大量輸血指導方案推薦稿課件

1、大量輸血指導方案（推薦稿） 2012年單位科室 姓名聯(lián)系方式大量輸血指導方案內(nèi)容前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準備與評估實驗室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風險其他附表說明一.前言：本方案推薦應(yīng)用范圍外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排除內(nèi)科疾病導致的出血，包括血液性疾病導致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病的出血治療。二.大量輸血：1、定義大量輸血（調(diào)研結(jié)果）：是指成人患者在 24小時輸注紅細胞懸液 18 U； 或 65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液會進一步增加出血和患者的死亡率。保持體溫：低體溫增加了器官

2、衰竭和凝血障礙的風險性，因此患者復(fù)蘇的同時注意患者保溫及液體血液加溫后輸入。1、血容量恢復(fù)2、血液成分治療創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進的成分輸血比例甚至達到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時盡早給予，無需等待實驗室檢查和輸入超過人體一個血容量時再輸注血漿和血小板。大量輸血提供的血液制品為：紅細胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原制劑、冷沉淀、rF）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細胞輸注12小時內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小

3、板輸注采用新的輸血器）。2、血液成分治療 懸浮紅細胞（pRBC）1）作用：紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，但它不用于擴容。紅細胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時紅細胞及時輸注至關(guān)重要。2）輸注時機： 患者失血量達到自身血容量的30%40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量40% 血容量時應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。血紅蛋白( Hb) 100 g/L時不考慮輸注，Hb 70 g/L時應(yīng)考慮輸注，Hb為( 70100) g/L 應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。我們的實驗數(shù)據(jù)表明，大量輸血時，Hb基本維持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。 懸浮紅細胞（pR

4、BC）3）輸注量： 大量輸血時，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。4）實驗室檢測： 血紅蛋白與紅細胞壓積應(yīng)頻繁測定，Hb與Hct應(yīng)每12h檢測1次，但是在緊急狀態(tài)紅細胞血紅蛋白水平是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。 通常情況下失血常常估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。 懸浮紅細胞（pRBC）新鮮冰凍血漿（FFP）1）作用： 補充凝血因子和擴充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴重創(chuàng)傷、大出血時預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。新鮮冰凍血漿（FFP）2）應(yīng)用時機： 大量輸血時，為降低患者死亡率，

5、輸注紅細胞懸液4 U 后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP 與紅細胞懸液比例為11(或2) (1U FFP為100ml)； 嚴重創(chuàng)傷患者，當輸注的紅細胞懸液量35U時，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。（且RBCs:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時內(nèi)，輸注紅細胞總量：血漿總量為1:12:1）。3）血漿的用量：美國麻醉學會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。在2472h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過

6、紅細胞懸液輸注量，即FFP紅細胞懸液= 11( 或2)。新鮮冰凍血漿（FFP）4）實驗室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況12h檢測1次；大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%。當APTT和PT延長至正常值1.5倍時增加了臨床凝血障礙的風險。國內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研：傳統(tǒng)凝血試驗指標PT/INR 和APTT 變化不明顯。新鮮冰凍血漿（FFP）5）TEG： 血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方

7、案優(yōu)先推薦。 新鮮冰凍血漿（FFP）血小板懸液（PCs）1）作用：止血。2）應(yīng)用時機：預(yù)防性的血小板輸注：共識：急性出血患者須Plt50109/L。Plt50109/L時，預(yù)計輸液或輸注紅細胞懸液量已達患者2 倍的血容量，但存在明顯的個體差異，有些患者Plt為75109/L時即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷( 如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt100109/L)。血小板懸液（PCs）2）應(yīng)用時機：治療性的血小板輸注：活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常將Plt=75109/L視作安全閾值，當Plt75109/L時，如繼續(xù)輸注紅細胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，P

8、lt50109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液18 U應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt75109/L( 未獲得實驗室數(shù)據(jù)情況下)3）用量： （現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序，它著眼于）早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP:Plt的比例為1:1:1（紅細胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml，1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，1袋機采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200250 ml)。血小板懸液（PCs）4）實驗室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)

9、血小板數(shù)值（每12h應(yīng)檢測1 次Plt），同時要求（請求）血液中心能提供足量的血小板以達到有效的數(shù)量。血小板懸液（PCs）冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）1）主要作用：糾正纖維蛋白原和因子缺乏、治療嚴重出血。2）應(yīng)用時機：DIC且Fib( 0.81)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC 患者；先天Fib 缺乏出血者；血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。3）用量：冷沉淀1U 含F(xiàn)ib 150250mg及F 80100U，可根據(jù)患者的實驗室指標補充。3、輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥: 氨甲環(huán)酸和抑肽酶已應(yīng)用到大量輸血時抗纖溶過程。紅細胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細胞）懸浮紅細胞冷藏保存血小板功能損傷其他六、大量輸血的操作見表輸注5 000 ml紅細胞懸液風險1）紅細胞攜氧能力增加，釋氧能力降低組織細胞缺氧，加重代謝紊亂；2）紅細胞變形能力降低，通過毛細血管能力降低，組織灌注及氧供下降；3）對嚴重腎功能障礙者，大量輸注庫存血可引起血K+升高，然而，臨床實際多見出現(xiàn)血K+降低；4）組織缺氧、輸注pH 下降