護(hù) 理 文 書 質(zhì) 量 控 制

1、護(hù) 理 文 書 質(zhì) 量 控 制涪陵博愛醫(yī)院 趙安會共五十四頁護(hù)理文書： 護(hù)士為病人(bngrn)所提供的護(hù)理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分。共五十四頁護(hù)理文書是病歷的組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。護(hù)理文書管理是護(hù)理信息管理的內(nèi)容之一。 特別是新的醫(yī)療事故處理(chl)條例頒布后，對醫(yī)療護(hù)理文書提出了更加嚴(yán)格、更加規(guī)范的要求。2008年6月重慶市衛(wèi)生局下發(fā)的護(hù)理文書規(guī)范是護(hù)理文書管理的依據(jù)，必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 “如何充分發(fā)揮護(hù)理文書的作用”臨床面臨的挑戰(zhàn)共五十四頁提高病人(bngrn)的安全性保障醫(yī)務(wù)人員的安全共五十四頁主要(zhyo)內(nèi)容概 述護(hù)理文書存在的問題(wnt)護(hù)理文書質(zhì)量控制存

2、在的問題護(hù)理文書質(zhì)量控制策略共五十四頁什么是護(hù)理文書? 護(hù)士對其所參與了的工作留下的文字材料(cilio)、圖表、符號等。共五十四頁一、概述(i sh)護(hù)理文書包括記錄和報告。 記錄是將護(hù)理過程中的資料及某一階段時間所發(fā)生事情的重要部分，用特殊(tsh)設(shè)計的表格或特定的格式真實的記錄下來。 報告是從各種有關(guān)記錄中歸納，摘錄要點或護(hù)士親自觀察后，用文字書寫的一種交流形式。報告除了描述事實外，還應(yīng)當(dāng)加上護(hù)士的意見和建議。共五十四頁（一）組 成共五十四頁（二）功 能1、為醫(yī)療護(hù)理工作溝通提供方式2、為患者的診斷(zhndun)和治療提供依據(jù)3、為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控提供資料4、為教學(xué)及科研提供信息5、為有

3、關(guān)法律提供依據(jù)共五十四頁記錄(jl)的形式圖表(tbio)式護(hù)理記錄開放式護(hù)理記錄護(hù)理模式式護(hù)理記錄 共五十四頁共五十四頁優(yōu)點： 減少了重復(fù)記錄，節(jié)約了時間，直接提供了病人狀態(tài)改變的證據(jù)，護(hù)士對需記錄的任何事情均無疏漏，利于多學(xué)科合作。缺點： 制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理和病人真實的生理、心理、精神反應(yīng)的提示(tsh)項目很困難，一旦有疏漏院方將承擔(dān)違背了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的法律解釋。共五十四頁9-24 7:50精神較好。訴皮膚搔癢，以胸部和四肢為甚。查皮膚黃染， 胸部有抓痕，并可見十余個充血性丘疹，有三個丘疹有膿頭。為 病人擦澡后，將有膿頭的丘疹涂以安爾碘。給病人止癢酒精，必 要時自行涂于掻癢處。囑病人剪短指甲，

4、已執(zhí)行。 責(zé)任護(hù)士記錄 10:00病人每日進(jìn)食約6-7兩，除22日用藥后排便少量，一直未排 便。檢查(jinch)腹部可觸及較硬包塊，考慮為便秘所致。給病人用生理 鹽水清潔灌腸。15分鐘后病人排出塊狀糞便約400克。便后病人 感覺舒適。 病人連續(xù)2天夜間約1:00左側(cè)鼻腔出血，量不多，為5-10毫 升左右。出血前沒有征兆，無用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 經(jīng)濟(jì)條件較好，建議病人買加濕器，增加室內(nèi)濕度。病人同意， 共五十四頁優(yōu) 點： 能依時間順序完整地記錄病人的個人信息，全面反映病人出現(xiàn)的各種問題、采取的護(hù)理措施(cush)及其效果。 缺 點： 耗費(fèi)時間，對于沒有經(jīng)驗的護(hù)士容易遺漏重要信息。共五

5、十四頁應(yīng)用PDCA循環(huán)(xnhun)模式P (plan)計劃 D (do)執(zhí)行C (check)檢查(jinch) A（action）處理共五十四頁一份精確(jngqu)的護(hù)理文書可以使病人、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員均能從中受益。 共五十四頁（三）護(hù)理文書(wnsh)書寫規(guī)范（三）護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。 3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)(yxu)術(shù)語和中文。記錄時間應(yīng)用24小時制。共五十四頁4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，不得采用

6、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每篇護(hù)理記錄錯字不超過三字。 5、護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的合法(hf)執(zhí)業(yè)人員（注冊護(hù)士）簽名。實習(xí)護(hù)士書寫的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護(hù)士審閱、修改并簽全名。共五十四頁 、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)記錄單。、護(hù)理(hl)記錄的主要內(nèi)容必須與醫(yī)生的病歷記錄相吻合。、患者死亡后應(yīng)于小時內(nèi)在護(hù)理記錄單完成死亡小結(jié)。、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。共五十四頁（三）護(hù)理文書的書寫(shxi)要求書寫護(hù)理記錄的職責(zé) 護(hù) 士記錄并承擔(dān)責(zé)任 助理護(hù)士記錄不承擔(dān)責(zé)任 進(jìn)修護(hù)士值班有責(zé)任 實習(xí)(shx)護(hù)

7、士記錄不承擔(dān)責(zé)任 上級護(hù)士指導(dǎo)修改記錄共五十四頁二、護(hù)理文書存在(cnzi)的問題共五十四頁隨機(jī)抽取近3年病歷3 000份,針對護(hù)理方面內(nèi)容逐一檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié) 果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題326份(10. 9% ) ,其中數(shù)字涂改82份(25. 2% ) ; 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時與不連續(xù)依次為21 份( 6. 4% ) 、12 份( 3. 7%) 、 14 份( 4. 3% ) 、18 份( 5. 5%) ; 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記分別(fnbi)為25 份(7. 7% )與154份(47. 2%) ; 體溫單存在問題350份(11. 7

8、% ) 。 摘自護(hù)理管理雜志共五十四頁（一）體溫(twn)單 繪制不標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 脈搏繪制與原始記錄不符 漏填首次血壓或體重 入院時間與護(hù)理記錄不一至 術(shù)后日期填寫不夠 首次生命體征與護(hù)理記錄不符 共五十四頁（二）醫(yī)囑(yzh)單簽名潦草臨時醫(yī)囑漏簽執(zhí)行時間執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間相矛盾(modn)漏填皮試結(jié)果漏簽名共五十四頁（三）護(hù)理(hl)記錄單準(zhǔn)確性欠缺1、少寫、錯寫、漏寫；護(hù)理(hl)記錄單不填寫床號或錯寫,頁碼錯誤或缺頁;無及時更改入院后診斷名稱,如診斷為“傷寒”,仍記錄入院時的診斷“發(fā)熱原因待查”;隨意簡化診斷名稱或藥名,如“心梗”“地米”共五十四頁舉例(j l)： 有這樣一

9、篇報道,有一氣管切開患者,夜班護(hù)士做氣管內(nèi)套管清洗,但未記錄,患者凌晨死亡,家屬以氣管內(nèi)套管清洗次數(shù)不夠而造成窒息死亡為由與醫(yī)院發(fā)生糾紛。由此可見必需的記錄是不能少的。 摘自中國護(hù)理管理共五十四頁2、涂改、筆誤、重抄、模糊；“左側(cè)”寫為“右側(cè)”,“孕婦”寫為“產(chǎn)婦”,“病人主訴傷口疼痛, ”寫為“未訴,當(dāng)出現(xiàn)錯字修改較多時,為保持頁面整潔,重抄記錄單, 一個人的筆跡書寫連續(xù)不同班次(bnc)的護(hù)理記錄,甚至模仿他人簽名,影響護(hù)理記錄的真實性。共五十四頁真實性欠缺1、憑主觀記錄；不認(rèn)真詢問病史及觀察病情,或憑對病人的主觀感覺隨意記錄,導(dǎo)致記錄與病情不符(bf)。 例 如: 未測量的生命體征卻有數(shù)

10、據(jù)記載,未做的治療提前作了記載。共五十四頁2、醫(yī)護(hù)記錄不符；例 如: 對皮膚的描述,醫(yī)生(yshng)記錄全身皮完整,護(hù)理記錄皮膚破潰; 未及時補(bǔ)記搶救醫(yī)囑- 如護(hù)理記錄鹽酸腎上腺素1 mg 靜脈注射,而醫(yī)囑單上沒有該項醫(yī)囑;病人病情變化的 時間、搶救的時間及停止搶救的時間醫(yī)護(hù)不一致,前后矛盾; 舉證失利。共五十四頁 完整性欠缺1、缺乏連續(xù)性；護(hù)士對動態(tài)的病情變化不能及時、準(zhǔn)確的描述。例 如： “病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行霧化吸入每日2次”,而沒有記錄(jl)“痰量”“痰液性質(zhì)”及用藥后的效果觀察記錄(jl)。共五十四頁2、缺乏及時性；護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及治療護(hù)理不能完全將病情變化、護(hù)理

11、活動及時記錄,常見問題： 臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記,導(dǎo)致記錄不及時,出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如留置胃管、留置尿管無更換記錄,有的到出院無拔管記錄,一旦(ydn)發(fā)生感染,而無法舉證。共五十四頁頁面不整潔字跡不清晰眉欄頁碼缺項護(hù)理記錄有刮痕、涂改(tgi)現(xiàn)象注冊護(hù)士簽名不及時個別記錄沒有按護(hù)理文書規(guī)范寫檢查結(jié)果返回不及時共五十四頁三、護(hù)理(hl)文書質(zhì)量控制存在的問題缺乏凝聚力管理力度不夠管理透明度不夠自我控制意識不強(qiáng) 共五十四頁自我控制意識不強(qiáng)： 由于傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣(xgun)，護(hù)士自我控制意識不強(qiáng)，工作中只注重做不注重寫，部分護(hù)士專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，因此，使

12、記錄流于形式，缺乏對病情變化、治療、護(hù)理、宣教措施落實的連續(xù)性記錄。共五十四頁四、護(hù)理文書(wnsh)質(zhì)量控制策略共五十四頁“事前控制” 質(zhì)量管理的過程包括：三個階段事前：產(chǎn)品質(zhì)量控制事中：過程監(jiān)控與調(diào)節(jié)事后：質(zhì)量檢驗和跟蹤(gnzng)原始和初級管理模式：質(zhì)量管理 = 質(zhì)量檢驗忽略質(zhì)量的事前控制與過程監(jiān)控被動圍繞結(jié)果開展工作，奔波于問題的事后處理共五十四頁預(yù)先(yxin)控制 同步控制 反饋(fnku)控制 總體原則共五十四頁（一）預(yù)先(yxin)控制強(qiáng)化意識樹立質(zhì)量第一的觀念1、學(xué)習(xí)護(hù)理文書的有關(guān)(yugun)文件、規(guī)范化要求。 2、制定具體本院特色的護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、護(hù)士的相關(guān)培

13、訓(xùn) 。共五十四頁護(hù)士臨床觀察(gunch)能力的培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任感，善于(shny)、勤于觀察 “五勤”共五十四頁腿勤(tu qn)眼勤 腦勤 嘴勤(zu qn) 手勤共五十四頁加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高觀察(gunch)能力 敏銳(mnru)的觀察能力豐富的臨床經(jīng)驗理論知識 來源于 共五十四頁護(hù)士臨床(ln chun)觀察能力的培養(yǎng)培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)用常用的護(hù)理觀察手段 ！看一看：患者的精神狀態(tài)、體位、面色等。 聽一聽：呼吸音、腸鳴音等，觸摸病人(bngrn)的脈搏、皮膚等。 聞一聞：是否有異味：如呼吸的氣味或尿液是否有異味等。問一問：病人的飲食、睡眠或其他感受。量一量：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。共五十四頁培

14、養(yǎng)護(hù)士臨床觀察(gunch)的技巧：總體觀察，先要大致地瀏覽整個病房。看看病人、探視者及病房的設(shè)備，初步了解病人及其環(huán)境安全。 ：重點(zhngdin)觀察，對手術(shù)、外傷、昏迷、有病情變化等危重病人，要列為重點(zhngdin)定時巡視、認(rèn)真、仔細(xì) ：隨機(jī)觀察，首先利用進(jìn)入病房做治療的機(jī)會，主動詢問和觀察病人；二是在病人呼叫時隨叫隨到認(rèn)真觀察，以免發(fā)生意外。 共五十四頁（二）同步控制 現(xiàn)場(xinchng)控制內(nèi)部控制病區(qū)內(nèi)部對護(hù)理文書質(zhì)量的控制 。 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)本病室病人的護(hù)理記錄。 護(hù)士長對護(hù)理文書進(jìn)行定期檢查，出院病歷按照(nzho)護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)全面檢查。共五十四頁外部控制(kngz

15、h)護(hù)理部組織護(hù)理文書檢查 。 質(zhì)控辦 抽 查思維能力 病區(qū)內(nèi)部對護(hù)理文書質(zhì)量的控制 。 大膽提出記錄理由引導(dǎo)護(hù)士主動性訓(xùn)練了護(hù)士解決問題、判斷問題的能力護(hù)士思維能力、思維方式的不斷改進(jìn) 共五十四頁（三）反饋(fnku)控制建立檢查程序 檢查溝通討論反饋(fnku)規(guī)范的修訂和強(qiáng)化共五十四頁抓住了護(hù)理觀察及記錄(jl)能力實際上抓住了病人安全的主脈共五十四頁這不僅(bjn)是記錄而是生命(shngmng)！共五十四頁什么(shn me)是管理？管理需要有喝酒的膽量(dnling)，煲湯的耐心，讀書的毅力，耕地的艱辛，下棋的謀略。 管理像喝酒，越喝越難受； -管理像煲湯，越煲越味香 -管理像讀書，越讀越難懂； -管理像耕地，越耕越艱辛； -管理像與高人下棋，需要技高一籌。因此，管理就是：留個缺口，讓你的下屬去填滿它。共五十四頁 希望(xwng)各位：共五十四頁在有能力幫助別人(birn)的時候要記得(j de)伸出您的雙手共五十四頁敢于向困難(kn nn)挑戰(zhàn)共五十四頁謝謝(xi xie)！共五十四