循證醫(yī)學實踐-案例分析(最新版)

1、循證實踐（EBM)案例分析1 循證實踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當前最佳證據(jù)：以回答上述問題評價證據(jù)的真實性：臨床和統(tǒng)計學意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實際。后效評價：便于改進，至于盡善。2 診斷試驗的EBM步驟（1） 1.提出需要解決的臨床問題 (診斷試驗的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當主題詞進行文獻檢索3.評價文獻的科學性 4.估計臨床應(yīng)用指標的重要性（1）估計疾病的驗前概率（2）應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗后概率是否改變了對病人的3 男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰

2、腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準備出院。專家認為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。 檢查理由： 胰腺炎診斷手段之一 有助于排除其他疾病 預(yù)后評估問題：是否應(yīng)該進行上腹部CT檢查？ 例1：如何合理選擇診斷試驗4 專家認為： CT有助于此患者的預(yù)后評估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認為： 病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費進行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。5 檢索證據(jù)American college of radiologyACR Appropriateness CriteriaTMacute pancreatitis6 Expert Panel on Gastrointestinal

3、ImagingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute R

4、ight Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal

5、Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer 7 Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Appropriatene

6、ss Rating 8855Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 8 腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴重性。增強CT或增強MRI：用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標提示疾病嚴重、低APACHE II評分者。無前瞻性研究證實常規(guī)進行影像學檢查會改善預(yù)后。腹部CT：對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。指征：重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在72小

7、時內(nèi)進行，除非診斷不能確定。9 男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實音，呼 吸音消失，語音傳導(dǎo)障礙。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水例2： 治療循證10 該病例的臨床問題 特點: 年輕人，38.5C，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。 問題: 為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？11 皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：減輕機體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。遺留胸膜粘連、增厚的機會減少。實用內(nèi)科 學尋找證據(jù)12 提出臨床問題提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的

8、最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?13 將臨床問題轉(zhuǎn)變成可以回答的形式 理想的臨床治療性問題，包括4個要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對比因素:一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。14 轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？糖皮質(zhì)激素15 2、尋找證據(jù) 了解證據(jù)水平分級 確定最佳

9、證據(jù)資源16 檢索方法(1) 確定主題詞（疾病藥物treatment or / +結(jié)果，用恰當?shù)闹黧w詞。也可輸入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同級別檢索數(shù)據(jù)庫，查找最佳證據(jù) 從Internet、 圖書管、ILL 獲取文獻17 檢索“ 醫(yī)學空間”、“ 萬方數(shù)據(jù)”、“ 中國期刊數(shù)據(jù)庫”治療: 51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用?！?pleural effusion”、tuberculosis OR tb”“ steroids OR corticosteroids OR prednision”MEDLINE: 45國外國內(nèi)最后篩選出 3篇18 獲取有關(guān)證據(jù)評價證

10、據(jù)真實性確定臨床療效的重要性（三）文獻評價 Critical appraisal19 研究者 方法學 病人 干預(yù) 觀察結(jié)果 評 價Lee(1988)Galarza(1995)45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例11-51歲65%微生物學或病理證實TB隨機雙盲Placebo隨機雙盲Placebo1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時間2. 治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個月時的胸水吸收率5.不良反應(yīng)全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時間未提；失訪4；統(tǒng)計剔除5。出院

11、前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV除外。INHRFPEMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程23個月INHRFP6個月，潑尼松1mg/kg/d15d,減量再15天。20 研究者 方法學 病人 干預(yù) 觀察結(jié)果 評 價Wyser(1996) 隨機雙盲（注明盲法評價結(jié)果Placebo74 ，age: 33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌INHRFPPZA 6月，潑尼松0.75/kg/d 2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。1.癥狀消失，采用評分表，2.治療結(jié)束時，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4. 24W胸膜增厚5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人

12、作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計剔除4例；3例失訪；HIV除外。21 建議：文獻檢索從SR開始(2)多個RCT的SR比單個RCT能提供更好的證據(jù)三級資料庫二級資料庫原始資料庫22 Cochrane LibrarySteroids for treating tuberculous pleurisy3RCT, n=236There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural th

13、ickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion. 23 結(jié) 果激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加體重無作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時對改善癥狀十分顯著。短時間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生C

14、ushings syndrome24 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。是否激素會引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。25 證據(jù)應(yīng)用釋義結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。12個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。26 臨床應(yīng)用結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。12個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。27 除

15、抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。28 九. 走出循證實踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合研究資料進行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國情。 例如：哮喘激素的使用吸入與口服。證據(jù)的使用有無特殊性?29 證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？循證實踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。30 Vitamin C as good as antibiotics for Acute BronchitisDou

16、ble Blind, Randomized, Controlled Trial(Lancet: 2002)Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days31 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學矛盾嗎? EBM認為，對于疾病基礎(chǔ)知識的理解是重要的，可以幫助說明臨床觀察的結(jié)果和證據(jù)，但對于臨床實踐的指導(dǎo)是不夠的。臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識至關(guān)重要。No32 循證醫(yī)學等于RCT?對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗的評價標準進行打分,如果設(shè)計合理,科學性強,還應(yīng)根據(jù)病人的情況分析是否適用來決定.EBM不僅限于RCT和Meta分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的

17、設(shè)計。33 循證實踐不僅限于疾病的治療？還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、診斷等循證醫(yī)學尚不能解決所有的臨床問題 （證據(jù)有限性和不足）。34 循證實踐必將降低醫(yī)療費用?EBM要求應(yīng)用當前最佳的研究證據(jù)為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達到降低費用，但并不意味著一定會降低醫(yī)療費用. AMI的溶栓治療35 證據(jù)有人種、國度的差異嗎？前瞻性RCTCCS-2第二項中國急性心肌梗塞臨床研究， -阻滯劑200mg/日 （倍他樂克）目前研究認為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國家的多中心研究證據(jù)。不同人種疾病的易感特征應(yīng)考慮： 中國人：乙肝病毒感染率高對WHO推薦的抗癆方案要個體化。36 證據(jù)一成不變，永遠正確嗎？所查詢的證據(jù)，僅是指當前最好的證據(jù)，隨著時代變遷、科學進步，對疾病認識的深入，證據(jù)需要不斷更新，與時俱進。(循證醫(yī)學的精髓)每年隨著新研究不斷進行，Cochrane系統(tǒng)評價要不斷更新證據(jù)。37 十. EBM已成為國外