室性心律失常的治療總體策略

1、室性心律失常的治療總體策略 心律失常的普遍性 人的一生，心律失常發(fā)生率幾乎100%。 僅在發(fā)生年齡、時(shí)間、種類、持續(xù) 時(shí)間、伴發(fā)癥狀存在差異。 一、室性心律失常包括 室性早搏 室性心動過速 心室撲動 心室顫動心律失常對人體危害取決于：1，心率快慢： 心率50bpm 或160bpm會導(dǎo)致 血動力學(xué)紊亂。2，房室分離： 一旦發(fā)生房室分離，危害明顯大于不分離者。3，是否伴有器質(zhì)性心臟?。?心侓失常與器質(zhì)性心臟病雖各自獨(dú)立， 卻相互關(guān)聯(lián)，進(jìn)而產(chǎn)生疊加效應(yīng)。室性心律失常與心源性猝死（SCD）相關(guān)全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% 美國：25

2、0,000-350,000 / 年中國：心血管疾病致死1,500,000 / 年Reasons of SCDAlbert CM. Circulation. 2003; 107: 2096-210112%Other reasons88%ArrhythmiasUnderlying Arrhythmias of Sudden Cardiac ArrestTorsades de Pointes13%VT62%Bradycardia17%Primary VF8%Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159.二、心律失常發(fā)生機(jī)制 1，異常自律性： 細(xì)胞內(nèi)ca 2平

3、衡失調(diào)致沖動發(fā)放異常。 2，折返異常：細(xì)胞間傳導(dǎo)異常形成折返: a， 由局部心肌細(xì)胞引起的稱微折返 b， 大塊心肌或整個(gè)心臟引起的稱大折返 3，心電學(xué)不均一性： 多種因素（基因異常、藥物、心搏頻率、 溫度、電解質(zhì)）可影響心肌三層之間心電 不均一，造成折返?？砂l(fā)生在正常心臟， 更易發(fā)生在心臟擴(kuò)大及心室肥厚。 心律失常發(fā)生的相關(guān)因素1，基本因素：基因多態(tài)性、器質(zhì)性心臟病（心肌炎、心肌缺血、心衰）、心肌重構(gòu)（結(jié)構(gòu)和電學(xué)重構(gòu)）、2，易感心臟：心臟內(nèi)存在心律失常發(fā)生的基質(zhì)解剖性折返、心肌內(nèi)瘢痕、纖維化、心律失常相關(guān)基因異常。，促發(fā)因素：腎上腺素能興奮、急性心肌缺血發(fā)作、室壁張力增強(qiáng)、致心律失常藥物。三、

4、心臟猝死危險(xiǎn)因素既往發(fā)生過心臟猝死事件，30-50%SCD 生還者會在一年內(nèi)復(fù)發(fā)既往發(fā)生過室性心動過速 (VT)心肌梗塞后的患者 (MI)冠狀動脈疾病 (CAD)心衰患者肥厚性心肌病 (HCM)LQT和Brugada綜合癥 頻發(fā),多源PVC - 是SCD 獨(dú)立危險(xiǎn)因子 NSVT非持續(xù)性室性心動過速-也是SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子, 特別在心功能不佳的患者預(yù)后差 LVEF40%-預(yù)后差 Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999 1）室性心律失?；颊逽CD風(fēng)險(xiǎn)Myerburg RJ. Heart Disease,

5、A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172.The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.室性心動過速 VT合并暈厥或EF 40% 增加SCD風(fēng)險(xiǎn)VT 生存率20-50% 室性心動

6、過速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，臨床癥狀與心室率，持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。主要癥狀為：低血壓、少尿、氣促、心絞痛、暈厥等室速的心電圖特征3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏。QRSs，繼發(fā)性ST-T改變。心室率常為100250次/I，心律規(guī)則或略不規(guī)則。P、 QRS無固定關(guān)系（房室分離）。心室奪獲與室性融合波。Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482.Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48.Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.Friedlander Y

7、. Circulation. 1998;97:155-160.2）冠狀動脈缺血性心臟病90% SCD 患者尸解提示存在CHD SCD發(fā)生前, 50%以上患者具有癥狀Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24.De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:6

8、06-613.Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305.Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.心肌梗死75% SCD 者具有心肌梗死病史有心肌梗死病史,在一年內(nèi)增加風(fēng)險(xiǎn)5%具有心梗病史, NSVT 導(dǎo)致的VT, 陣發(fā)室速及LVEF Iks 作用于失活通道，具有電壓依賴性 急性作用起效快，QT影響小 胺碘酮是復(fù)合型具有多離子通道 調(diào)節(jié)作用的類抗

9、心律失常藥胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持： 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血K離子正常。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天。 胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用方法經(jīng)連續(xù)除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功 胺碘酮300 mg（

10、5mg/kg） iv， 然后除顫 仍無效10 15 分鐘后， 追加150 mg（2.5mg/kg) 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持胺碘酮靜脈應(yīng)用劑量要因人而異年齡(老年用量小)性別(女性用量小)體重(體重輕用量小)疾病(重癥心衰，耐量小)心律失常類型(室上速、房顫用量小)個(gè)體差異胺碘酮長期口服的劑量對惡性心律失常，應(yīng)力爭減少或消滅發(fā)作，不要沒有根據(jù)地一味減量惡性室性心律失常需要的維持量一般比較大，可以使用日,但不要超過日減量的步距不要太大，減量后要有一定的觀察期，一般要幾個(gè)月的時(shí)間不要頻繁更改劑量Braunwald 2005年推薦用于 VT/VF二級預(yù)防 8001600mg/d 1-3周 800mg/d

11、 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d 維持量 維持量需滴定探索 預(yù)防VT/VF發(fā)作 預(yù)防AF 復(fù)發(fā) Braunwalds Heart Disease 2005,7th. P. 729Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687 決奈達(dá)隆對死亡率的影響ANDROMEDA決奈達(dá)隆ANDROMEDA研究以中重度心衰患者為對象。在收入627名病人隨訪了2個(gè)月后提前終止，因?yàn)橛盟幗M死亡率明顯高于對照組8%( 25/310) 比3.8%(12/317) Increase mortality after Dronedarone Ther

12、apy for pts with severe Heart Failure Increase mortality after Dronedarone Therapy for pts with severe Heart FailureKober et al. N Engl J Med 2008; 358: 2678-87Dronedarone “抗心律失常藥物最佳靶點(diǎn)學(xué)說” “一個(gè)理想的抗心律失常藥物應(yīng)對最佳靶點(diǎn)有作用， 且至少對兩種或兩種以上的離子通道有作用” 胺碘酮療效較好，是因?yàn)閷π呐K多個(gè)離子通道有不 同程度的調(diào)控作用；而奎尼丁等藥物由于對某一作用 靶點(diǎn)抑制過強(qiáng)，則易致心律失常，且毒副作用

13、較強(qiáng) 低毒、安全、有效的中藥開發(fā)和應(yīng)用 已引起高度關(guān)注 ！資料來源：中國醫(yī)網(wǎng) 復(fù)合型的離子通道阻滯劑 將成為抗心律失常藥 (AAD) 中的佼佼者 五、具有多離子通道調(diào)節(jié)的抗心侓失常中藥： 參松養(yǎng)心膠囊： 既具備胺碘酮樣多離子通道調(diào)節(jié)作用； 又同時(shí)具有-阻滯劑樣調(diào)節(jié)自主神經(jīng) ； 改善供血的作用調(diào)節(jié)心臟多離子通道調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)功能整合調(diào)節(jié)心律失常改善供血 調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能改變電生理基質(zhì)改善電生理特性參松養(yǎng)心膠囊抗心律失常作用類似胺碘酮 -抑制多種離子通道 使動作電位均勻性延長 阻滯INa、電流的平均抑制率為44.847.6% 阻滯ICa-L、電流的平均抑制率44.826.5% Ito電流密度 Ik1

14、電流密度 33.116.85 % Ik 50mV時(shí)對尾電流峰值的抑制30.771.11% 作用于失活通道，呈電壓依賴性 QT影響小 資料來源：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 蒲介麟 教授 但無胺碘酮的付作用.同時(shí)兼有除多離子通道作用以 外的其他調(diào)節(jié)作用 （如改善供血、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等） （B受體 結(jié)論：參松養(yǎng)心膠囊明顯降低冠脈阻力和心肌耗氧量（均P） ，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抵抗不良刺激能力。與中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院合作 藥效學(xué)研究 顯著降低冠脈阻力和心肌耗氧量改善心肌供血功能對照組參松養(yǎng)心鈉通道電流鈣通道電流參松養(yǎng)心對照組減少心肌細(xì)胞鈉、鈣通道電流密度抑制鈉、鈣通道最大峰值電流 鈉通道最大峰值電流鈣通道最大

15、峰值電流上移鈉、鈣通道電流密度電壓曲線 鈉通道電流密度電壓曲線鈣通道電流密度電壓曲線北京阜外醫(yī)院浦介麟.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（14）：995998.室早機(jī)制研究對心室肌細(xì)胞鈉、鈣通道具有明顯阻滯作用結(jié)論：參松養(yǎng)心膠囊在不同膜電位水平對鈉、鈣通道具有明顯阻滯作用，是其抗心律失常作用機(jī)制之一。參松養(yǎng)心膠囊組方特色人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰 以治其本補(bǔ)絡(luò)中氣血活 血 通 絡(luò)山茱萸酸棗仁養(yǎng)血安神龍 骨重鎮(zhèn)安神黃 連神 安補(bǔ)宗氣助心氣桑寄生丹參赤芍土鱉蟲甘 松心悸、氣短乏力、失眠自除清心安神改善供血改善心肌細(xì)胞代謝降低心肌細(xì)胞自律性調(diào)節(jié)神經(jīng)功能參松養(yǎng)心治療心律失常隨機(jī)雙盲多中心研究(SS-CAT

16、研究)大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、與西藥對照的抗心律失常中成藥臨床研究南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牽頭國內(nèi)24家大型綜合性三甲醫(yī)院參與研究背景心律失常的藥物治療現(xiàn)狀參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏前期研究結(jié)果中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等單中心小樣本研究江蘇省多中心小樣本研究廣州中山大學(xué)Meta分析阜外醫(yī)院參松養(yǎng)心多離子通道機(jī)制研究 參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病室性早博療效評價(jià)對照組23例：倍他樂克(美托洛爾)，tid治療組31例：參松養(yǎng)心膠囊4粒，tid, 連續(xù)服用三個(gè)月56.5%65.2%54.8%80.6%中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科 楊天倫 吳聲濱等 參松養(yǎng)心膠囊對非器質(zhì)性室早和心率變異性的影響研究單位：上海長征

17、醫(yī)院心內(nèi)科廖德寧 趙偉 吳宗貴參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏164例多中心臨床研究5050南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市第一醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院 (%)參松養(yǎng)心膠囊治療器質(zhì)性室早療效 (SS-CAT研究) 器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%） 參松養(yǎng)心膠囊治療8周，65.8%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與美西律（52.8%）相比，有顯著性差異，0wk/8wk早搏變化值早搏次數(shù)減少總有效率比較(n=298)(n=298)參松養(yǎng)心治療非器質(zhì)性室早的療效 (SS-CAT研究) 0wk/8wk

18、早搏變化值非器質(zhì)性室性早搏減少次數(shù)（%）非器質(zhì)性室性早搏總有效率 參松養(yǎng)心膠囊治療8周，74.2%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比減少50%以上，與安慰劑（28.9%）相比，有顯著性差異，P (n=83)(n=89)不同伴隨疾病對室早綜合療效的影響(SS-CAT研究)冠心病室早綜合療效比較冠心病伴室性早搏綜合療效：慢心律組（n=173）與參松養(yǎng)心膠囊組(n=177)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律(P0.05) 不同伴隨疾病對室早綜合療效的影響(SS-CAT研究)高血壓左室肥厚伴室早綜合療效比較15 高血壓左室肥厚伴室性早搏 綜合療效：慢心律組（n=107）與參松養(yǎng)心膠囊組（n=10

19、1）比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，參松養(yǎng)心膠囊療效優(yōu)于慢心律（） 受體阻滯劑對室早綜合療效的影響(SS-CAT研究)未合用阻滯劑對室早療效的影響合用阻滯劑對室早療效的影響合并受體阻滯劑，兩組樣本量分別為51例（慢心律）和45例（SS組），療效無顯著差異（P） 未合并受體阻滯劑，兩組樣本量分別為227例（慢心律）和239例（SS組），參松養(yǎng)心膠囊組室早療效優(yōu)于慢心律組（）SS-CAT研究總結(jié) SS-CAT研究顯示：參松膠囊治療無結(jié)構(gòu)性心臟病室性早搏有效率為74.2%， 顯著優(yōu)于安慰 劑對照組(P0.001) 。參松膠囊治療器質(zhì)性心臟病室性早搏有效率為65.8%， 顯著優(yōu)于美西律(P0.05) 。參松膠囊顯

20、著改善室性早搏患者心悸、乏力、失眠等臨床 癥狀。兩試驗(yàn)中均未觀察到參松膠囊病例發(fā)生心臟不良反應(yīng) 參松養(yǎng)心膠囊用于室性早搏治療安全、有效六、抗心律失常藥物治療中注意的問題某些藥物的負(fù)性肌力作用 ： 受體阻滯劑、 鈣拮抗劑等致心律失常作用 ： 原有的心律失常加重； 出現(xiàn)新的心律失常(扭轉(zhuǎn)性室速)； 嚴(yán)重心動過緩(竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制)其他副作用 ： 如胺碘酮對甲狀腺功能、肝功能、肺和 眼角膜的影響室性心動過速的藥物治療原則 終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：Lidocaine、Amiodarone 預(yù)防復(fù)發(fā)特發(fā)性室速：Verapa

21、mil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速： -阻滯劑、Amiodarone 室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫抗心律失常藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則非同類藥物的聯(lián)合治療作用機(jī)制不同的聯(lián)合治療低劑量的聯(lián)合治療注意聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的副作用注意針對不同的基礎(chǔ)病變進(jìn)行聯(lián)合治療 CAST試驗(yàn)后，對心律失常藥物治療適應(yīng)癥的選擇更趨嚴(yán)格和保守。 主張對癥狀不明顯或血流動力學(xué)影響不嚴(yán)重的心律失常，不予積極的藥物治療，尤其應(yīng)避免選用類抗心律失常藥物。 對心律失常嚴(yán)重程度與伴發(fā)癥狀呈分離狀態(tài)，即心律失常程度輕而伴發(fā)癥狀重，伴心悸、緊張、多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量，可予鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)神經(jīng)的藥物。無效可給-。室性早搏的藥物治療原則無器質(zhì)性心臟病也無癥狀的室早，一般不需要治療，如果癥狀明顯者可考