機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識

1、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（最全版）我國機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)尚處于起步階段。編撰機(jī)器人結(jié)直腸癌手 術(shù)專家共識，希望能對目前正在或?qū)⒁_展機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的同道 起到一定的指導(dǎo)和參考作用。一、手術(shù)機(jī)器人的特點與優(yōu)勢（_）技術(shù)特點手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)由視頻系統(tǒng)、機(jī)械臂系統(tǒng)和醫(yī)師控制臺3部分組成。視頻系統(tǒng)為主刀醫(yī)師提供放大10至15倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野 真實的深度感，增加醫(yī)師對手術(shù)的把握。機(jī)械臂系統(tǒng)位于床旁，安裝有1 條鏡頭臂和3條器械臂。器械臂所持專用器械具有獨特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可 以540旋轉(zhuǎn)，突破了雙手的動作限制，吏操作更靈活，尤為適合狹小空間 內(nèi)的手術(shù)。主刀醫(yī)師坐于控制臺前，實時同步控制床

2、旁機(jī)械臂的全部動作， 無需長時間站立，顯著降低了生理疲勞1,2,3。機(jī)器人計算機(jī)系統(tǒng)自動濾 除術(shù)者動作中的不自主顫動，使操作更穩(wěn)定。除了上述優(yōu)點，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)仍需改進(jìn)：縮短機(jī)器人連接安裝時間; 鏡頭臂和器械臂可以轉(zhuǎn)換使用；縮小機(jī)械臂體積、擴(kuò)大機(jī)械臂活動范圍； 增加機(jī)械臂力反饋功能；降低設(shè)備耗材及維護(hù)費用等。（二）1臨床應(yīng)用機(jī)器人直腸癌、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)已較為成熟。大量回顧性研究、 薈萃分析和少數(shù)小樣本隨機(jī)對照臨床試驗顯示4,5,6,7,8,9,10,11,機(jī)器人 直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢主要在于：更為精細(xì)的手術(shù)操作；更為精確與流暢的直 腸分離可轉(zhuǎn)向器械更易克服直桿器械在低位直腸側(cè)方間隙游離中的相對

3、 死角，保障系膜的完整切除；更快的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)；更好的保護(hù)盆 腔自主神經(jīng)功能（排尿功能、性功能等）；更少的術(shù)中出血，和腹腔鏡相 比更低的中轉(zhuǎn)開腹率，相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間。在腫瘤根治 方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠(yuǎn)端切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率和長期 生存率與腹腔鏡和開放手術(shù)相似，在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在的 優(yōu)勢5,7。機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)尚在發(fā)展。回顧性研究和薈萃分析顯示 12,13，機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)具有更快的胃腸道功能恢復(fù)，更少的術(shù)中 出血，和腹腔鏡相比相似的中轉(zhuǎn)開腹率，相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院 時間。在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率和切緣陽性率與

4、腹腔 鏡和開放手術(shù)相似。目前尚缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)后長期生存方面 的報道。結(jié)腸其它部位（橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸）腸癌的機(jī)器人 手術(shù)目前報道較少，優(yōu)勢有待進(jìn)一步評估。二、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似。手術(shù)禁忌證：（1）不能耐受全麻下手術(shù)者，如嚴(yán)重的心、肺、肝等主 要臟器功能不全；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）妊娠期患者；（4）腹 盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、機(jī)器人系統(tǒng)下清掃困難；（5）結(jié)直腸癌梗阻伴有明顯 腹脹；（6）腫瘤穿孔合并急性腹膜炎；（7）腹腔廣泛嚴(yán)重粘連等導(dǎo)致不 能進(jìn)行穿刺；（8）身體衰竭，大量腹水、內(nèi)出血或休克；（9）BMI40 kg/m2的重度肥胖

5、者（目前尚無加長的機(jī)器人穿刺器及手術(shù)器械）手枷準(zhǔn)備（_）患者準(zhǔn)備包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。麻醉方式宜采 用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并留置導(dǎo)尿，必要時放置鼻胃管。其它術(shù)前準(zhǔn)備 按常規(guī)進(jìn)行。（二）器械準(zhǔn)備1.器械臂使用專門設(shè)計的配套器械；如有助手參與手術(shù)，可使用傳統(tǒng) 腹腔鏡器械。2.器械臂所持器械：有多種選擇，如熱剪（單極電剪）、電 鉤、超聲刀、無損傷抓鉗、帶雙極電凝的無損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里 蘭抓鉗、抓持牽開器等。3.助手所持器械：主要有腹腔鏡無損傷腸鉗、剪 刀、沖洗吸引器、5 mm結(jié)扎速（Ligasure V）、Hemo-lock鉗、施夾 鉗、直線切割吻合器。4.開放吻合

6、所用器械：切口保護(hù)器、管型吻合器。5.機(jī)械臂專用的一次性無菌套。（三）機(jī)器人準(zhǔn)備1 .機(jī)器人系統(tǒng)開機(jī)自檢。2檢查器械是否齊全，功能是否良好。應(yīng)特 別注意檢查機(jī)械臂運(yùn)動是否靈活，專用器械的可轉(zhuǎn)腕有無活動受限，剪刀、 抓鉗等是否正常開合。3.機(jī)械臂安裝專用的一次性無菌套。4.機(jī)器人專用 鏡頭連接光源，白平衡，對焦以及三維校準(zhǔn)確認(rèn)后，應(yīng)在熱水（不宜超過 55C ）中加溫，防止起霧。5.注意調(diào)整手術(shù)臺四周及上方設(shè)備，妥善固定 各設(shè)備供電傳輸線路，避免影響機(jī)械臂運(yùn)動。6.若在手術(shù)過程中發(fā)生機(jī)械 臂的活動相互磕碰，可以及時地對機(jī)械臂位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。7.主刀醫(yī) 師可以通過調(diào)整控制臺上的屏幕顯示，調(diào)整主操

7、控臺的目鏡高低和傾斜角 度、手臂支撐架的高度。四，機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)步驟 （一）機(jī)器人直腸乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療直腸及乙狀結(jié)腸腫瘤。主要包括乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸癌 的前切除術(shù)，低位前切除術(shù)和經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。體位行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸前切除術(shù)和低位直腸前切除術(shù)的患者，放 置剪刀位或改良截石位14。對于低位直腸癌行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治 術(shù)的患者，放置截石位?；颊吖潭ê螅{(diào)整手術(shù)床為頭低腳高，右傾。適 當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。2 . Trocar 數(shù)量和位置手術(shù)常用45枚Trocar :鏡頭aC，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔 助孔A。若需游離脾曲，則需將機(jī)械臂操作孔R2

8、更改為機(jī)械臂操作孔R4。詳見圖1圖1C= W4411it.機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置（1 ）鏡頭孔C:12 mm 口徑，置于臍右上方34 cm處。（2）機(jī) 械臂操作孔R1： 8 mm 口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c，即臍與右髂前上棘連線 外1/3處。（3）機(jī)械臂操作孔R2 : 8 mm 口徑，置于左鎖骨中線，平鏡 頭孔處。（4）機(jī)械臂操作孔R3 : 8 mm 口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔 處，多用于輔助低位直腸的分離。（5）機(jī)械臂操作孔R4（游離脾曲用）： 8 mm 口徑，置于劍突下方34 cm，中線和右鎖骨中線中間處。（6） 輔助孔A : 5 mm/12 mm 口徑，置于過機(jī)械臂操作

9、孔R1的垂線，平鏡 頭孔處。鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及 術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距810 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。 游離直腸和乙狀結(jié)腸時使用操作孔R1、R2和（或）R3；游離脾曲時使用 操作孔R1、R4和（或）R3。建立氣腹。氣腹壓力815 mmHg?？墒褂酶骨荤R或機(jī)器人鏡頭進(jìn)行 腹腔探查。探查中若發(fā)現(xiàn)有影響Trocar安放的組織粘連，必須先使用腹 腔鏡器械進(jìn)行松解，并調(diào)整體位，充分顯露手術(shù)部位，明確機(jī)器人手術(shù)可 行后，再連接機(jī)器人。4.機(jī)器人連接機(jī)械臂系統(tǒng)安置于患者左側(cè)，

10、中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重 合，詳見圖1,圖2。各機(jī)械臂采取環(huán)抱姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械 臂關(guān)節(jié)向外充分伸展，器械臂上數(shù)字應(yīng)正對前方，以免交叉磕碰。機(jī)械臂 與Trocar連接時注意高度調(diào)整，動作柔和，避免向上提拉Trocar。機(jī)械 臂固定后，不可再移動患者體位或手術(shù)床。圖2機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置5.手術(shù)步驟（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。女性患者可使用機(jī)器人行子 宮懸吊，男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術(shù)視野。助手在輔助孔用 無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右上腹。向上外側(cè)牽拉直乙結(jié)腸與后腹 膜交界的腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為 始，

11、沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈， 清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動靜脈。（3）游離側(cè)腹 膜：將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外卜側(cè)分 離，注意避免損傷輸尿管。（4 ）游離脾曲：若需游離脾曲，則需要先撤 離機(jī)械臂，改變機(jī)械臂系統(tǒng)位置，更換操作孔，重新連接機(jī)械臂，詳見圖 3。機(jī)械臂系統(tǒng)的中線過鏡頭位置，與左肩成15角。使用操作孔R1、R4 游離脾曲。對乙狀結(jié)腸較短術(shù)前評估需要行脾曲游離的患者，也可先行脾 曲游離，再更換機(jī)械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成吻合。（5） 游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結(jié)腸及

12、乙狀 結(jié)腸，注意保護(hù)神經(jīng)，防止損傷。根據(jù)腫瘤部位同時可以裁剪腸系膜，確 定近端切緣。（6）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，以橢圓形的分離 模式進(jìn)行TME分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側(cè)進(jìn)行分離， 最后分離直腸前壁。在一些肥胖骨盆狹小病例，也常在前后間隙均分離明 確后再行側(cè)方間隙分離。機(jī)械臂R3可輔助進(jìn)行直腸的牽拉暴露。注意機(jī) 械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據(jù)腫瘤所在位置決定是否打開 腹膜返折及游離直腸的長度，必要時可分離直至肛提肌水平，低位游離電 剪或電鉤可能更靈活。（7）游離直腸遠(yuǎn)切端：直腸遠(yuǎn)切端可使用超聲刀 進(jìn)行腸壁的裸化，也可使用機(jī)器人的電鉤或熱剪進(jìn)行裸化。切緣距離腫瘤

13、 下緣常規(guī)2 cm以上。（8）吻合：根據(jù)腫瘤位置及患者體型選擇開放或腹 腔內(nèi)吻合。開放吻合在左下腹做切口，將標(biāo)本拖出，直視下進(jìn)行吻合；必 要時可加縫加固。腹腔內(nèi)吻合在裸化遠(yuǎn)端腸管后切斷；左下腹小切口或擴(kuò) 大現(xiàn)有操作孔取出標(biāo)本；近端腸管置入吻合器頭；還納近端腸管，縫閉或 用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機(jī)器人直視下進(jìn)行 吻合。若腫瘤較小，可從肛門拖出腸管切斷，將吻合器頭固定在近端腸管 塞回至腹腔，或通過其他方法置入吻合器頭后固定在腸管近端，機(jī)器人直 視下吻合。充氣試驗或美蘭注入試驗檢查吻合是否滿意，必要時可機(jī)器人 直視下加縫加固。（9）會陰部手術(shù)和造口 ：行經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治

14、 術(shù)的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫(yī)師手工進(jìn)行會陰部手術(shù)，手術(shù)方 法和傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。腫瘤標(biāo)本從會陰部取出。同時撤離機(jī)械臂，移開 機(jī)械臂系統(tǒng)，醫(yī)師手工進(jìn)行造口。會陰部手術(shù)和造口完畢，關(guān)閉會陰部切口。（10 ）關(guān)閉切口：必要時可重新建立氣腹，連接機(jī)械臂，行機(jī)器人關(guān) 閉盆底腹膜。適當(dāng)沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。圖3機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)游離脾曲時機(jī)械臂系統(tǒng)位置（二）機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸的腫瘤。1.體位患者放置剪刀位或改良截石位14。患者固定后，調(diào)整手術(shù)床為頭高 腳低，右傾。適當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。2 . Trocar

15、 | 數(shù)量和位置手術(shù)常用5枚Trocar :鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A，詳見圖4圖4山H作孔機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置（1 ）鏡頭孔C:12 mm 口徑，置于臍右上方34 cm處。（2）機(jī)械臂操作孔R1： 8 mm 口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c，即臍與右髂前上棘連線 外1/3處。（3）機(jī)械臂操作孔R2：8 mm 口徑，置于劍突下方34 cm，中線稍偏右側(cè)，必須位于橫結(jié)腸上方。（4）機(jī)械臂操作孔R3：8 mm 口 徑，置于恥骨聯(lián)合上方34 cm中線處。（5）輔助孔A : 5 mm/12 mm口徑，置于右鎖骨中線外側(cè)，鏡頭孔和機(jī)械臂操作孔R2中間的水平位置。鏡頭孔的位置相

16、對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及 術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距810cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。H腔探查同前機(jī)械臂系統(tǒng)安置于左側(cè)肩部，中線過鏡頭孔C位置，與左肩成15角，詳見圖4,圖5。其它要點同前。圖5機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。助手在輔助孔用無損傷腸鉗 將小腸、大網(wǎng)膜移動至右側(cè)腹。分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降結(jié)腸和直乙 結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水 平為始，沿腹主動脈向上剝離腸系膜，于腸系膜下血管左側(cè)顯露并裸化其 發(fā)出的

17、乙狀結(jié)腸第12支和左結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。先后于根部 Hemo-lock夾閉并切斷動靜脈。（3）游離降結(jié)腸：自腸系膜下靜脈左側(cè) 起，沿左Toldt筋膜和左腎前筋膜之間的無血管間隙，在左側(cè)精索/卵巢血 管和左輸尿管表面，自下向上（也可自上向下），自內(nèi)向夕卜進(jìn)行分離。（4） 游離脾曲：沿融合筋膜間隙（Toldt間隙）向頭端及內(nèi)側(cè)分離，在無血管 區(qū)打開橫結(jié)腸系膜，結(jié)扎結(jié)腸中動脈左支，離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸 韌帶，完全游離脾曲。（5）游離乙狀結(jié)腸和上段直腸：沿側(cè)腹膜及腎前 筋膜前上方完全游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，必要時可游離直腸上段。確定切 除腸段的距離，并游離腸系膜。（6）吻合：做左腹直肌切口拖出腸

18、段， 直視下裸化腸管，切斷，移除標(biāo)本。可用側(cè)側(cè)吻合器行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè) 側(cè)吻合，也可用管狀吻合器行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的端側(cè)吻合。（7）關(guān)閉 切口：適當(dāng)沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。（三）機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右半的腫瘤。1 .體位患者放置仰臥位，體位盡量靠近手術(shù)床頭側(cè)，髂前上棘最好位于手術(shù) 床中軸以上?；颊吖潭ê?，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高（1530）,左傾(1015)。2 . Trocar量和位置手術(shù)常用5枚Trocar :鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。詳見圖6H 孔n tt承臥圖6機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置（1

19、）鏡頭孔C:12 mm 口徑，置于臍左下方34 cm處。（2）機(jī) 械臂操作孔R1 : 8 mm 口徑，置于左鎖骨中線肋緣下78 cm處。（3） 機(jī)械臂操作孔R2：8 mm 口徑，置于中線恥骨聯(lián)合上方68 cm處。（4） 機(jī)械臂操作孔R3 ：8 mm 口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c，即臍與右髂前上棘連 線外1/3處。（5）輔助孔A : 5 mm/12 mm 口徑，置于機(jī)械臂操作孔 R1下方68 cm，左鎖骨中線外側(cè)，距鏡頭孔8 cm以上。鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及 術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距810cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有

20、尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。H腔探查同前機(jī)器人連接機(jī)械臂系統(tǒng)安置于右側(cè)肩部，中線過鏡頭孔C位置，與右肩成45角， 詳見圖6,圖7。手術(shù)床在患者臀部要適當(dāng)留有間隙，防止機(jī)械臂游離結(jié) 腸肝曲時與患者右腿相互碰撞。其它要點同前。機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置手術(shù)步驟（1）顯露術(shù)區(qū)建議采用中間入路手術(shù)。助手用無損傷腸鉗將小腸移到左側(cè)腹，找到并提起右結(jié)腸系膜，顯露此處的回結(jié)腸動脈與腸系膜上靜 脈交叉處。（2）分離血管 沿腸系膜上血管向上，分離裸化動靜脈各個屬支，清 掃淋巴結(jié)。分別Hemo-lock夾閉并切斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈和 結(jié)腸中動靜脈或結(jié)腸中動靜脈右支。結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸近肝曲癌

21、行擴(kuò)大 右半結(jié)腸切除時，在胰腺下離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。（3）游離升結(jié)腸 自 腸系膜上靜脈右側(cè)起，沿Toldt筋膜和右腎前筋膜之間的無血管間隙，在 右側(cè)精索/卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面，自下向上，自內(nèi) 向外進(jìn)行分離。（4）游離肝曲 打開胃結(jié)腸韌帶，向右分離，游離結(jié)腸 肝曲。若腫瘤位于肝曲或橫結(jié)腸近肝曲處，清掃胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。游 離切除距腫瘤至少10厘米的大網(wǎng)膜。（5）游離側(cè)腹膜 從回盲部向上分 離外側(cè)腹膜，與肝曲游離部位相匯合。（6）吻合 根據(jù)腫瘤所在部位決 定切除腸段，分別游離結(jié)腸系膜及小腸系膜直到切端。吻合方法多種?？?作輔助切口行拖出吻合，也可行腹腔內(nèi)吻合：將末端回腸與結(jié)腸

22、靠攏，置 入直線切割吻合器，側(cè)側(cè)吻合回腸與橫結(jié)腸，后再用切割吻合器斷離手術(shù) 標(biāo)本。也可用管狀吻合器行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合。（7）關(guān)閉切口 適當(dāng)沖 洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。機(jī)器人多臟器聯(lián)合切除結(jié)直腸癌的局部侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均很常見，多臟器聯(lián)合切除也是結(jié)直 腸癌根治的重要手段。機(jī)器人手術(shù)同樣適用于多臟器的聯(lián)合切除15。但 是手術(shù)需要多學(xué)科團(tuán)隊討論后，由有經(jīng)驗的相關(guān)科室的手術(shù)人員共同實 施。對于局部晚期，侵犯周圍臟器的結(jié)直腸癌（多為直腸癌侵犯膀胱、卵 巢、子宮），機(jī)器人可以一并切除，無需撤離及重新連接機(jī)械臂。對于出 現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，同樣可以行機(jī)器人同期手術(shù)： 在切

23、除一處病灶后，需要重新進(jìn)行操作孔的穿刺和機(jī)器人的定位連接。盡 量協(xié)調(diào)共用部分操作孔，減少患者創(chuàng)傷。機(jī)器人肝切除已經(jīng)被證實安全有 效16,17；機(jī)器人腸肝同步切除的遠(yuǎn)期效果尚待評估。并發(fā)癥防治機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)的很多并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡相似，也有機(jī)器人手術(shù) 特有的并發(fā)癥。（一）術(shù)中并發(fā)癥1.穿剌損傷血管損傷和腸管損傷。預(yù)防：穿刺時注意把握，建議使用開放法置入 第一個穿刺器。治療：一旦發(fā)現(xiàn)及時中轉(zhuǎn)開腹，及時縫合修補(bǔ)損傷腸管。2氣腹相關(guān)并發(fā)癥心肺功能異常，高碳酸血癥。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，盡量避免出現(xiàn)廣 泛的皮下氣腫，術(shù)中保持良好肌松，盡量縮短手術(shù)時間。治療：盡快結(jié)束 手術(shù)，排除腹腔內(nèi)CO2。3術(shù)中血管損

24、傷出血腸系膜上下血管及其分支損傷，骶前靜脈損傷，盆壁血管損傷等。預(yù) 防：熟悉正常解剖和變異，正確顯露手術(shù)平面和裸化，熟練使用電設(shè)備。 治療：術(shù)中鎮(zhèn)靜，團(tuán)隊密切配合，正確使用止血工具。相鄰臟器損傷輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝脾、膽囊等損傷。 預(yù)防：熟悉正常解剖，沿正確的平面進(jìn)行分離，避免誤損傷。治療：及時 發(fā)現(xiàn)及時處理。腸道吻合和造口相關(guān)并發(fā)癥腸壁裸化損傷，腸壁破裂，吻合口裂開出血，造口出血等。預(yù)防：注 意操作技巧，合適的分離切除范圍，選用合適的切割閉合和吻合器械。治 療：縫合修補(bǔ)損傷，重新裸化，使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操 作要點，吻合口縫合加固，預(yù)防性造口或置管減壓

25、引流等。6 .機(jī)械臂失控.不靈活可能的原因是器械安裝更換時候沒有完全契合。解決方案：重新安裝 或者更換器械。7.組織嵌入手術(shù)器械關(guān)節(jié)由于手術(shù)器械的多角度活動可能會在關(guān)節(jié)處夾到組織。解決方案：一 則應(yīng)該在操作時候避開周圍組織，二則根據(jù)嵌入組織的類型可以切除，如 果是腸管部分必須修補(bǔ)。8 .熱剪”保護(hù)套的破保護(hù)套的破裂會引起破裂部位的意外灼傷。解決方案：定期更換保護(hù) 套，手術(shù)時候發(fā)現(xiàn)有意外灼傷應(yīng)該檢查保護(hù)套，如有損壞給與更換。9.手術(shù)器械無法到達(dá)目標(biāo)區(qū)域手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械無法前進(jìn)到所需要手術(shù)的區(qū)域。解決方案：檢查 各個機(jī)械臂之間是否有接觸，影響機(jī)械臂活動。各個trocar的套管是否體 外留的過長，影響機(jī)械臂深入。（二）術(shù)后并發(fā)癥1吻合口漏多發(fā)生在低位和超低位直腸前切除術(shù)后。預(yù)防：預(yù)防性造口，關(guān)閉盆 底腹膜，放置肛管引流等。治療：如腹膜炎較局限，保持引流通暢，使用 全身性抗菌藥物，一旦出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，建議手術(shù)探查，行腹腔灌 洗引流加造口術(shù)。腸梗阻腸梗阻可發(fā)生在術(shù)后任何時間，可以發(fā)生在腸道的任何部位。術(shù)后早 期的腸梗阻較開腹手術(shù)減少。預(yù)防：如能關(guān)閉系膜建議關(guān)閉系