雙相情感障礙課件

1、雙相情感障礙（bipolaraffectivedisorder） 概念雙相情感障礙 是心境（情感）障礙的一種類(lèi)型，也稱(chēng)雙相心境（情感）障礙，一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類(lèi)心境障礙，它對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響。 發(fā)病特點(diǎn)雙相障礙發(fā)病以后既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時(shí)出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進(jìn)入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 病人出現(xiàn)兩次或多次的情感和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作，其中至少有1次表現(xiàn)為心境高漲、精力和活

2、動(dòng)增加，另1次表現(xiàn)為情感低落、精力減低和活動(dòng)減少。分類(lèi)中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）中關(guān)于雙相障礙，根據(jù)發(fā)作時(shí)所處的狀態(tài)分類(lèi)如下： 雙相障礙目前為輕躁狂；雙相障礙目前為無(wú)精神病性癥狀的躁狂；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的躁狂；雙相障礙目前為輕抑郁；雙相障礙目前為無(wú)精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為有精神病性癥狀的抑郁；雙相障礙目前為混合發(fā)作；其它待分類(lèi)的雙相障礙；雙相障礙目前為快速循環(huán)發(fā)作。環(huán)性心境障礙。 另外，根據(jù)躁狂抑郁發(fā)作的輕重進(jìn)行分類(lèi)，是目前臨床經(jīng)常使用的分類(lèi)。雙相障礙分為：雙相型：躁狂發(fā)作明顯且嚴(yán)重，又有重性抑郁發(fā)作；雙相型：躁狂發(fā)作一般較輕，其抑郁發(fā)作明顯而嚴(yán)重；

3、雙相其它型：躁狂或抑郁發(fā)作均不嚴(yán)重；環(huán)性情緒人格：具有躁狂抑郁雙相情緒波動(dòng)人格特征，其情緒波動(dòng)幅度輕。癥狀情緒高漲、易激惹或情緒低落，或呈雙相性。情緒低落者，從輕度悲觀到強(qiáng)烈自罪感。思考困難，缺少?zèng)Q斷，缺乏興趣。頭痛，睡眠障礙，精力不足。焦慮，病情嚴(yán)重者可有運(yùn)動(dòng)遲滯、激動(dòng)不安、疑病或被害妄想、厭食、失眠。臨床表現(xiàn)雙相障礙的臨床表現(xiàn)按照發(fā)作特點(diǎn)可以分為抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。1.抑郁發(fā)作雙相抑郁發(fā)作與單相抑郁發(fā)作的臨床癥狀及生物學(xué)異常相似而難以區(qū)分，雙相抑郁因表現(xiàn)不典型往往被忽視。正確診斷雙相抑郁障礙是合理治療的前提 1）人口學(xué)特征性別 單相抑郁女性患病率幾乎是男性的2倍，但在雙相障礙患者

4、中性別差異不明顯；年齡 雙相障礙平均發(fā)病年齡為30歲，單相抑郁癥為40歲，前者明顯早于后者，尤其是25歲以前起病的首發(fā)抑郁是雙相抑郁的重要預(yù)測(cè)因素；家族史 家系調(diào)查和雙生子研究已經(jīng)證實(shí)雙相障礙的家族聚集性，與單相抑郁相比，雙相障礙（尤其是雙相I型）患者的家系傳遞與遺傳因素的關(guān)系更密切。（2）抑郁發(fā)作的特征 病程特點(diǎn) 與單相抑郁相比，雙相抑郁起病較急，病程較短，反復(fù)發(fā)作較頻繁；癥狀特征 雙相抑郁區(qū)別于單相抑郁的癥狀特征，包括情緒的不穩(wěn)定性、易激惹、精神運(yùn)動(dòng)性激越、思維遲緩/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、注意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質(zhì)濫用（煙草、酒精、毒品等 ）2.躁狂發(fā)作（1）心

5、境高漲自我感覺(jué)良好，整天興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開(kāi)，具有一定的感染力，常博得周?chē)说墓缠Q，引起陣陣的歡笑。有的患者盡管心境高漲，但情緒不穩(wěn)，變幻莫測(cè)，時(shí)而歡樂(lè)愉悅，時(shí)而激動(dòng)暴怒。部分患者則以憤怒、易激惹、敵意為特征，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但常常很快轉(zhuǎn)怒為喜或馬上賠禮道歉。（2）思維奔逸反應(yīng)敏捷，思潮洶涌，有很多的計(jì)劃和目標(biāo)，感到自己舌頭在和思想賽跑，言語(yǔ)跟不上思維的速度，言語(yǔ)增多，滔滔不絕，口若懸河，手舞足蹈，眉飛色舞，即使口干舌燥，聲音嘶啞，仍要講個(gè)不停，信口開(kāi)河，內(nèi)容不切實(shí)際，經(jīng)常轉(zhuǎn)換主題；目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不可一世。2.躁狂發(fā)作（3）活動(dòng)增多精力旺盛，不知疲倦，興趣廣泛

6、，動(dòng)作迅速，忙忙碌碌，愛(ài)管閑事，但往往虎頭蛇尾，一事無(wú)成，隨心所欲，不計(jì)后果，常揮霍無(wú)度，慷慨大方，為了吸引眼球過(guò)度修飾自己，嘩眾取寵，專(zhuān)橫跋扈，好為人師，喜歡對(duì)別人頤指氣使，舉止輕浮，常出入娛樂(lè)場(chǎng)所，招蜂引蝶。（4）軀體癥狀面色紅潤(rùn)，雙眼炯炯有神，心率加快，瞳孔擴(kuò)大。睡眠需要減少，入睡困難，早醒，睡眠節(jié)律紊亂；食欲亢進(jìn)，暴飲暴食，或因過(guò)于忙碌而進(jìn)食不規(guī)則，加上過(guò)度消耗引起體重下降；對(duì)異性的興趣增加，性欲亢進(jìn)，性生活無(wú)節(jié)制。2.躁狂發(fā)作（5）其他癥狀注意力不能集中持久，容易受外界環(huán)境的影響而轉(zhuǎn)移；記憶力增強(qiáng)，紊亂多變；發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，患者極度的興奮躁動(dòng)，可有短暫、片段的幻聽(tīng)，行為紊亂而毫無(wú)目的

7、指向，伴有沖動(dòng)行為；也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及思維不連貫等癥狀，稱(chēng)為譫妄性躁狂。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。（6）輕躁狂發(fā)作 躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕者稱(chēng)為輕躁狂，患者可存在持續(xù)至少數(shù)天的心境高漲、精力充沛、活動(dòng)增多、有顯著的自我感覺(jué)良好，注意力不集中、也不能持久，輕度揮霍，社交活動(dòng)增多，性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。有時(shí)表現(xiàn)為易激惹，自負(fù)自傲，行為較莽撞，但不伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。對(duì)患者社會(huì)功能有輕度的影響，部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度。一般人常不易覺(jué)察。3.混合發(fā)作指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見(jiàn)。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。例如，一個(gè)躁狂發(fā)

8、作的患者突然轉(zhuǎn)為抑郁，幾小時(shí)后又再?gòu)?fù)躁狂，使人得到“混合”的印象。但這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)較快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相。混合發(fā)作時(shí)躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂心境障礙或精神分裂癥。 診斷標(biāo)準(zhǔn)-躁狂發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1癥狀以情緒高漲和或易激惹為主要特征，且相對(duì)持久。診斷標(biāo)準(zhǔn)-躁狂發(fā)作2首次發(fā)作者情緒障礙至少已持續(xù)2周（如癥狀嚴(yán)重到需住院或過(guò)去有肯定符合標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限），且至少有下列癥狀中四項(xiàng)（若情緒僅為易激惹；則需具有五項(xiàng)）：言語(yǔ)比平時(shí)增多，或滔滔不絕；意念飄忽，思維奔逸；注意力不集中，隨境轉(zhuǎn)移；自負(fù)，自我評(píng)價(jià)過(guò)高；自我感覺(jué)良好：感到頭腦靈活、身體特別強(qiáng)壯或精力

9、充沛；對(duì)睡眠的需要減少；活動(dòng)增多（包括工作、日?；顒?dòng)、社交及性行為方面）；輕率任性，不顧后果。 診斷標(biāo)準(zhǔn)-躁狂發(fā)作嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須達(dá)到下列嚴(yán)重程度之一者：無(wú)法進(jìn)行有效交談；社會(huì)能力（指工作、 學(xué)習(xí)、社交或家務(wù) 能力）明顯受損；需立即治療或住院；具有精神病性癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)-躁狂發(fā)作排除標(biāo)準(zhǔn)1當(dāng)情緒癥狀消退后，下列癥狀繼續(xù)存在：與心境不協(xié)調(diào)的妄想和幻覺(jué)。怪異行為?！耙患?jí)癥狀”。緊張癥狀群。 2.情緒癥狀系附加于精神分裂等其他疾病者。3.情緒癥狀系藥物、中毒或其他器質(zhì)性原因所引起。 診斷標(biāo)準(zhǔn)-抑郁發(fā)作癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1癥狀以心境抑郁為主要特征；且相對(duì)持久，但在一日內(nèi)可有晨重晚輕的節(jié)律變化。 2首

10、次發(fā)作者，情緒障礙至少已持續(xù)2周（如癥狀嚴(yán)重需立即治療或住院者，或過(guò)去有肯定的躁狂或抑郁發(fā)作者不受此限），且至少具有下列癥狀的四項(xiàng)：對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣或無(wú)愉快感，性欲減退。精力明顯減弱，無(wú)原因的疲倦，軟弱無(wú)力。反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺企圖或行為。自責(zé)或內(nèi)疚感。思考能力或注意力減退。精神運(yùn)動(dòng)遲鈍或激越。失眠、早醒或睡眠過(guò)多。食欲減退，體重明顯減輕。 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀必須達(dá)到下列嚴(yán)重程度之一者：社會(huì)能力明顯受損；需立即治療或住院；具有精神病性癥狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)情緒癥狀系藥物、中毒或其他器質(zhì)性原因所引起。雙相情感障礙-診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列兩項(xiàng)中的一項(xiàng)：過(guò)去有躁狂發(fā)作，本次表現(xiàn)為抑郁發(fā)作者；過(guò)去有抑

11、郁發(fā)作，本次表現(xiàn)為躁狂發(fā)作者。Case-1患者男，47歲，以“情緒低落焦慮2年余，加重伴敏感多疑2月”為主訴入院。 Case-2 患者于2年余前因公司經(jīng)營(yíng)虧損，債務(wù)纏身，感壓力大，加之自己患上帕金森病，漸出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，快樂(lè)感減退，緊張焦慮不安，擔(dān)心多，不愛(ài)與人接觸，不告訴家人自己所面臨的困境，覺(jué)得自己很沒(méi)有用，自卑，害怕別人會(huì)瞧不起自己，夜間易多想，睡眠差，易早醒，2年來(lái)未至心理專(zhuān)科醫(yī)院就診過(guò)，未服相關(guān)藥物治療。 2月來(lái)上述病情加重，并出現(xiàn)不敢開(kāi)門(mén)，在家里要把窗簾關(guān)緊，感覺(jué)有人跟蹤監(jiān)視自己，害怕債主來(lái)家里鬧事，消極念頭重，于2015.12.11在家緊閉門(mén)窗服用幾十片降壓藥欲自殺，未遂

12、。 Case-32016.01.08今日查房，患者情緒仍較低落，不愛(ài)做事情，快樂(lè)感減退，活動(dòng)少，時(shí)感緊張焦慮，覺(jué)得生活沒(méi)什么希望，易后悔自責(zé)，存在消極負(fù)面思維，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常。查體：心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，右側(cè)上下肢肌張力呈齒輪樣增高，未引出病理征。輔助檢查：血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，ABO血型：A型、RH(d)陽(yáng)性，尿糞常規(guī)正常，乙肝兩對(duì)半：HBsAb陽(yáng)性；劉智敏主治醫(yī)師示：患者2年來(lái)出現(xiàn)情緒低落焦慮不安，興趣減少，快樂(lè)感減退，活動(dòng)少，擔(dān)心多，易緊張害怕，敏感多疑，存在消極輕生的念頭，社會(huì)功能受損，結(jié)合精神檢查及病史資料可診斷。治療上繼續(xù)予抗抑郁穩(wěn)定情緒治療，同時(shí)配合團(tuán)體及個(gè)別心理治療

13、促進(jìn)患者康復(fù)，余無(wú)特殊，繼觀病情。 Case-42016.01.14患者情緒較前平穩(wěn)，面部肌肉較前松弛，睡眠改善，活動(dòng)有增多，仍有緊張焦慮不安，想到自己的處境就會(huì)害怕，易自卑，消極負(fù)面思維較前減少，訴右側(cè)肢體無(wú)力，運(yùn)動(dòng)較遲緩，飲食可，大小便正常。注意力測(cè)試差于正常，MCMI：Depressive90,Anxiety105,Somatoform113。繼續(xù)抗抑郁焦慮促睡眠治療，給予心理安慰，繼觀病情。 Case-52016.01.21患者感人很高興，愉悅，感覺(jué)自己很有活力，昨日參與團(tuán)體課時(shí)回答問(wèn)題過(guò)分積極，不停地打電話(huà)，接電話(huà)，不起路來(lái)感覺(jué)健步如飛，對(duì)科室其他人過(guò)分熱情，活動(dòng)增多，思維變敏捷，注

14、意力增強(qiáng)，記憶力提高，凌晨3點(diǎn)醒來(lái)，不停的與家屬說(shuō)話(huà)，后再次入睡，睡眠時(shí)間為7小時(shí)，夜尿多，飲食可，大便秘結(jié)。血壓：147/86mmHg。鄭金枝副主任醫(yī)師示：患者現(xiàn)情緒過(guò)于亢奮，話(huà)多，活動(dòng)增多，考慮“轉(zhuǎn)躁”可能，今予富馬酸喹硫平加量至100mg qn加強(qiáng)穩(wěn)定情緒治療，患者血壓稍高，有規(guī)律服用降壓藥物，予以監(jiān)測(cè)血壓，患者夜尿多，既往有前列腺增生病史，予保列治對(duì)癥治療，余無(wú)特殊，繼觀病情變化。 Case-6 患者現(xiàn)情緒過(guò)于亢奮，話(huà)多，活動(dòng)增多，考慮“轉(zhuǎn)躁”可能，今予富馬酸喹硫平加量至100mg qn加強(qiáng)穩(wěn)定情緒治療，患者血壓稍高，有規(guī)律服用降壓藥物，予以監(jiān)測(cè)血壓，患者夜尿多，既往有前列腺增生病史，

15、予保列治對(duì)癥治療，余無(wú)特殊，繼觀病情變化。Case-72016.01.27患者情緒較前平穩(wěn)，與人接觸可，活動(dòng)可，訴右側(cè)腿部及左肩部肌肉稍感僵硬，思維條理，感注意力增強(qiáng)，記憶力提高，睡眠可，飲食可。 藥物治療原則1、首先使用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主。 2、根據(jù)病情需要，及時(shí)聯(lián)合用藥藥物聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮卓類(lèi)藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。在聯(lián)合用藥時(shí)，要了解藥物對(duì)代謝酶的誘導(dǎo)或抑制產(chǎn)生的藥物相互作用。 3、定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，評(píng)估療效及不良反應(yīng)由于鋰鹽的治療指數(shù)低，治療量和中毒量接近，應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)?？R西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)達(dá)到抗癲癇的血藥濃度水平。取血時(shí)間應(yīng)在末次服藥后12小時(shí)（如次日晨），以測(cè)定谷血藥濃度為標(biāo)準(zhǔn)。 4、一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物要判斷一種心境穩(wěn)定劑無(wú)效，應(yīng)排除依從性差和血藥濃度過(guò)低等因素，且用藥時(shí)間應(yīng)大于3周。如排除以上因素仍無(wú)