《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487600&idx=3&sn=b861b58a9923cc6b7190af9e9a5ce1fa&chksm=e8d410dfdfa399c996eb4fba78e7064074027ed723204313fb0a2cc23015240d3df844d080f5 l rd t _blank 中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識(shí)（2021）要點(diǎn) 細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，多重耐藥（MDR）、廣泛耐藥（XDR）、甚至全耐藥（PDR）細(xì)菌的出現(xiàn)和流行給人類健康帶來了巨大威脅。在臨床面

2、臨的諸多耐藥菌中，最重要的是碳青霉烯耐藥的革蘭陰性桿菌，尤其是近年迅速增加的碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）。2017年，WHO將CRE列為最需要新抗菌藥物的耐藥菌。如何診治和防控CRE感染已成為當(dāng)前抗感染領(lǐng)域最為棘手的問題。一、CRE流行概況CRE是指對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥如亞胺培南、美羅培南、多利培南最低抑菌濃度（MIC）4mg/L，或厄他培南MIC2mg/L，或者證實(shí)產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌。CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌最為常見。二、CRE的實(shí)驗(yàn)室檢測采用美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）碳青霉烯類抗生素的折點(diǎn)，根據(jù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)

3、（紙片法、MIC法）結(jié)果報(bào)告CRE。腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯酶檢測主要有表型篩查、基因型檢測和免疫層析技術(shù)等。三、CRE 感染治療原則、主要治療藥物和給藥方案（一）CRE感染的抗菌治療原則（1）臨床無菌標(biāo)本分離到CRE，多為致病菌，病死率高，應(yīng)及時(shí)給予有效的抗菌治療，如為血流感染，應(yīng)盡力尋找、積極處理感染源。如為非無菌體液分離到CRE需區(qū)分定植還是感染。（2）抗感染治療包括單藥治療和聯(lián)合治療，由于CRE有效治療藥物有限，應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合感染部位選擇抗菌治療方案。單藥治療可根據(jù)感染部位抗菌藥物濃度、抗菌藥物特點(diǎn)及MIC值選擇敏感抗菌藥物。但CRE感染常需聯(lián)合使用抗菌藥物，尤其是血流感染（目前

4、除頭孢他啶/阿維巴坦敏感的可以單藥治療）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和同時(shí)存在多部位感染的患者。（3）根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥物的滴注時(shí)間等。（4）肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。（5）抗菌藥治療的療程取決感染部位、感染嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、藥物對(duì)CRE的抗菌活性以及感染源控制等多方面因素，療程一般較長。（二）CRE感染主要治療藥物1. 多黏菌素： 多黏菌素屬陽離子多肽類抗菌藥物，臨床應(yīng)用的主要是多黏菌素B硫酸鹽、多黏菌素E硫酸 鹽和多黏菌素E甲磺酸鹽（CMS）。2. 替加環(huán)素： 替加環(huán)素屬時(shí)間依賴性、長抗菌藥物后效應(yīng)的藥物。3. 磷霉素： 磷霉素

5、可抑制細(xì)菌細(xì)菌壁的合成，與多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)呈協(xié)同作用。磷霉素對(duì)于CRE菌株具有一定抗菌活性，國外報(bào)道產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素敏感率高達(dá)93%，國內(nèi)報(bào)道敏感率大約在45%。4. 半合成四環(huán)素類： 米諾環(huán)素口服吸收后，生物利用度高達(dá)95%。5. 氨基糖苷類： 常用氨基糖苷類主要包括阿米卡星、異帕米星、妥布霉素和慶大霉素，屬濃度依賴性抗菌藥物，對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌藥物后效應(yīng)較長。6. 碳青霉烯類：CRE屬于碳青霉烯類耐藥的細(xì)菌，本類藥物不推薦常規(guī)選用。7. 新的-內(nèi)酰胺類抗生素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑：近年來，多個(gè)新型酶抑制劑復(fù)方制劑相繼應(yīng)用于臨床，包括頭孢他啶/阿維巴坦、氨曲南/阿維

6、巴坦、美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦等。（三）聯(lián)合用藥對(duì)CRE有較好抗菌活性的藥物單藥使用時(shí)各自存在局限性，如多黏菌素易發(fā)生異質(zhì)性耐藥，且有明顯的腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性，肺組織滲透性低；替加環(huán)素血液濃度較低且為抑菌劑；氨基糖苷類治療效果欠佳且耳腎毒性較大；頭孢他啶/阿維巴坦對(duì)產(chǎn)金屬酶菌株感染無效等。隨著臨床廣泛應(yīng)用，CRE對(duì)多黏菌素、替加環(huán)素等藥物的耐藥率也呈上升趨勢。研究表明多種體外有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物聯(lián)合可能會(huì)更快速控制感染和遏制耐藥發(fā)生，并且聯(lián)合用藥也可適當(dāng)降低毒性較高的藥物的劑量，以減少其不良反應(yīng)。1. 多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：目前對(duì)于CRE引起的嚴(yán)重感染常推薦多黏菌

7、素與替加環(huán)素、碳青霉烯類、磷霉素或氨基糖苷類聯(lián)合方案，但應(yīng)注意多黏菌素與氨基糖苷類聯(lián)合會(huì)增加腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性。2. 替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素與多黏菌素有較好的協(xié)同抗菌作用，即使對(duì)多黏菌素耐藥的菌株，兩者間也可有協(xié)同作用。一般可推薦替加環(huán)素與多黏菌素、碳青霉烯類、磷霉素或氨基糖苷類聯(lián)合治療CRE感染。3. 以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合：CRE對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥程度不一，當(dāng)對(duì)碳青霉烯類抗生素的 MIC8mg/L 時(shí)，以碳青霉烯類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案對(duì)CRE有較好的協(xié)同作用，含碳青霉烯類的兩藥或三藥聯(lián)合方案要優(yōu)于替加環(huán)素、多黏菌素或磷霉素的單藥應(yīng)用；當(dāng)菌株對(duì)碳青霉烯類的MIC8mg/L時(shí)，

8、不再建議選用含碳青霉烯類的聯(lián)合用藥方案。4. 其他聯(lián)合： 氨曲南對(duì)金屬酶穩(wěn)定，以氨曲南為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥常用于產(chǎn)金屬酶的CRE感染。臨床研究提示兩者（氨曲南與頭孢他啶/阿維巴坦）聯(lián)合治療產(chǎn)金屬酶CRE血流感染的病死率要顯著低于其他治療方案。綜上所述，現(xiàn)有臨床研究表明，除頭孢他啶/阿維巴坦單藥治療敏感菌株引起的感染與聯(lián)合用藥療效類似外，有效的抗菌藥物聯(lián)合是治療CRE感染的重要手段，具體聯(lián)合方案參考表1。四、CRE感染和定植的危險(xiǎn)因素CRE感染通常是醫(yī)院獲得性感染，但也有極少數(shù)病例發(fā)生于社區(qū)。CRE感染的危險(xiǎn)因素主要包括：（1）既往多次或長期住院；（2）入住ICU；（3）接受過侵入性檢查或治療；（4

9、）近期接受過手術(shù)治療；（5）血液腫瘤等免疫力低下患者；（6）嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；（7）應(yīng)用過多種抗菌藥物（喹諾酮類、第三代或第四代頭孢菌素以及碳青霉烯類）；（8）CRE的定植等。五、CRE各系統(tǒng)感染診斷和治療（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CRE所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療包括全身靜脈給藥和腦室內(nèi)給藥，可根據(jù)體外藥敏結(jié)果選擇敏感和易透過血腦屏障的藥物，如美羅培南（MIC8mg/L）、磷霉素等藥物，同時(shí)需根據(jù)藥物血腦屏障通透能力增加劑量。（二）血流感染CRE引起血流感染主要是醫(yī)院獲得，常為重癥感染，具有較高的病死率。治療宜選用血濃度較高的藥物，包括多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦、氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星）及

10、磷霉素等，其中頭孢他啶/阿維巴坦在療效與安全性上顯示出優(yōu)勢。（三）肺部感染肺部感染是CRE感染的最常見部位之一，常見于HAP/VAP患者。頭孢他啶/阿維巴坦在肺泡襯液的濃度可以達(dá)到血濃度的30%以上，可作為敏感CRE所致肺炎的首選治療。（四）腹腔感染CRE引起腹腔感染的治療包括感染源控制和全身抗菌藥物的應(yīng)用。外科感染源控制措施包括清創(chuàng)、引流、轉(zhuǎn)流和去除感染源等方法，是控制感染的基石；抗菌治療多推薦聯(lián)合方案，可降低病死率。（五）尿路感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染最常見病原菌，急性單純性尿路感染的治療宜選用口服抗菌藥物治療，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇如磷霉素氨丁三醇，米諾環(huán)素/多西環(huán)素或SMZco。急性腎盂腎炎可選擇頭孢他啶/阿維巴坦、CMS，美羅培南/法硼巴坦、亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦等，針對(duì)大腸埃希菌（考慮產(chǎn)金屬酶），可選擇CMS、磷霉素鈉、阿米卡星等。（六）皮膚軟組織感染CRE所致皮膚軟組織感染常發(fā)生于本身有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或手術(shù)史的患者，其危險(xiǎn)因素包括而不局限于燒傷、實(shí)體器官或干細(xì)胞移植，侵入性診療操作（安置靜脈置管、導(dǎo)尿管或DJ管、機(jī)械通氣等）、糖尿病、壓瘡、抗菌藥物暴露等。在治療CRE皮膚軟組織感