胰腺疾病外科治療課件

1、胰腺疾病外科治療課件解剖概要2急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)3（一）概述急性胰腺炎是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的急性化學(xué)炎癥，輕型易于治療，重型病情兇險，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心胃痛”、“腹痛”、“結(jié)胸”等范疇。 4（二）中醫(yī)病因病機1.飲食不節(jié)、暴飲暴食 2.蚘蟲竄擾肝膽之道3.感受六淫之邪5（二）中醫(yī)病因病機以上諸因可致肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)、腑氣升降失常而現(xiàn)腹痛、嘔吐，甚則發(fā)熱，黃疸；部分病人可演變成氣血暴脫，或熱深厥深，或血熱結(jié)塊，或熱迫胃絡(luò)等重證危及生命。6（三）西醫(yī)病因 A細胞 胰高血糖素 內(nèi)分泌部(胰島)

2、 B細胞 胰島素 D細胞 生長抑素胰腺 外分泌部(胰腺總重量的98) 胰液7（三）西醫(yī)病因胰液 pH：8.08.3；每日量：1.01.5L；組成：水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)（消化酶）。 8胰液的各種消化酶 胰蛋白酶原、胰糜蛋白酶原、彈性蛋白酶原、羧基肽酶A原、羧基肽酶B原 -淀粉酶 脂肪酶、磷脂酶、膽固醇脂酶 核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶9胰液的分泌鹽酸、蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物、脂酸鈉等的刺激 使小腸粘膜釋放 促胰液素 膽囊收縮素（CCK） 促胰液素、 CCK是促進胰液分泌的兩個主要的因素。10胰液的分泌管道圖：11正常情況下，胰液不會發(fā)生自身消化，因為： 胰腺內(nèi)除淀粉酶、脂肪酶及核糖核酸 酶為活性酶外，其余均

3、以酶原形式存在，并且與細胞質(zhì)是隔離的，同時血清中存在胰酶抑制物。12胰酶原進入十二指腸后，受腸激酶及膽汁的作用形成活性胰酶，進而消化食物。13一旦胰酶在胰腺內(nèi)被激活，即對胰腺本身起消化作用。其中以胰蛋白酶作用為最強，胰蛋白酶可以激活大量其他胰酶包括其本身，進而引起胰腺組織的水腫、充血、出血甚至壞死。14（三）西醫(yī)病因 2.胰管阻塞 5.酒精15（四）病理1.急性水腫型（90） 胰腺腫大、顏色蒼白、質(zhì)地堅硬。鏡下可見間質(zhì)水腫、充血和炎性細胞浸潤。實質(zhì)細胞變化不大。 16 壞死區(qū)顏色灰黑，可液化形成囊腫。囊腫破潰形成腹膜炎；或被纖維組織包繞，炎癥消退后即為假性囊腫。彈力纖維破壞，血管破裂則引起出血

4、。17（五）臨床表現(xiàn)1.腹痛 部位：多位于中上腹，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。 性質(zhì)：刺痛、鈍痛或刀割樣痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇。 緩解方式：前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。18（五）臨床表現(xiàn)2. 惡心、嘔吐 吐出食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲；嘔吐并不能使疼痛緩解。 19（五）臨床表現(xiàn) 中等度以上發(fā)熱，持續(xù)35天；持續(xù)發(fā)熱不退或逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽管感染。 20（五）臨床表現(xiàn)4.黃疸 應(yīng)考慮合并膽管結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫形成壓迫膽總管所致，或由于繼發(fā)肝細胞損害所致。21（五）臨床表現(xiàn) 提示出血壞死性胰腺炎。產(chǎn)生休克的原因可能是血漿滲入腹膜、

5、嘔吐丟失體液、內(nèi)出血以及周圍血管擴張和血管通透性增加。22（五）臨床表現(xiàn) 體征 1、發(fā)熱多為低中度發(fā)熱。 2、休克表現(xiàn)如血壓低、脈搏細速、四肢冷等。 3、上腹部壓痛、反跳痛，腹部脹氣，腸嗚音減弱；出血壞死型腹膜炎體征明顯，并可引起胰源性腹水。 4、黃疸，腰部皮膚出現(xiàn)藍、綠、棕色斑（GreyTurner）及臍部皮膚藍色改變（Cullen征），見于出血壞死型。23（五）臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥 出血壞死型者常有并發(fā)癥出現(xiàn)，如敗血癥常與胰腺膿腫，腎功能衰竭。24（六）診斷(一)、病史與體檢 發(fā)病前暴飲、暴食或高脂餐史，有些病人既往有膽石癥發(fā)作史。突發(fā)上腹疼痛，上腹有壓痛、肌緊張、反跳痛。25（六）診斷(二

6、)、其他檢查1、胰酶測定 血清淀粉酶在發(fā)病6小時開始升高，24小時達高峰，用Somogyi法測定，正常值40180單位，超過上限3倍有臨床意義；尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血清淀粉酶長。26（六）診斷2、B超 發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚，還可了解膽囊、膽管情況。3、CT檢查 重要方法，了解胰腺外形、大小、密度、被膜和周圍的關(guān)系。可判斷是否發(fā)生壞死、是否合并肝膽道病變。272829（六）診斷鑒別診斷1、穿孔性潰瘍 有典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌強直，X線透視眼下有游離氣體。 2、膽石病與急性膽囊炎 典型病例為右上腹疼痛，伴黃疽，可有發(fā)熱。查體右上腹有明顯壓痛、肌緊張及反跳痛，莫菲征陽性。

7、B超及X線膽系造影可明確診斷。 30（六）診斷鑒別診斷3、急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，腸鳴音亢進，并有氣過水聲。腹部X線平片可見氣液平面。4、心絞痛和心肌梗死 有時疼痛可限于上腹部，酷似急性胰腺炎。但心電圖顯示心肌缺血或心肌梗死圖像。血清酶如 CPK、GOT、LDH在心肌梗死時升高，以及肌鈣蛋白陽性而血、尿淀粉酶正常。31（六）診斷并發(fā)癥 水電解質(zhì)、酸堿失衡，低血容量性休克，甚則器官衰竭；局部可出現(xiàn)胰腺壞死，胰腺膿腫，胰腺假性囊腫。32（七）治療急性胰腺炎由于病情急，變化快，需要給予迅速、積極、有效的治療措施，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。33（七）治療內(nèi)治法本病早期多為氣滯，正盛邪輕；中期濕、熱

8、、瘀兼夾，正盛邪實；晚期瘀熱或痰熱之邪內(nèi)陷，又耗陰傷陽，正虛邪實，證多虛實夾雜。 34（七）治療內(nèi)治法治療總以理氣通滯，清里攻下為主，兼以調(diào)理臟腑功能為原則。35（七）治療辨證論治 1、肝郁氣滯 上腹脹痛，痛及兩脅，時發(fā)時止，惡心，嘔吐苦黃水，口苦，曖氣，大便秘結(jié)，或低熱，舌紅苔薄黃，脈弦。 治法：疏肝理氣。方藥：小柴胡湯加減。36（七）治療辨證論治2、肝膽濕熱 腹脹痛痞滿，身熱不揚，午后熱甚，納呆嘔惡，肢體沉重，或發(fā)黃疽，大便不爽或干結(jié)，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。 治法：清肝利膽，通腑瀉下。 方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減。37（七）治療辨證論治3、脾胃實熱 腹脹痞滿，疼痛劇烈，發(fā)熱，口苦咽于，

9、小便短赤，大便燥結(jié)不通，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 治法：清熱攻下，行氣開結(jié)。 方藥：大承氣湯合大柴胡湯加減 38（七）治療辨證論治 腹部刺痛拒按，痛有定處，或有包塊，或皮膚青紫有瘀斑，發(fā)熱夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。 治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。 方藥：瀉心湯合隔下逐瘀湯加減 39（七）治療辨證論治5、腑閉血瘀 脘腹疼痛如錐如割，嘔吐劇烈，高熱不退，或兼黃疸，腹水，小便如茶，大便秘結(jié)，舌質(zhì)絳或紫，苔黃燥或灰黑，脈弦數(shù)而微澀。 治法：清熱通腑、活血導(dǎo)滯。 方藥：大陷胸湯合失笑散加味 40（七）治療西醫(yī)內(nèi)科治療（1）禁食、胃腸減壓（2）藥物 善得定（生長抑素）5

10、0100微克，皮下注射，每8小時1次，連續(xù)57天。41（七）治療西醫(yī)內(nèi)科治療 疼痛為本病的主要癥狀，疼痛劇烈甚至可影響心功能，因而必需積極處理。 一般止痛藥無效時可用杜冷丁50100mg肌肉注射，每46小時一次，或用嗎啡注射，每次10mg，但均需并用阿托品以防Oddi括約肌痙攣。42（七）治療西醫(yī)內(nèi)科治療3.補液和糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，有低蛋白血癥時，應(yīng)補充白蛋白和血漿。43（七）治療西醫(yī)內(nèi)科治療4.抗生素應(yīng)用： 感染的發(fā)生率與胰腺的壞死程度成正比。 以廣譜抗生素為佳，并兼顧厭氧菌。膽汁及胰腺組織移行度高、腹腔內(nèi)濃度高的藥物效果更好。 可予復(fù)達欣或先鋒鉍等，并同時用甲硝唑。 44（七）治療西

11、醫(yī)內(nèi)科治療 尤適用于重癥胰腺炎。 45（七）治療手術(shù)選擇時機應(yīng)遵循：“個體化”原則和與病程發(fā)展相適應(yīng)的原則；病后1周內(nèi)應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，盡可能避免在此期手術(shù)；有明確手術(shù)指征者，要爭取在病程發(fā)展進人嚴重或不可逆階段之前適時手術(shù)；46（七）治療手術(shù)選擇時機并阻塞性黃疸、胰周積膿或彌漫性化膿性腹膜炎應(yīng)及時手術(shù)；加強圍手術(shù)期處理，強調(diào)術(shù)前至少給予 24小時積極有效支持治療，避免在入院12小時內(nèi)急癥手術(shù)。47病例484950515253545556慢性胰腺炎57概念慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進行性損害的疾病。屬

12、于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“腹痛”、“脅痛”等范疇。 58臨床表現(xiàn)腹痛是最常見的癥狀。約1/3病人有胰島素依賴性糖尿病，1/4病人有脂肪瀉。腹痛、體重下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。59治療 強調(diào)個體化治療，多采取中西醫(yī)結(jié)合保守治療 60非手術(shù)療法1辨證論治(1)肝郁脾虛 治宜疏肝健脾、活血化瘀,方選四逆散合異功散加減。(2)脾胃虛弱 治宜健脾益氣，消食化濕。方選參苓白術(shù)散。61西藥治療主要目的在于控制腹痛，用止痛藥對癥治療。飲食療法 戒酒；少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。62手術(shù)治療對于反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎，藥物治療不能緩解癥狀，或疑伴有胰腺惡變者，可考慮行手術(shù)治療63胰腺囊腫

13、 胰腺假囊腫(pancreatic pseudocyst)是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因引起。胰腺假囊腫的形成是由于胰管破裂，胰液流出積在網(wǎng)膜內(nèi)，刺激周圍組織及器管的腹膜形成纖維包膜，但無上皮細胞，故稱為假囊腫。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“脅痛”、“積聚”等范疇。64診斷有胰腺炎或上腹部外傷史，結(jié)合B超、CT檢查可明確診斷。65治療參考胰腺炎非手術(shù)療法內(nèi)容。原則上先采取保守療法，若經(jīng)過個月的治療觀察未見消失，或囊腫6cm，臨床癥狀仍較明顯，可考慮手術(shù)治療。66胰腺癌及壺腹部癌 胰腺癌(carcinoma of pancreas)占全身癌腫總數(shù)的12%，近年來國內(nèi)外的發(fā)病率均有增

14、長趨勢。壺腹部癌是指膽總管下段和十二指乳頭的惡性腫瘤，合稱為壺腹周圍癌屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“癥瘕”、“脅痛”等范疇。67病因病理中醫(yī)認為該病的發(fā)生與以下幾點有關(guān)：飲食不潔情志不遂勞傷過度邪毒內(nèi)蘊68現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為胰腺癌是由多因素的反復(fù)作用所致，高蛋白飲食可能與胰腺癌的發(fā)病有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查也有證據(jù)支持上述觀點原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以頭部為最多見，約占3/4；而位于胰體、尾部者僅占1/4。69臨床表現(xiàn)與診斷1上腹疼痛和上腹部飽脹不適2黃疸 3消瘦、乏力 4胃腸道癥狀 70實驗室檢查CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項目。 (ERCP)、 (CT)、 (MRI)、B超可作為胰腺癌普查篩選方法71治療對可以切除的病例要爭取作手術(shù)切除，手術(shù)后可配合化療、放療等綜合治療，以提高療效，治療各階段均可配合辨證施治。胰腺癌術(shù)