抗菌藥物臨床應用指導原則(版)課件

1、大家好1抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）袁雪2016年1月29日2衛(wèi)生部相關的管理規(guī)定和措施2004年抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)生部辦公廳200938號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動2012-8-1抗菌藥物臨床應用管理辦法2012國家抗微生物治療指南2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應用管理工作抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）3抗菌藥物臨床應用管理最新要求44抗菌藥物臨床應用管理最新要求55 2.1 抗菌藥物治療性應用的基本原則 2.2 抗菌藥物預防性應用的基本原則 2.2.1 非手術患者抗菌藥物的預防性應用 2

2、.2.2 圍手術期抗菌藥物的預防性應用 2.2.3 侵入性診療操作抗菌藥物預防應用2015版抗菌藥物臨床應用指導原則主要內(nèi)容6抗菌藥物治療性應用的基本原則 抗菌藥物的經(jīng)驗治療細菌性感染取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結果治療反應陰性結果+調(diào)整方案感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù)7抗菌藥物治療性應用的基本原則品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 8抗菌藥物治療性應用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以

3、注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差 9抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；10抗菌藥物預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普

4、通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 11預防用藥目的-預防手術部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染抗菌藥物預防性應用的基本原則圍手術期抗菌藥物的預防性應用12圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌

5、操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！13圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術切口類別切口類別 定義 類切口（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口（清潔污染手術） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等 類切口（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口（污穢感染手術） 有失活組織

6、的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術 14而目前我國在病案首頁中將手術切口分為、類， 參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別 類相當于本指導原則中類 類相當于本指導原則中、類 類相當于本指導原則中類病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3 “特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議”圍手術期抗菌藥物的預防性應用15圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證 清潔手術（類切口）：手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥： 手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手

7、術、心臟手術等； 異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。16圍手術期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證清潔-污染手術（類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。17圍手術期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全

8、、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥18圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12小時開始給藥 19圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方案 維持時間：

9、覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（2小時）的清潔手術術前給藥一次 。手術時間3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。 延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。 20圍手術期抗菌藥物的預防性應用常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科手術名稱 切口類別 可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌

10、素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素 腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素321圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(腹主動脈

11、重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科22圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3

12、5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科23圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3

13、，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術 骨科24圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉

14、素 頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科25圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：涉及腸道的手術 革蘭陰性桿菌，厭

15、氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科26圍手術期抗菌藥物的預防性應用手術名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術 革蘭陰性桿菌，腸

16、球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科27圍手術期抗菌藥物的預防性應用圖標注解：1所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、或類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。3有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。 5表中“

17、”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。 28侵入性診療操作抗菌藥物預防應用特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議 診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素29侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不

18、推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥30侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松31侵入性診療操作抗菌藥物預防應用診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱