《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487666&idx=1&sn=e18153cf58b67f8ca992e652a4b4d6a3&chksm=e8d4101ddfa3990b8e5e4622e5a8f5748599b55e488e1162dcc8d66ed2f08ad140bdd07cdf99 l rd t _blank 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021版）要點 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs）是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強度減低，椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折，以胸/腰背

2、部疼痛為主，伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀。OVCFs導(dǎo)致骨折椎體高度丟失，后凸畸形，產(chǎn)生頑固性背痛，并導(dǎo)致心肺功能下降和胃腸功能紊亂。椎體骨折發(fā)生后，由于疼痛、臥床、活動減少，促進患者骨量進一步丟失。持續(xù)的骨量丟失加上后凸畸形導(dǎo)致患者身體重心前移，使脊柱再骨折和其他部位骨折的發(fā)生率顯著增加。骨折和疼痛還影響患者活動能力，導(dǎo)致睡眠和心理問題，嚴重降低患者生活質(zhì)量。OVCFs 患者骨折后1年的死亡率高于普通人群，4年生存率僅為50%。OVCFs發(fā)病隱匿，只有1/4患者有跌倒的病史，而超過90%的髖部骨折患者有跌倒的外傷史，加之腰背痛是老齡人群的常見癥狀，通常不被重視，因此OVCFs患者就診率遠低于其他骨質(zhì)

3、疏松性骨折。醫(yī)務(wù)人員對胸腰椎影像學(xué)檢查也重視不足，一項全球多中心研究顯示6580歲絕經(jīng)后婦女椎體骨折漏診率達到34%。60歲以上人群胸片檢查時椎體骨折的漏診比例高達45%。低就診率、高漏診率導(dǎo)致只有23%脆性骨折患者的骨質(zhì)疏松得到評估和治療，OVCFs 發(fā)生后1年內(nèi)只有28.8%的患者開始抗骨質(zhì)疏松治療。一、流行病學(xué)【推薦意見】OVCFs起病隱匿，發(fā)病率逐年上升，且隨著年齡增加，患病率逐漸增高，這種趨勢在絕經(jīng)后女性人群中更顯著。對老年人群危害大，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)患和社會高度重視。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1. 病史：大多數(shù)患者無明顯外傷或僅有輕度外傷（如扭傷、顛簸、平地滑倒等），甚至咳嗽、噴嚏、彎腰等日

4、常動作即可引起骨折。2. 癥狀：急性或慢性持續(xù)性腰背部、胸背部疼痛，胸椎骨折可伴有肋間神經(jīng)放射痛，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)布區(qū)域的胸肋部疼痛。臥床休息時疼痛可減輕或消失，但在翻身、坐起、改變體位或行走等脊柱承載負荷時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，可伴有肌肉痙攣或抽搐。嚴重的椎體壓縮骨折尤其是多發(fā)性椎體骨折可導(dǎo)致脊柱后凸畸形，患者可出現(xiàn)身高縮短和駝背。由于胸廓容積減小，使患者肺活量下降，肺功能明顯受限，使得原有的限制性肺病加重。脊柱后凸的加重，使得肋弓對腹部壓力增大，產(chǎn)生飽脹感，導(dǎo)致飽感提前、食欲減退，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。3. 體征：通常有腰背部、胸背部棘突附近的壓痛、叩擊痛，伴有胸椎和（或）腰椎后凸、側(cè)凸畸形，胸腰

5、部活動受限?；颊邎蟾娴奶弁床课慌c體檢發(fā)現(xiàn)陽性的部位可能不一致，需要結(jié)合影像學(xué)檢查仔細鑒別。一般無下肢感覺異常、肌力減退及反射改變等神經(jīng)損害表現(xiàn)。如果椎體壓縮程度和脊柱畸形嚴重，可引起神經(jīng)功能損害。（二）影像學(xué)檢查1. X線檢查：椎體壓縮骨折時，有楔形變或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏，部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“裂隙征”或假關(guān)節(jié)形成?；谛匮祩?cè)位X線片，采用Genant目視半定量判定方法對椎體骨折程度進行分型。2. CT 檢查：CT平掃和冠矢狀重建能夠明確椎體壓縮程度，椎體周壁是否完整，椎體后緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受侵害的程度。3. MRI檢查：MRI是鑒別OVCFs是否愈合的重要方法。4.

6、發(fā)射型計算機斷層掃描（ECT）檢查：ECT 檢查顯示骨折椎體放射性核素濃聚，當(dāng)患者不能進行MRI檢查時可作為一種替代方法，也可用于排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移。（三）骨密度測量目前臨床常用的OVCFs患者骨密度測量方法是雙能X線吸收檢測法（DXA）和定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）。1. DXA：DXA是公認的骨密度檢查方法，臨床應(yīng)用廣泛。參照WHO推薦的診斷標(biāo)準，DXA測定T值-1.0 SD屬正常；-2.5SDT值-1.0SD為骨量低下或骨量減少；T 值-2.5SD為骨質(zhì)疏松癥。2. QCT：QCT是在臨床CT掃描數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過QCT體模校準和專業(yè)軟件分析，對人體骨骼進行體積骨密度（vBMD）的測量，具

7、有良好的應(yīng)用前景。（四）骨代謝生化標(biāo)志物檢測骨代謝生化標(biāo)志物包括一般生化標(biāo)志物（血鈣、血磷等）、骨代謝調(diào)控激素（維生素D、甲狀旁腺素等）和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物），可用于代謝性骨病的診斷和鑒別診斷、疾病管理、骨轉(zhuǎn)換率判斷，骨折風(fēng)險預(yù)測、骨質(zhì)疏松治療方案選擇和抗骨質(zhì)疏松藥物療效監(jiān)測等。在抗骨質(zhì)疏松藥物治療中，骨密度有意義的變化至少需要半年以上才能被發(fā)現(xiàn)，而骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化明顯早于骨密度，成為療效監(jiān)測的重要手段。（五）診斷與鑒別診斷根據(jù)患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，結(jié)合骨密度測量結(jié)果，可作出OVCFs的診斷。【推薦意見】根據(jù)患者病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查和骨密度測量

8、結(jié)果，可對OVCFs作出初步診斷，其中MRI（T1WI和脂肪抑制序列）在椎體骨折的診斷中尤為重要。應(yīng)注意避免遺漏隱匿性的椎體骨折，對懷疑由于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或骨代謝異常疾病導(dǎo)致的椎體骨折，應(yīng)進一步篩查防止誤診和漏診。（六）評估1. 一般評估：2. 專項評估：（1）疼痛責(zé)任椎的判定：（2）骨折椎體周壁完整性評估：（3）椎體骨折不愈合評估：【推薦意見】由于OVCFs患者高齡，通常罹患多種疾病，潛在的手術(shù)風(fēng)險高，建議按照ERAS圍手術(shù)期管理策略對患者進行全面評估，提高手術(shù)安全性。三、OVCFs的治療（一）治療原則和治療流程復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松是骨質(zhì)疏松性骨折的基本治療原則，同樣適用于OVC

9、Fs。穩(wěn)定骨折椎體，緩解疼痛，加強功能鍛煉，并進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再骨折，方能取得良好療效。OVCFs治療流程如圖2所示。（二）治療方法1. 非手術(shù)治療：2. 微創(chuàng)手術(shù)治療：3. 開放手術(shù)治療：【推薦意見】對于非手術(shù)治療效果不佳的OVCFs患者，首選微創(chuàng)手術(shù)治療。應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，不推薦進行所謂的預(yù)防性椎體強化手術(shù)。重視規(guī)范化的手術(shù)操作，對于特殊類型的椎體骨折強化手術(shù)，需掌握相關(guān)技術(shù)后方能開展。如需對OVCFs進行內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松椎體的特殊性，采取相應(yīng)措施增加內(nèi)植物的穩(wěn)定性。（三）骨質(zhì)疏松癥的治療1. 健康教育：2. 基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式，攝入富含鈣、低鹽和適量蛋

10、白質(zhì)的均衡膳食；每周2次使皮膚暴露于陽光下曬 1530min，充足的日照有助于體內(nèi)維生素D的合成；戒煙戒酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料；避免或減少使用影響骨代謝的藥物。3. 運動治療：運動治療包括肌力訓(xùn)練、有氧運動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等，可增加患者肌力和耐力，防治骨質(zhì)疏松癥引起的廢用性肌萎縮，改善因年齡增長所致的肌力下降，提高患者的靈活性和平衡能力，減少跌倒風(fēng)險。4. 預(yù)防跌倒：5. 骨基本補充劑：根據(jù)2018版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量，50歲及以上人群除了每日從膳食攝入鈣（約400mg）以外，還需要補充元素鈣500600mg/d。維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時劑量可為80

11、01 200U/d，高危人群需酌情檢測血清25羥維生素D水平，指導(dǎo)維生素D的補充。6. 抗骨質(zhì)疏松癥藥物：對于已發(fā)生椎體脆性骨折的患者，無論其DXA骨密度檢查結(jié)果是否達到診斷標(biāo)準，都應(yīng)進行抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低再骨折的發(fā)生風(fēng)險。抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥（表1），用于治療OVCFs的代表性藥物見表2。（1）藥物選擇：美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌協(xié)會（ACE）2020 版絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南將過去12個月內(nèi)發(fā)生骨折和多處骨折的骨質(zhì)疏松患者定義為極高骨折風(fēng)險患者，推薦選擇唑來膦酸、地舒單抗、特

12、立帕肽等注射劑型藥物作為初始治療方案；對于高骨折風(fēng)險患者，推薦阿侖膦酸、地舒單抗、利塞膦酸、唑來膦酸作為初始治療藥物。（2）治療時機：骨折之前未行抗骨質(zhì)疏松治療者，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果及早開始規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后早期使用唑來膦酸、地舒單抗等藥物不僅對骨折愈合無不利影響，而且能減少繼發(fā)骨折。若治療期間出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折，表明需要更強的治療或繼續(xù)治療，而不是考慮停藥。骨質(zhì)吸收抑制劑雖然影響骨痂的重塑，但不影響骨折力學(xué)完整性的恢復(fù)，而特立帕肽能促進椎體骨折愈合。（3）治療時長：雙膦酸鹽類藥物療程一般為35年，之后需要重新評估用藥受益和風(fēng)險，如無新發(fā)骨折、骨密度無顯著下降、無新增的患病風(fēng)險可考慮進入藥物

13、假期。（4）聯(lián)合和序貫用藥：鈣劑和維生素D作為骨基本補充劑，可與骨吸收抑制劑、骨形成促進劑及維生素K2聯(lián)合使用，也可使用一些復(fù)合制劑，如阿侖膦酸鈉維生素D3。通常情況下，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來增強抗骨質(zhì)疏松治療的效果。骨形成促進劑和骨吸收抑制劑聯(lián)合使用沒有明顯的協(xié)同作用，患者獲益有限。骨形成促進劑治療結(jié)束后，推薦序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑取得的療效。（5）療效監(jiān)測：應(yīng)定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等。（6）治療依從性監(jiān)測：提高骨質(zhì)疏松癥治療的依從性需要有效的醫(yī)患溝通，使患者認識到不接受治療的風(fēng)險遠高于藥物不良反應(yīng)帶來的風(fēng)險；定期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，及時獲取患者治療反應(yīng)，增強患者對治療的依從性；改進疾病管理模式，采用骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（FLS）等措施，能顯著提高患者依從性，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險?！就扑]意見】已發(fā)生OVCFs的患者屬于極高危骨折風(fēng)險人群，應(yīng)充分認識抗骨質(zhì)疏松治療對預(yù)防再骨折的重