者的常見致病菌）萘夫西林2g 1/4h+氨芐西林2g 1/4h或慶大霉素160-240mg/d草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選青霉素320萬(wàn)U400萬(wàn)U/4-6h，可加慶大霉素，劑量同上，療程46周。真菌感染(gnrn) 兩性霉素B或氟康唑 治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無(wú)復(fù)發(fā)。(二）常用(chn yn)方法：共三十一頁(yè) 人工瓣膜置換術(shù)的主要適應(yīng)證 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。 雖充分使用抗微生物藥物(yow)，持續(xù)敗血癥。 再發(fā)栓塞。 次要適應(yīng)癥 1、局部感染擴(kuò)散 2、不易治愈或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原體感染 3、抗生素治療后仍病原不滿 4、伴有心衰左側(cè)急性金葡菌

9、IE 5、血培養(yǎng)陰性，足量抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10以上的再發(fā)。 （三）外科(wik)治療：共三十一頁(yè)預(yù) 后 未治療(zhlio)的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個(gè)月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病共三十一頁(yè) 預(yù) 防 有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯(mngxin)創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE 一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)腸球菌共三十一頁(yè)人工(rngng)瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜

10、心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)(y ni)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣共三十一頁(yè) 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜(bnm)，三尖瓣受累占50%以上 共三十一頁(yè) 1.感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制 2.感染性心內(nèi)膜炎的診斷(zhndun)

11、方法復(fù)習(xí)(fx)思考題共三十一頁(yè) 心包炎 (pericarditis） 病因(bngyn)1、感染性-病毒、細(xì)菌（結(jié)核多見）、 真菌等； 2、非感染性-腫瘤性、代謝疾病等； 3、過敏性或免疫性-風(fēng)濕性、血管炎性等。 分類病程1、急性(jxng)2、亞急性3、慢性共三十一頁(yè)*急性(jxng)心包炎(acute pericarditis) 病因： 最常見病毒感染性，也可細(xì)菌感染、腫瘤侵犯心包、尿毒癥、自身免疫性疾病。急性(jxng)心肌梗死后心包炎，主動(dòng)脈夾層、胸壁外傷、心臟術(shù)后和不明原因。共三十一頁(yè)*2臨床表現(xiàn)：取決于心包(xnbo)積液量、速度。（1）癥狀： 1、 心前區(qū)疼痛（尖銳、與呼吸、咳

12、嗽、變換體位有關(guān)）及放散痛；部分可為壓榨性，位于胸骨后；2、心包積液：呼吸困難、體循環(huán)淤血；3、心包填塞：呼吸困難、低血壓4、心包積液壓迫(yp)鄰近器官表現(xiàn)。（2）體征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界擴(kuò)大、心音低鈍、Ewart征； 頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢 水腫等體循環(huán)淤血征； 共三十一頁(yè)3輔助(fzh)檢查 （1）X線透視：心界增大（積液250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動(dòng)弱，且無(wú)肺淤血征象； （2）心電圖：除avR、V1外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓、無(wú)異常(ychng)Q波。 （3）超聲心動(dòng)圖：心包液性暗區(qū)。 （4）心包穿刺：確診及定性、緩解癥狀。 共三十一頁(yè) 4診斷：臨床表現(xiàn)（心前區(qū)疼痛、體循環(huán)淤血）+輔助檢查（X線、心電圖、超聲）+心包穿刺。5治療（1）病因治療；抗生素、激素(j s)等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（劍突下或心前區(qū)）、緩慢、適量300ml左右；心包切除。 共三十一頁(yè)謝謝(xi xie)！共三十一頁(yè)內(nèi)容摘要主要內(nèi)容。心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變（關(guān)閉不全雜音為主）。*六、診斷：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲。新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽(yáng)性或其IgG抗體滴度1:80