精華精華-肺腺癌病理與影像

1、 肺腺癌的病理、影像與鑒別1 肺腺癌病理分類最新標(biāo)準(zhǔn)（2011）國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）美國胸科學(xué)會（ATS）歐洲呼吸學(xué)會（ERS) 2011年在“胸部腫瘤學(xué)雜志”（J.Thorac Oncol）公布關(guān)于肺腺癌的國際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)。在新標(biāo)準(zhǔn)中不再使用 細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）和混合型肺腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）的命名。 AIS = adenocarcinoma in situ MIA = microinfiltration in adenocarcinoma 2 肺腺癌病理新分類 浸潤前病變

2、不典型腺瘤樣增生（AAH） 癌前病變 原位腺癌（3cm, 原BAC） 非惡性 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型 微浸潤腺癌（MIA）（3cm, 鱗屑生長方式，浸潤 5mm） 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型 浸潤性腺癌（鱗屑生長方式，浸潤 5mm，原非黏液型BAC） 腺泡樣 乳頭狀 微乳頭狀 以實性生長方式為主，伴黏蛋白的產(chǎn)生 浸潤性腺癌變異型 浸潤性黏液型腺癌（原黏液型BAC） 膠樣型 胎兒型 腸型腺癌3 臨床 影像 病理 IHC 分類 CT PETAIS=BAC占肺癌20% 女1/262%不吸煙。黏液痰。孤立或多發(fā)SPN 大多數(shù)BAC低代謝 生常緩慢 ，單純型不累及 非黏液型 TT

3、F-1 / CK7（+)由GGO漸有實變 少數(shù)病例可有升高 基質(zhì)（stromal）繼而可有 CK20(-);黏液型 TTF-1() 血管及胸膜受累 CK20,CKX-2（) 占肺癌30% ,60% 周圍型結(jié)節(jié)可有 周圍型結(jié)節(jié)及胸膜 伴有毛刺的界限明確的腫塊 85% TTF-1/CK7（+) NSCLC多數(shù)不吸 增強，分葉，毛刺， 均有高代謝表現(xiàn) 可有胸膜皺縮，通常中央 CK20（-）腺癌 煙。癥狀依大小、 還可有胸膜及斜裂 有瘢痕，組織類型有腺泡 MUC-1（+） 位置而定。 牽拉。 乳頭，混合型 后者可含 KRAS，EGFR，AJK （) 有BAC成分 TTF-1核染（+） 占肺癌20% ,

4、其中 中央型周圍型均有。 周圍空洞結(jié)節(jié) 灰褐色的實性腫塊，中央有 TTF-1 / CK7 / CK20（-）鱗癌 30% NSCLC ， 1/3肺，縱隔有轉(zhuǎn)移 有明顯高代謝表現(xiàn) 壞死性空洞。組織學(xué)有清晰 CK5，6 （+） 大多數(shù)吸煙。 10%有厚壁空洞， 的細胞間橋和角化珠形成 CKAE1，3 （+） 癥狀與COPD相關(guān) 洞內(nèi)壁可有癌結(jié)節(jié) P63 （+） 大細 胞癌占肺癌5%，吸煙 周圍型大腫塊，邊緣 周圍巨大結(jié)節(jié) 巨大腫塊，邊緣光整，周圍 TTF-1 （+）-50% 其中10% NSCLC， 光整，生長快，早轉(zhuǎn)移，有明顯高代謝表現(xiàn) 壞死，空洞少見。 Pan-cytokeratins （+）

5、包括癥狀咳嗽，體重 34Be12 ，神經(jīng)內(nèi)分泌m（-）小細 胞癌占肺癌20%，吸煙 小病灶大轉(zhuǎn)移： 周圍結(jié)節(jié)有 腫塊常有壞死，縱隔周圍 TTF-1（+）Ki-67 2/3發(fā)現(xiàn)時即有瘤旁 縱隔，肺門 明顯高代謝表現(xiàn) 組織結(jié)構(gòu)?？捎修D(zhuǎn)移，鏡下 CK（Epithelial marker）+壓迫癥狀：SVC S 包繞大血管，氣管 小圓細胞 CD56（神經(jīng)內(nèi)分泌m）+類癌占肺癌2%，45-55 氣管/支氣管內(nèi)病灶 病灶可有不同程度 典型類癌（TC）核分裂數(shù) TTF-1（+）Ki-67低增殖率歲，多不吸煙， 可有明顯增強 FDG的攝取 2個/sq mm 無壞死 CK（+）多無癥狀 不典型類癌（AC）核分裂

6、數(shù) 神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物CD56， 2-10個/sq mm 有壞死 NSE，Synaptophysin（+）轉(zhuǎn)移瘤來自原發(fā)的乳腺， 單發(fā)或多發(fā)的邊緣光滑 FDG攝取值取決于 轉(zhuǎn)移瘤的組織學(xué)類型與原發(fā) TTF-1 （-）甲狀腺腫瘤除外結(jié)腸，腎，頭頸部 的圓形病灶，GGO（) 原發(fā)惡性腫瘤 性腫瘤是一致的或類似的 。與原 性腫瘤一致或類似的 腫瘤，多為多發(fā)灶 也可沿淋巴系播散 如平滑肌肉瘤是 高代謝的4 肺原位腺癌（AIS）即 細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）佔原發(fā)性肺癌的46.5% AIS常發(fā)生于4070歲，僅1/41/2病人吸煙50% AIS 偶

7、發(fā)現(xiàn)于無癥狀病人，或干咳、泡沫痰、胸痛、體重大多數(shù)AIS是單發(fā)結(jié)節(jié)(single nodule) 43%（7y生存率100%） 混合性結(jié)節(jié)(consolidation nodule) 30% （7y生存率 60% ） 多發(fā)性結(jié)節(jié) (multiple nodule) 27% 在單發(fā)結(jié)節(jié)(single nodule)中有： Pure ground-glass nodule ( pGGN，純磨玻璃結(jié)節(jié)）A I S Part - solid nodule （部分實性結(jié)節(jié)） Sub - solid nodule （亞實性結(jié)節(jié)） MIA Semi - solid nodule （半實性結(jié)節(jié)） focal

8、solid portion （實體性結(jié)節(jié)） I I A pGGN +focal-solid nodule=混合性結(jié)節(jié) 依據(jù) Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology ,2008, 246(3):697-722 5 提高對AIS認識的重要性 1.目前教科書上對AIS的描述過于簡單，而相關(guān)的專業(yè)書籍僅3本： 韓一平、李強 主編 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社2009年出版的 “細支氣管肺泡癌” 及 喬貴賓、曾偉生、鐘文昭 主編 人民衛(wèi)生出版社2009年出版的 “細支氣管肺泡癌”及

9、廣州1本。業(yè)務(wù)培訓(xùn)和會議又相對很少，使國內(nèi)很多醫(yī)生對此類疾病的認知能力和診斷水平較低。 2.目前很多醫(yī)生對AIS的 臨床-影像-病理等綜合診斷的邏輯思維、診斷要點尚缺乏完整的認識。 3. 目前AIS在肺癌中的發(fā)生率逐年升高由上世紀80年代的5% 上升到現(xiàn)在的 24%。所以盡快提高臨床醫(yī)生的診斷水平至關(guān)重要。 4. AIS的診斷和治療常常存在極大的差異，而診斷錯誤和治療不當(dāng)是造成患者預(yù)后不良的主要原因。 6 5. AIS的發(fā)生、發(fā)展是一個多基因參與、多步驟漸進的過程。從細支氣管肺泡干細胞（bronchioalveolar stem cells， BASCs）到不典型腺瘤樣增生（atypical

10、adenomatous hyperplasia，AAH），再到AIS 腺癌，這一系列過程 是在基因與微環(huán)境的調(diào)控下逐步啟動的。 6. 細支氣管肺泡干細胞（bronchioalveolar stem cells， BASCs）具有多分化能力，在體外BASCs可同時分化出 肺泡細胞I型和II型與細支氣管細胞。在外環(huán)境誘導(dǎo)及某些特定基因突變（如K-ras突變）的內(nèi)外因素作用下，也極易發(fā)生轉(zhuǎn)化，進而成為腫瘤干細胞（cancer stem cells）7. 隨著對AIS研究的不斷深入，許多問題引人思考：為 何AIS會表現(xiàn)出多種多樣的影像學(xué)及形態(tài)學(xué)改變？為何 表皮生長因子抑制劑（EGFR-TKI）對AIS

11、的療效會好 于其它類型的肺癌？或許AIS將成為肺癌研究領(lǐng)域的鑰匙，帶領(lǐng)我們揭開肺癌發(fā)生及發(fā)展過程中的奧秘.7 BASCs AAH AIS Adenocarcinoma 由于在這個發(fā)生、發(fā)展過程中，不同階段相互關(guān)聯(lián)，相互交錯，可導(dǎo)致BAC影像學(xué)與形態(tài)學(xué)的多樣化。 非吸煙者、非黏液型AIS的高EGFR突變率解釋了為什么EGFR-TKI （Tarceva，特羅凱，厄洛替尼）對AIS的臨床療效會好于其他類型肺癌。 而黏液型AIS無明顯EGFR突變的結(jié)果也提示，臨床中黏液型AIS對EGFR-TKI（Tarceva，特羅凱，厄洛替尼）的反應(yīng)可能不佳。8 表皮生長因子受體（epidermal growth

12、factor receptor，EGFR ) 突變與 AIS EGFR是包含1186個氨基酸鏈的跨膜蛋白，屬跨膜酪氨酸激酶（TK）受體erbB家族成員。EGFR基因位于7p12-14，由26個外顯子組成。EGFR廣泛分布于各種組織細胞中，以調(diào)節(jié)上皮細胞的生長和分化。EGFR高/過表達、擴增、突變活化可導(dǎo)致肺上皮細胞惡變。Ikeda報告26例CT上為GGO，3cm的多灶型術(shù)后患者,共48個AAH, AIS和腺癌病灶,其EGFR突變率分別是AAH 10%(1/10), AIS 57%(16/28), 腺癌 90%(9/10),總突變率為54%(26/48)。研究也發(fā)現(xiàn)女性、不吸煙、亞洲人群、非黏液

13、型AIS中有較高的EGFR突變率。因此用EGFR酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib（吉非替尼即易瑞沙）和Erlotinib（厄洛替尼即特羅凱或Tarceva）治療伴轉(zhuǎn)移AIS-MIA患者，會有顯著療效。9 肺腺癌發(fā)展克隆演變過程 AIS MIA10 K-ras基因突變與 AIS-MIA K-ras基因12密碼子突變與EGFR基因突變是周圍性肺癌發(fā)生、發(fā)展過程中非常重要的異常分子事件，具有特異性。但是在AIS中K-ras基因突變與EGFR基因突變基本不會同時出現(xiàn)，各具有獨立的始動因素。有 K-ras基因突變，而無明顯EGFR突變者的黏液型AIS多為男性、吸煙的非東亞人群，EGFR-TKI療效差。

14、有EGFR基因突變，而無明顯K-ras突變者的非黏液型AIS-MIA多為女性、不吸煙的東亞人群， EGFR-TKI酪氨酸激酶抑制劑Gefitinib（吉非替尼即易瑞沙）和Erlotinib（厄洛替尼即特羅凱或Tarceva）治療伴轉(zhuǎn)移AIS-MIA患者，會有顯著療效。 EGFR拷貝數(shù)增加是獨立于3種演變模式以外，是促進非侵襲性AIS向侵襲性AIS發(fā)展的晚期事件。11 細支氣管肺泡干細胞（BASCs）與 BAC 細支氣管肺泡干細胞 （bronchioalveolar stem cells ， BASCs）位于細支氣管和肺泡交界處，具有抵制細支氣管和肺泡損傷、上皮自我更新和分化能力，可傳代分化出

15、I型（clara）和 II型肺泡細胞與細支氣管細胞。在細支氣管和肺泡損傷修復(fù)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起重要作用。在外環(huán)境誘導(dǎo)及某些特定基因突變（如K-ras突變）的內(nèi)外因素作用下，也極易發(fā)生轉(zhuǎn)化、擴增或增殖成為腫瘤干細胞（cancer stem cells）進而發(fā)展成AAH、AIS和腺癌。這樣的轉(zhuǎn)化取決于導(dǎo)致肺癌細胞形成的基因或基因組的突變（如EGFR突變、8q和17p雜合性的丟失使p53抑癌基因突變、K-ras前癌基因、HER-2即C-erbB-2或neu原癌基因突變）。12 IIAAIS13 AIS-MIA病理、影像主要特征 AIS-MIA是呼吸系統(tǒng)腫瘤當(dāng)中診斷難度最大、存在爭議最多的惡性腫瘤。國內(nèi)

16、外學(xué)者經(jīng)過多年的研究，在發(fā)病原因和機制、病理分類、臨床生物學(xué)特征及影像學(xué)診斷等諸多方面仍有很大的分歧。其主要特征包括（1）是唯一起源于肺泡上皮的與吸煙無很大相關(guān)性的肺腺癌；（2）臨床生物學(xué)行為呈現(xiàn)發(fā)展緩慢的良性特征，臨床表現(xiàn)可有可無；（3）病理學(xué)復(fù)雜多樣，目前有多個亞型或特殊類型，但又是唯一不破壞肺泡結(jié)構(gòu)的腫瘤；（4）影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為磨玻璃影、大小結(jié)節(jié)、多發(fā)粟粒、囊腔空洞、腫塊實變、肺炎樣變或混合樣變的病灶。 14 肺原位腺癌（AIS）即細支氣管肺泡癌（ BAC）在WHO肺癌國際組織學(xué)分類（2004）中屬于腺癌的第4型。第1型為混合型（mixed），第2型為腺泡型（acinar），

17、第3型為乳頭型（papillary）這已保留在2004年的WHO分類中，其中混合型是最常見的肺腺癌亞型。而BAC作為腺癌的一種特殊類型，起源于細支氣管上皮和肺泡上皮，病理組織學(xué)上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多數(shù)AIS為非黏液性，黏液性占25%，混合性罕見。所有的AIS都必須顯示呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無間質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，稱AIS。根據(jù)這一嚴格的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)以前含有AIS成分的肺腺癌，如今都應(yīng)劃歸為MIA即微浸潤性或浸潤性腺癌。因

18、此AIS-MIA的影像診斷分型也隨此一全新的、更嚴格的病理標(biāo)準(zhǔn)分為：磨玻璃結(jié)節(jié)型、單灶型、混合型和多灶型（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）4類15 Noguchi 2cm腺癌 病理組織學(xué)分類 1995 A型：原位腺癌（AIS）即 局限性肺泡癌（BAC） B型：AIS 伴有灶性肺泡結(jié)構(gòu)塌陷 C型：AIS 伴有彈性纖維重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂 D型：分化差的腺癌 ( MIA ) E型：管狀腺癌 ( I I A ) F型：乳頭狀腺癌伴有侵襲性生長 ( I I A ） A，B，C 型 = AIS亞型 D，E，F(xiàn)型 = 腺癌亞型 Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the

19、lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75:2844-2852.16 肺腺癌的CT診斷分型一、GGN型 AIS (Noguchi A型)二、單灶型 AIS (Noguchi B型， C型) 非黏液型 三、混合型 MIA (Noguchi D型)四、多灶型 I IA （多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫） 影像 與 病理的結(jié)合 ； 宏觀 與 微觀的統(tǒng)一影像學(xué)診斷應(yīng)盡可能符合（靠攏）病理組織學(xué)分類肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN) 依據(jù)Hansell DM et al. Fleischner so

20、ciety:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology ,2008, 246(3):697-72217 肺腺癌的CT診斷分型一、GGN型AIS (Noguchi A型) 非黏液性AIS在CT影像上表現(xiàn)為在云霧狀密度影中可見含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)的、邊緣光整的小結(jié)節(jié)，稱為肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)。在病理上是癌細胞密集排列，全部的腫瘤細胞單純地沿肺泡壁生長，而無間質(zhì)、血管或胸膜的侵襲。凡磨玻璃影50%的,在病理上屬于原位癌，57 年生存率為 98 100%18 磨玻璃影（ ground glass opa

21、city，GGO）是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結(jié)核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸潤性腺癌（MIA）均可形成肺內(nèi)局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule， GGN)一、GGN型AIS19 純磨玻璃結(jié)節(jié) (pure-GGN) 腫瘤細胞沿肺泡壁生長, 無肺泡塌陷者 混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed-GGN) 腫瘤細胞沿肺泡壁呈部分實體性生長, 有肺泡塌陷者磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云霧

22、狀密度影中可見到 含氣支氣管和血管結(jié)構(gòu)者 20 當(dāng)腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷時， CT 表現(xiàn)為 pGGN；當(dāng)腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時，則表現(xiàn)為部分實性即混合性 的mGGN；當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長時，則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fGGN。這種實體性的病理成分是由浸潤性生長的腫瘤、纖維組織及塌陷的肺泡組成 影像學(xué)的病理基礎(chǔ)21 GGN型AIS即Noguchi A型22 GGN型AIS即Noguchi A型23 24 25 GGO可以見于很多不同的病理組織改變，包括腫瘤、感染、局部出血和局灶性間質(zhì)纖維化，單純根據(jù)CT上的表現(xiàn)通常難以對GGO

23、作出定性診斷，而密切隨訪并結(jié)合臨床情況有助于病變的鑒別，局灶性纖維化的影像學(xué)也可以表現(xiàn)為持續(xù)存在的非結(jié)節(jié)型的GGO，其病理學(xué)基礎(chǔ)為成纖維細胞增殖引起肺泡間隔的纖維化；GGO中的實性成分則與纖維化及肺泡塌陷有關(guān)。局灶性纖維化周圍正常的肺組織受牽拉邊緣凹陷而形成多角形有助于與AAH的邊緣光滑的GGO園形灶相鑒別。真菌感染可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴有環(huán)形GGO（暈征），其病理學(xué)基礎(chǔ)為與梗死相關(guān)的局灶性出血。單純的局灶出血可表現(xiàn)為小斑片狀GGO，病理學(xué)基礎(chǔ)為肺泡細毛細血管小動脈瘤破裂引起血液在肺泡內(nèi)聚集。短期復(fù)查這類出血導(dǎo)致的GGO均可吸收消失。肺的炎性病變及肺泡水腫的引起的GGO病理學(xué)基礎(chǔ)為炎性細胞及水分進入

24、肺泡腔及肺泡間隔，通常此類疾病通過抗生素、激素類藥物的使用及對應(yīng)疾病的治療，短期病灶即可吸收。 26 2005 2006 2007 20084年來逐漸增大的病灶表現(xiàn)為多邊形，其邊緣向病灶內(nèi)凹陷，可與惡性病灶作鑒別27 在CT隨訪檢查中如果GGO沒有縮小、甚至增大應(yīng)首先考慮到腫瘤性病變和癌前病變包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌（A I S）和微浸潤腺癌（M I A）這類病變具有替代性生長方式，病變細胞累及或侵犯肺泡壁的的柱狀上皮細胞而沒有侵犯間質(zhì)。許多研究報告表明持續(xù)存在的GGO可能是早期腺癌或癌前病變的征象。Nakat

25、a等報道所有發(fā)現(xiàn)的持續(xù)存在的GGO均為腫瘤，其中AIS(原位癌=細支氣管肺泡癌)占53.5%，MIA(微浸潤性腺癌)占25.6，不典型腺瘤樣增生20.9。如果在GGO內(nèi)可見實性成分時，惡性病變占93。Kim等報道49例53個持續(xù)存在的NGGO中，75%為AIS(BAC)或微浸潤性腺癌(MIA)，6%為AAH，僅有19%為非特異性纖維化或機化性肺炎。28 不典型腺瘤樣增生( atypical adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT 上呈典型的磨玻璃密度結(jié)節(jié) ( ground glass nodule, GGN ) 它是AIS的癌前病變，但達不到AIS的病理標(biāo)準(zhǔn)，通常

26、直徑為 5mm，不伴間質(zhì)炎癥和纖維化。AAH 隨訪2、3年往往都可穩(wěn)定不變。 29 AAH是指肺末梢組織的局灶性增生，不典型的立方形或柱狀上皮細胞代替原來的正常肺上皮細胞，并沿著肺泡或呼吸末細支氣管分布。最早，人們是在肺癌切除的肺中偶然發(fā)現(xiàn)AAH的，后來人們在行肺癌的早期篩查的普通人群中也觀察到了它的存在。由于與早期肺癌的形態(tài)學(xué)特征及分子生物學(xué)檢測結(jié)果具有某些相似性，AAH被認為是一種癌前病變或稱浸潤前病變。由于AAH病灶較小且密度低，以往的普通放射學(xué)檢查并不易檢出這種早期病變。 AAH鏡下表現(xiàn)：沿著肺泡壁呈單層排列的肺泡上皮不典型增生細胞，排列不很緊密,無重疊,個別細胞有輕中度核異型性，核膜

27、光滑，個別病灶肺泡間隔略增厚,并伴有輕度的纖維化 直徑5mm 。Miller也將這樣的生長模式稱為支氣管肺泡腺瘤（BAA）一般認為直徑5mm，有明顯的核異型且排列緊密的BAA應(yīng)納入AIS 不典型腺瘤樣增生30 M 56y F/U 3y no smoking正常細胞 不典型增生 原位癌 局限性癌腫 轉(zhuǎn)移31 32 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 現(xiàn)行指南 ( existing guidelines ) 對一切擬有低度惡性可能,但又不能確定的結(jié)節(jié) 應(yīng)每隔 3、6、9、12、18、24 個月作 CT 隨訪Tan BB.American College o

28、f Chest Physicians. Chest.2003,123(1):33 33 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 結(jié)節(jié)形態(tài) 倍增時間 普查中發(fā)現(xiàn)肺癌的% GGN 813 天 18 % 半實性 457 天 63 % 實 性 149 天 Aoki T et al AJR 2000，174：76334 2006.6 2009.12GGN型AIS 混合型 I I A 3.5年35 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快提示為惡性征象 8 mm的結(jié)節(jié) 有 25% 的可能性出現(xiàn)惡性征象

29、，變?yōu)閻盒阅[瘤 吸煙患者的惡性結(jié)節(jié)生長速度明顯較非吸煙患者為快 4 mm的結(jié)節(jié) 有 1% 的可能性出現(xiàn)惡性征象，變?yōu)閻盒阅[瘤腫瘤36 偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié) Incidentally Detected Nodules 高?；颊叩幕旌闲?部分實性)結(jié)節(jié)不應(yīng)認為是陳舊感染或非特異性,需積極對待.結(jié)節(jié)的形態(tài)比大小更為重要.檢出的非實性結(jié)節(jié)要仔細觀察有無發(fā)展為實性成份的.由于非實性結(jié)節(jié)生長非常緩慢,應(yīng)仔細讀片.根據(jù)結(jié)節(jié)的 生長速度,要調(diào)整或延長隨訪間隔時間和總時間. Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252 Aoki T et al. AJR 2000,174:76337 肺穿刺

30、、活檢、手術(shù)5mm 直徑 10mm GGN 10mm 每半年CT隨訪1次 無動態(tài)改變繼續(xù)每半年CT隨訪1次縮小或密度不增加 增大或密度增加 繼續(xù)每1年CT隨訪1次在正規(guī)抗感染失敗后活檢 ( 細針抽吸,切割針,活檢槍 ) 外科干預(yù)( open,VATS/B )暫忽略不顧38 肺癌的篩選及CT隨訪 在早期發(fā)現(xiàn)肺癌上，CT檢查肯定優(yōu)于胸片，但在應(yīng)用低劑量CT作肺癌篩選時也存在4個問題：1. 在51的篩選病人中有一個或多個非鈣化小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但其中僅有1是惡性結(jié)節(jié)；2. 在用CT篩選肺癌中還有32的微小癌被誤漏；3. 對小結(jié)節(jié)的生長率評價及正常測定比較困難(CAD有助)；4. 在小結(jié)節(jié)體積不變的情況下

31、，大多數(shù)需要有3個月、6個月或2年的隨訪。39 正常細胞局灶性間質(zhì)纖維化AAH不典型腺瘤樣增生 AIS原位癌 浸潤性腺癌 轉(zhuǎn)移40 肺泡/型上皮細胞 AAH =BAA (支氣管肺泡腺瘤) AIS 核異型 5mm 5mm 核區(qū)平均值 50 m2 是區(qū)別AAH與早期AIS 的有效值GGN型AIS即Noguchi A型41 42 肺泡/型上皮細胞 AAH =BAA (支氣管肺泡腺瘤) BAC 核異型 5mm 5mm 核區(qū)平均值 50 m2 是區(qū)別AAH與早期AIS的有效值GGN型AIS即Noguchi A型43 GGN型AIS（Noguchi A型）原位腺癌（AIS）即局限性細支氣管肺泡癌（BAC）

32、 不伴有肺泡結(jié)構(gòu)塌陷，在GGO周邊可以出現(xiàn)“假性空洞征” (Pseudocavitation） 。其在MPR重組圖像中顯示 更為全面、完整44 GGN型AIS（Noguchi A型）原位腺癌（AIS）即 局限性細支氣管肺泡癌（BAC） 不伴有肺泡結(jié)構(gòu)塌陷，在GGO周邊可以出現(xiàn)“假性空洞征”。有時可經(jīng)過2年的動態(tài)隨訪觀察可見空洞周圍出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶( Noguchi D型）45 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies ) 46 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies )47 “假性空

33、洞征”“假性空洞征”在MPR圖像重組片中顯示更完整、更清楚48 肺部空洞是具有完整的壁包繞的含氣腔隙。一般將洞壁厚度等于或大于3mm者稱為厚壁空洞，小于3mm者稱為薄壁空洞。空洞壁的厚度大于15mm時，95%以上為惡性。肺癌空洞內(nèi)壁形態(tài)多不規(guī)則，凹凸不平，可伴有壁結(jié)節(jié)。壁結(jié)節(jié)為癌細胞增殖活躍所致，以腺癌多見，約占92%。 假空洞的形成：1.腫瘤沿管壁浸潤生長，使管腔成活瓣樣阻塞，單向閥門效應(yīng)使肺泡腔過度充氣，形成氣囊樣薄壁的假性空洞；2.腫瘤發(fā)生在肺大泡、肺囊腫、支氣管擴張等疾病的基礎(chǔ)上形成；3.腫瘤壞死, 殘留組織很薄，破壞支氣管形成引流通路，空洞形成。肺癌空洞以單發(fā)空洞多見，約占92%，多

34、發(fā)空洞少見。結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)小空腔影（bubble-like lucencies）是侵襲性病變的有力證據(jù) 。 空腔不同于空洞，空腔是指肺內(nèi)生理性腔隙的異常擴大，它沒有病變壞死組織引流排空過程。在影像上，空腔的壁小于或等于1mm，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies ) 49 空泡征是指直徑小于5mm的小灶性透光區(qū)，其病理基礎(chǔ)是腫瘤內(nèi)未被癌組織取代的含氣肺組織、未閉空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)的細支氣管、肺泡癌中的含氣腺腔以及與腫瘤組織壞死脫水、體積縮小形成的真空狀態(tài)有關(guān)?？諝庵夤苷魇侵干舷聦用孢B續(xù)、長條或分支狀，與支氣管相

35、關(guān)或與血管伴行的小透亮影，其病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯支氣管后，導(dǎo)致管壁增厚僵硬，管腔狹窄、截斷以及腫瘤的黏稠分泌物，導(dǎo)致支氣管擴張 空泡征和空氣支氣管征50 表現(xiàn)為 GGN 的 AIS病理上是呈單純沿肺泡壁呈伏壁式生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無間質(zhì)、血管或胸膜的侵襲，可出現(xiàn)大量殘存氣腔,但無肺泡塌陷，稱單純性AIS ( GGN型也即Noguchi A型）。當(dāng)腫瘤細胞沿肺泡壁伏壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時，CT則表現(xiàn)大部分為缺乏支氣管充氣征、但并非全實性的mGGN ( 單灶型AIS也即Noguchi B/C型）微浸潤型肺腺癌(Noguchi

36、D型)，有著不同程度的AIS、腺泡、乳頭和實變。由于大多數(shù)微浸潤/浸潤性肺腺癌多具有侵襲性的傾向，而AIS的特點又是屬于非浸潤性的腺癌，因此，僅有小的活檢標(biāo)本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準(zhǔn)確的哪一型肺腺癌的診斷幾乎是不可能的。51 二、單灶型 A I S (Noguchi B/C型)52 單灶型 A I S (Noguchi B型)53 Noguchi B型單灶型 A I S =Noguchi B型 當(dāng)腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂時，CT則表現(xiàn)大部分為缺乏支氣管充氣征、但并非全實性的mGGN；或可出現(xiàn)小棘狀突起54 單灶型 BAC (Noguchi B型

37、) 55 56 57 58 59 60 61 單灶型 BAC (Noguchi B/ C型)單灶型 AIS (Noguchi B/C型)62 單灶型 (Noguchi B/C型)63 當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)伴有彈性纖維重度增生,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂,出現(xiàn)小棘狀突起 單灶型AIS =Noguchi C型( fGGN with active fibroblastic proliferation )64 單灶型 AIS (Noguchi B/C型) 混合型 BAC (Noguchi D型即微浸潤性腺癌) 當(dāng)腫瘤細胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生（alveolar

38、 collapse with active fibroblastic proliferation) 、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 斷裂時，CT則表現(xiàn)大部分為缺乏支氣管充氣征、但并非全實性的 或可出現(xiàn)小棘狀突起 的mGGN( 單灶型=Noguchi B/C型）。逐再不斷發(fā)展、轉(zhuǎn)化，當(dāng)有間質(zhì)、血管、淋巴管或胸膜的侵襲時， 導(dǎo)致BAC影像學(xué)與形態(tài)學(xué)進入到混合型 (Noguchi D型即微浸潤性腺癌)。1. Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75

39、:2844-2852.2. Eun et al. Quantification of ground-glass opacity on HRCT of small peripheral adenocaci-noma of the lung. AJR,2001,177:1417-1422.。1. Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75:2844-2852.2. Eun et al. Quantification of gro

40、und-glass opacity on HRCT of small peripheral adenocaci-noma of the lung. AJR,2001,177:1417-1422. 65 2003 2004 2005單灶型 (Noguchi B/C型) 微浸潤性腺癌66 67 單灶型AIS即Noguchi B/C型 混合型MIA即Noguchi D型68 單灶型即Noguchi B/C型 D型單灶型AIS即Noguchi B/C型 D型69 三、混合型 MIA。 當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長并有間質(zhì)、血管、淋巴管或胸膜的侵襲時，CT則完全呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fGGN。 （ No

41、guchi D型 即 微浸潤性腺癌 )合70 2005 2006 2007 200871 72 周圍型肺癌與支氣管間關(guān)系分型 1型支氣管在腫瘤邊緣被截斷（圖1）2型 支氣管在腫瘤內(nèi)部錐狀截斷（圖2）3型支氣管在腫瘤邊緣走行（圖3）4型支氣管在腫瘤內(nèi)部穿過，僵直（圖4）5型支氣管在腫瘤內(nèi)部毛糙、變窄（圖5）73 周圍型肺癌與肺動脈、肺靜脈間關(guān)系 血管在腫瘤內(nèi)部穿過、錐狀截斷或變窄 ； 在腫瘤邊緣走行，僵直、牽拉74 75 76 腫瘤血管生成 與 CT腫瘤微血管征在混合型肺腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)的邊緣部分可有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成。當(dāng)腫瘤2mm時開始形成自身的供血

42、系統(tǒng)，在腫瘤的邊緣部分新生血管快速生成的密度超過腫瘤中心的密度，這不但促進腫瘤的血管化，也促進了腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。77 當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)伴有彈性纖維重度增生,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂,出現(xiàn)小棘狀突起單灶型AIS=Noguchi C型 ( fGGN with active fibroblastic proliferation ) 混合型 MIA= Noguchi D型=微浸潤性腺癌 78 79 當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長并有間質(zhì)、血管、淋巴管或胸膜的侵襲時， 則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fGGN?；旌闲蚆IA = Noguchi D型80 混合型MIA = Noguchi D

43、型當(dāng)腫瘤完全呈實體性生長并有間質(zhì)、血管、淋巴管或胸膜的侵襲時， 則呈實性軟組織密度的局灶性結(jié)節(jié)fGGN81 82 83 結(jié)節(jié)體積的變實與生長速度的加快常提示為惡性征象 .在FGGON隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性病灶,CT上屬增強結(jié)節(jié)或兼有腫瘤微血管征這三 者時,應(yīng)停止隨訪,建議手術(shù)切除,以免延誤早期肺癌的診治MIA或浸潤性腺癌會不斷增大，出現(xiàn)腫瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表現(xiàn)為直徑10mm的分葉狀的結(jié)節(jié)。84 85 86 三早： T1N0M0(a) 5年生存率70%87 2cm肺結(jié)節(jié)PET/CTSUV（標(biāo)準(zhǔn)攝取值）在0 即低/無代謝時,觀察結(jié)節(jié)的CT形態(tài)比結(jié)節(jié)代謝指標(biāo)更為重要!88 FDG-PET在

44、SPN中顯像假陽性：肉芽腫病變結(jié)核 結(jié)節(jié)病組織胞漿菌病假陰性：病變7mmBAC高血糖89 FDG-PET顯像的局限性 腫瘤分化越好，F(xiàn)DG攝取量越少低級別腫瘤：前列腺癌腎細胞癌肝癌黏液癌腦轉(zhuǎn)移瘤細支氣管肺泡癌（孤立性BAC 病灶1cm, 增殖活性低,生長緩慢,分化好，20% SUV2.5=假陰性）90 FDG-PET顯像的局限性一項meta分析顯示NSCLC在直徑16mm的FDG-PET陰性的淋巴結(jié)中，有21的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 a 。 歐洲肺癌工作組 (ELCWP, European Lung Cancer Working Party) 綜合了13項研究的meta分析顯示，原發(fā)腫瘤SUV最大值的HR

45、為2.27（95%CI 1.70-3.02） b 。a. De Langen AJ, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(1):26-29.b. Berghmans T, J Thorac Oncol,2008,3(1):6-12.91 FDG-PET在肺結(jié)節(jié)/腫瘤中的適應(yīng)證1.NSCLC 分期 、決定治療方案2.通過SUV對肺癌進行預(yù)后分析3.手術(shù)、放療、化療的療效評估4.疑為肺部轉(zhuǎn)移時尋找原發(fā)病灶5.孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的定性92 93 94 95 96 F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-997 6 mm GGOF/U 2y（2

46、004-2006）98 2003 2004 2007 8 mm GGO 99 黏液型腺癌與非黏液型腺癌相比，其病變范圍更廣泛，并且是多灶性的，即呈多發(fā)結(jié)節(jié)或肺炎樣實變，常累及整個肺葉。也有更為特殊的病變是兩肺表現(xiàn)為廣泛彌漫播散的結(jié)節(jié)，可類似粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤或間質(zhì)性肺炎的CT表現(xiàn)。這些均屬于多 灶 型 IIA（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）。黏液型肺腺癌患者TNM分期高，對采用EGFR靶向治療藥物不敏感，其預(yù)后、生存率也差。四、多 灶 型 I I A（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫） 肺腺癌CT診斷分型100 M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.10四、多灶 型 I I A（

47、多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫） 101 102 四、多 灶 型 I I A（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫）103 四、多 灶 型 I I A（多發(fā)結(jié)節(jié)、實變、彌漫） 104 GGN型=Noguchi A型105 能譜CT的未來 Magnied view of a specimen of a normal mouse left lung, which was recorded with a high-resolution CCD camera.The X-ray energy was16.5 keV. The pixel size was 1.8m1.8m. LB indicates lobe bronchus

48、; SB, segmental bronchus; PA, pulmonary alveolus; Scale bars, 200um.16.5keV單光子成像 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陳克敏教授提供106 肺腺癌影像學(xué)鑒別診斷1.結(jié)核性增殖結(jié)節(jié)(tuberculous tubercle)2.肺炎性結(jié)節(jié)(pneumonitis nodule)3.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor)4.肺錯構(gòu)瘤 (pulmonary hamartoma)5.肺吸蟲病 (paragonimiasis)6.肺淋巴瘤(pulmonary lymphoma)107 108 2004.7. 200

49、7.3.109 110 Linlin F 49 右上肺GGO 2005-2010年隨訪 病灶無變化111 112 113 114 2.5時CT的 MPR 矢狀、冠狀面重建比橫斷面觀察更為重要！115 116 2009.3.4.2009.6.11.117 2009.3.4. 2009.3.4.2009.6.11. 2009.6.11118 2009.3.4. 2009.6.11.119 120 121 122 123 2009.3. 左上微鈣化點 1年后（2010.3.）所見 2010.3.鈣化周圍的小結(jié)節(jié)上5mm層面結(jié)節(jié)的延續(xù)124 125 2007.3.28. C- C+ 2007.5.28

50、. 抗炎治療后2個月CT復(fù)查 126 127 SUV2.5為高代謝時,CT的MPR矢狀/冠狀面觀察比橫斷面觀察更為重要。PET/CT對病灶的延遲掃描有時也是必須的和更為重要的。 128 2005.3. 2005.7.129 2005.3 2005.7130 積極靜脈點滴抗炎3周后腫塊不縮小131 抗炎治療2周2009-6-292009-7-15132 133 積極靜脈點滴抗炎3周后腫塊不縮小134 2010.4.9.-9.13. 共5個月中 腫節(jié)風(fēng) 8# tid 治療效果明顯135 136 F/U 8y137 肺曲菌病同一病例CT示右下肺曲菌球周圍伴有磨玻璃影即暈環(huán)征（halo sign）肺曲菌病X線胸片示右肺有圓球形病灶 肺部機遇性感染的病原除常見細菌外，低毒性細菌、病毒、真菌及卡氏囊蟲也是免疫損害宿主肺部機遇性感染的病原。肺部機遇性感染的病原可以是一種，也可以是幾種同時存在，其中以細菌、病毒和真菌較常見。138 誤診為肺真菌病的肺腺癌及炎性結(jié)節(jié)139 肺隱球菌感染兩肺隱球菌感染。兩肺見多個大小不一、伴有空洞的結(jié)節(jié) 邊緣不規(guī)則團塊狀