放射治療防護(hù)

1、放射治療過程(guchng)的輻射防護(hù)共五十一頁遠(yuǎn)距離放射治療關(guān)鍵技術(shù)發(fā)展(fzhn)簡史共五十一頁放射治療過程包含的照射(zhosh)類型職業(yè)照射：醫(yī)技人員在工作(gngzu)過程中受到的照射醫(yī)療照射：患者、陪護(hù)人員在放射治療過程中受到的照射公眾照射：上述人員除外的公眾在放療過程中受到的照射共五十一頁放射治療過程(guchng)電離輻射來源職業(yè)人員：散射線、機(jī)頭漏射線、高能電子束產(chǎn)生的感生放射性等由于對現(xiàn)代設(shè)備、機(jī)房的屏蔽要求的嚴(yán)格，散射線與漏射線的絕對量大大降低，正常工作情況下，醫(yī)技人員的受照劑量(jling)均十分安全。共五十一頁 患者：射野照射(有用的照射)、靶組織的散射線(最大的無用

2、照射)、外加職業(yè)人員相同照射由于輻照設(shè)備的先進(jìn)，有用射束的份額越來越高，患者為此付出的健康代價相應(yīng)減少減少靶組織散射，有效地降低靶外組織劑量是輻射防護(hù)與臨床放療共同(gngtng)面臨的難題共五十一頁 陪護(hù)人員：除職業(yè)人員的相同照射外，患者靶組織的散射線(陪護(hù)人員的主要照射來源)，可能存在的野內(nèi)直接照射(因攙扶等動作)公眾：機(jī)房的泄漏(xilu)輻射共五十一頁輻射(fsh)防護(hù)的目的在輻射實踐過程中采取合理的措施，使受照劑量保持在有關(guān)(yugun)閾值之下，防止確定性效應(yīng)的發(fā)生，減少隨機(jī)性效應(yīng)的誘發(fā)。共五十一頁輻射防護(hù)(fngh)的三原則輻射(fsh)實踐的正當(dāng)性輻射防護(hù)的最優(yōu)化個人劑量限值共

3、五十一頁放射治療的正當(dāng)性判斷(pndun)通過權(quán)衡利弊，證明放射治療給患者個人或社會(shhu)所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該照射才是正當(dāng)?shù)?。對于?fù)雜的治療，應(yīng)注意逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷。注意根據(jù)醫(yī)療技術(shù)與水平的發(fā)展，對過去認(rèn)為是正當(dāng)?shù)幕虿徽?dāng)?shù)姆派渲委熤匦逻M(jìn)行正當(dāng)性判斷。 共五十一頁輻射(fsh)防護(hù)最優(yōu)化在考慮了經(jīng)濟(jì)和社會因素之后，源的設(shè)計與利用及與此有關(guān)的實踐，應(yīng)保證將輻照保持(boch)在可合理達(dá)到的盡量低的水平。 可合理達(dá)到的盡量低的原則 (ALARA原則) 用輻射防護(hù)最優(yōu)化方法，使在一項已判定為正當(dāng)并已準(zhǔn)予進(jìn)行的實踐中，個人劑量的大小、受照人數(shù)、以及不一定受到但可能遭受到的照

4、射，全部保持在可合理作到的盡量低水平的原則。 共五十一頁放射治療的防護(hù)(fngh)最優(yōu)化設(shè)備(shbi)要求操作要求共五十一頁設(shè)備(shbi)要求輻射源應(yīng)符合國家的有關(guān)要求(yoqi)；應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)內(nèi)單個部件的故障；減少患者的非計劃照射；盡可能避免或減少人為失誤。 共五十一頁 醫(yī)院等許可證持有者應(yīng)保證：所使用的設(shè)備符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定；備有防護(hù)與安全說明書；將操作術(shù)語(或縮寫)和操作值顯示于操作盤上；設(shè)置輻射束控制裝置，以安全方式指示輻射束處于“開”或“關(guān)”的狀態(tài)；設(shè)備帶有準(zhǔn)直裝置；診治部位的輻射場盡可能均勻；漏射或散射在非診治部位所產(chǎn)生的劑量率保持在可合理達(dá)到(d do)的盡量低水平。

5、共五十一頁 對于放射治療設(shè)備：照射裝置配備(pibi)有用于可靠地選擇、指示和(必要并可行時)證實諸如輻射類型、能量指標(biāo)、射束調(diào)整因子、治療距離、照射野大小、射束方向、治療時問或預(yù)置劑量等運(yùn)行參數(shù)的裝置；輻照裝置一旦電源中斷放射源將自動被屏蔽；高能放療設(shè)備具有兩個獨(dú)立的終止照射系統(tǒng)；安全聯(lián)鎖裝置；治療用的放射源均符合國家對密封源的要求；必要時，配備能對放射治療設(shè)備使用過程中出現(xiàn)的異常情況報警的監(jiān)測設(shè)備。共五十一頁操作(cozu)要求從事單位(dnwi)應(yīng)：在分析供方所提供資料的基礎(chǔ)上，辨明各種可能引起非計劃醫(yī)療照射的設(shè)備故障和人為失誤；采取一切合理措施防止故障和失誤，包括選擇人員、制定質(zhì)量保證

6、與操作程序，對有關(guān)人員進(jìn)行允分的培訓(xùn)與定期再培訓(xùn)；采取一切合理措施，將可能出現(xiàn)的故障和失誤的后果減至最?。恢贫☉?yīng)急計劃或程序，必要時進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練。 共五十一頁從事(cngsh)單位還應(yīng)保證在實施計劃照射的同時使正常組織受到的照射控制在可合理達(dá)到的盡量低水平，并在可行和適當(dāng)時采用器官屏蔽措施；除有明顯臨床(ln chun)指征，避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療；周密計劃對孕婦施行的放射治療，以使胚胎或胎兒所受到的照射劑量減至最小；將放射治療可能產(chǎn)生的危險通知患者。 共五十一頁醫(yī)療(ylio)照射的質(zhì)量保證應(yīng)制定(zhdng)一個全面的醫(yī)療照射質(zhì)量保證大綱；制定(zhdng)這種

7、大綱時應(yīng)邀請諸如放射物理、放射藥物學(xué)等有關(guān)領(lǐng)域的合格專家參加。醫(yī)療照射質(zhì)量保證大綱應(yīng)包括： a)對輻射發(fā)生器、顯像設(shè)備和輻照裝置等的物理參數(shù)的測量(包括調(diào)試時的測量和調(diào)試后的定期測量)； b)對患者診斷和治療中所使用的有關(guān)物理及臨床因素的驗證； c)有關(guān)程序和結(jié)果的書面記錄； d)劑量測定和監(jiān)測儀器的校準(zhǔn)及工作條件的驗證； e)放射治療質(zhì)量保證大綱的定期和獨(dú)立的質(zhì)量審核與評審。 共五十一頁保證(bozhng)進(jìn)行下列臨床劑量測定并形成文件：對于利用外照射束放射治療設(shè)備進(jìn)行治療的患者，計劃靶體積的最大與最小吸收劑量，以及有關(guān)部位(例如靶體積中心或開具處方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師選定的其他部位)的吸收劑量；在使

8、用密封(mfng)源的近距離治療中，每位患者的選定部位處的吸收劑量；在各種放射治療中，有關(guān)器官的吸收劑量。 共五十一頁在設(shè)備、管理與質(zhì)量保證體系符合國家要求時，醫(yī)技人員、公眾正常情況(qngkung)下職業(yè)照射的防護(hù)基本上處于最優(yōu)化狀態(tài)。共五十一頁劑量限值與劑量指導(dǎo)(zhdo)水平對源可能造成的個人劑量所規(guī)定的上界值。對于職業(yè)照射，它是一種源相關(guān)的個人劑量值，用于限制最優(yōu)化過程考慮各種選擇的范圍。對于公眾照射，它是公眾成員從任何受控源的計劃運(yùn)行中接受的年劑量的上界。對于醫(yī)療照射，除了用于為醫(yī)學(xué)研究目的而受照的人員或協(xié)助照顧、看護(hù)，安慰受照病人的人員的防護(hù)最優(yōu)化的劑量約束(yush)外，劑量約束

9、(yush)值應(yīng)被視為指導(dǎo)水平。共五十一頁醫(yī)技人員(rnyun)的劑量限值：連續(xù)5年的年平均(pngjn)有效劑量(但不可作任何追溯性平均)，20mSv；任何一年中的有效劑量，50mSv；眼晶體的年當(dāng)量劑量，150mSv；四肢(手和足)或皮膚的年當(dāng)量劑量，500mSv。共五十一頁公眾照射(zhosh)劑量限值公眾中關(guān)鍵人群(rnqn)組成員受平均劑量估計值不應(yīng)超過下述限值：年有效劑量，1 mSv；特殊情況下，如果5個連續(xù)年的年平均劑量不超過1 mSv，則某一單一年份的有效劑量可提高到5 mSv；眼晶體的年當(dāng)量劑量，15 mSv；皮膚的年當(dāng)量劑量，50mSv。 共五十一頁慰問、探視(tnsh)等

10、人員的劑量限制對患者的慰問者所受的照射加以約束，使他們(t men)在患者診斷或治療期間所受的劑量不超過5mSv。探視食入放射性物質(zhì)的患者的兒童所受的劑量限制于1 mSv以下。 共五十一頁放射治療的劑量指導(dǎo)(zhdo)水平根據(jù)患者具體情況，參照放射學(xué)、劑量學(xué)等因素綜合制定患者的治療劑量，此治療計劃的確定必須(bx)在最優(yōu)化原則基礎(chǔ)上進(jìn)行。共五十一頁事故(shg)性照射的預(yù)防應(yīng)采取一切合理措施，包括(boku)不斷提高所有人員的安全文化素養(yǎng)，防止?jié)撛谑鹿市哉丈洹?yīng)對下列事件及時進(jìn)行調(diào)查：各種治療事件，如弄錯患者或其組織的、用錯藥物的、或劑量或分次劑量與處方數(shù)值嚴(yán)重不符以及可能導(dǎo)致過度急性次級效應(yīng)

11、的治療事件。共五十一頁在規(guī)定(gudng)的期限內(nèi)保存并在必要時提供下列記錄計劃靶體積(tj)的說明、靶體積(tj)中心的劑量和靶體積(tj)所受的最大與最小劑量、其他有關(guān)器官的劑量、分次劑量和總治療時間；放射治療所選定的有關(guān)物理與臨床參數(shù)的校準(zhǔn)和定期核對的結(jié)果；共五十一頁放射治療中對患者(hunzh)的防護(hù)共五十一頁常用(chn yn)的輻射源淺表和接觸治療源 1050keV(最大能量)；中等千伏治療設(shè)備 50140keV(最大能量)；常規(guī)電壓設(shè)備 100400keV(最大能量)；銫-137設(shè)備 660keV(初始能量)；鈷-60機(jī) 1.25MeV(初始能量)；高能電子加速器 450MeV(

12、最大能量)。 一個設(shè)備完善的放療中心(zhngxn)應(yīng)具備各種能量的輻射源，以適應(yīng)身體各部位的治療需要。共五十一頁輔助(fzh)設(shè)備：放射攝影和特殊影像技術(shù)設(shè)備(不一定全都(qundu)配置在放療科)；模擬治療機(jī)；TPS系統(tǒng)；擋塊；共五十一頁 楔形濾片;治療機(jī)上必須有附屬設(shè)備(用來擺放楔形濾片，組織補(bǔ)償濾片、擋塊等)。不同類型的劑量儀器(用來測定射束特征或在病人身上直接(zhji)進(jìn)行測量)。必須有一種直接攝片的方法，以驗證使用治療機(jī)時射束的位置(質(zhì)量控制)?；颊叨ㄎ坏难b置。鉛玻璃窗、充水玻璃箱、閉路電視等(在治療過程中連續(xù)觀察患者) 。共五十一頁近距離治療(zhlio)源腔內(nèi)治療源:放療初期

13、(chq)，將鐳源(含鐳直到25mg或更多)密封在金屬容器或“小管”內(nèi)，供腔內(nèi)插植，治療宮頸癌或與外科結(jié)合治療宮體癌。由于封閉的鐳源存在一定危險，60Co、137Cs或192Ir源正在取代鐳源。共五十一頁間質(zhì)治療源使用含有放射源的針、小顆粒、細(xì)絲等按照所設(shè)計的幾何學(xué)布置直接插植在瘤體內(nèi)，使靶區(qū)受到比較均勻的輻射(fsh)劑量。暫時性插植治療通常使用硬的內(nèi)含有60Co或137Cs的針直接插植到腫瘤組織內(nèi)，也可以用182Ta或192Ir的可彎曲的金屬絲直接插植到腫瘤組織中，或通過預(yù)先插入腫瘤組織的空心塑料管插植。永久性插植是用含有較短半衰期的核素198Au或125I的小顆粒進(jìn)行的。共五十一頁 高劑

14、量近距治療源高劑量近距治療：使用高活度放射源利用后裝技術(shù)進(jìn)行歷時數(shù)分鐘的治療。這種方法使用的放射源活度通常比常規(guī)腔內(nèi)或間質(zhì)治療所用活度大致高100倍。常用的源是：60Co、137Cs或192Ir源。方法是：將放射源通過后裝設(shè)備的機(jī)械傳送，由安全容器送入已經(jīng)(y jing)放置在病人體內(nèi)的可彎曲的或直的導(dǎo)管內(nèi)。共五十一頁照射(zhosh)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量保證1照射的準(zhǔn)確性放射治療總體質(zhì)量的優(yōu)劣取決于放療過程中每個步驟的質(zhì)量，包括劑量測定、治療計劃的最優(yōu)化和計劃中的治療實施。在一個療程的放射治療中由于隨機(jī)或系統(tǒng)誤差，腫瘤累積的劑量偏差在5或更大的情況(qngkung)預(yù)期會在34的患者中發(fā)生，這包括

15、逐日對射束定位的誤差和所給出的各項機(jī)器參數(shù)的誤差。共五十一頁(1)劑量學(xué)方面的考慮(kol)和要求確定(qudng)短距治療的各個施用器的劑量率，其精確度應(yīng)在15以內(nèi)，并定期對源的放射性衰變進(jìn)行修正。用于靶區(qū)插植的源若包括多個小源 (例如125I小顆粒)，那么這批源的總放射性活度的誤差應(yīng)在5以內(nèi)，各個源的活度其差異不應(yīng)超過15。放射性物質(zhì)的容器必須有清楚的標(biāo)記，標(biāo)明核素種類、化學(xué)形態(tài)和在給定日期、時刻的活度。所用放射性核素的詳細(xì)資料和給藥方法都應(yīng)當(dāng)記在病歷中。所給出放射性核素的活度的誤差應(yīng)在5以內(nèi)。共五十一頁(2)治療(zhlio)計劃的最優(yōu)化治療計劃的目的在于照射時使靶區(qū)所接受的吸收劑量在處

16、方劑量的5以內(nèi)，同時使靶區(qū)周圍正常組織的劑量達(dá)到最小。體外射束治療計劃中的物理部分，涉及到劑量分布資料(深度劑量曲線)的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)通過計算作出治療計劃。用計算機(jī)作治療計劃時應(yīng)當(dāng)有一套質(zhì)量保證程序。腫瘤的位置和大小是依據(jù)臨床(ln chun)檢查和X線攝影及其他影像技術(shù)取得的信息而確定的。用X線CT技術(shù)確定的腫瘤體積一般比不用CT技術(shù)較為精確。共五十一頁(3)治療(zhlio)的實施對每個患者的劑量應(yīng)認(rèn)真審核并定期評議；對每次治療累積劑量應(yīng)記錄在案，并定期核對。對處方劑量的預(yù)定照射時間或監(jiān)測器的讀數(shù)應(yīng)作計算并且要經(jīng)過獨(dú)立的核對。第一次治療期間應(yīng)在患者體內(nèi)或體表作必要的測量，以便估算這些組織和器官

17、的總劑量，并與治療計劃所要求的劑量進(jìn)行比較。驗證射束位置的照片應(yīng)當(dāng)在療程(liochng)開始和治療過程中定期攝取，以保證治療過程持續(xù)地保持位置準(zhǔn)確。攝影的間隔時間按臨床要求而定。共五十一頁放射治療質(zhì)量保證質(zhì)量保證程序包括對治療設(shè)備、輔助設(shè)備、模擬治療機(jī)、記錄系統(tǒng)和劑量監(jiān)測系統(tǒng)以及(yj)信息處理系統(tǒng)等設(shè)備的合格檢驗和運(yùn)行狀態(tài)的定期性能測驗等內(nèi)容。質(zhì)量保證程序并不減少工作人員的責(zé)任，任何工作人員在未完全熟悉設(shè)備的全部操作技術(shù)(正常狀態(tài)或緊急狀態(tài))之前，不允許操作治療機(jī)。共五十一頁放療誘發(fā)的預(yù)期(yq)危險1正常組織或器官的確定性效應(yīng)(xioyng)2誘發(fā)癌癥靶區(qū)內(nèi)很少誘發(fā)第二原發(fā)癌，可能只有不

18、到0.1。靶區(qū)外當(dāng)累積劑量超過0.1Gy時，已有能證明輻射致癌的直接證據(jù)。除了某些結(jié)締組織腫瘤如骨肉瘤以外(Spiess和Mays，1984)，大多數(shù)其他癌癥的潛伏期或誘發(fā)期都很長，直到30年或30年以上，差異較大。共五十一頁體外放療(fn lio)中患者防護(hù)的基本原則放療醫(yī)師必須根據(jù)臨床檢查結(jié)果，對患者腫瘤診斷、分期和治療(zhlio)方式利弊進(jìn)行分析，選取最佳治療(zhlio)方案，并制定最佳治療(zhlio)計劃。 良性疾病盡量不采用放射治療。在保證腫瘤得以有效抑制或消除的前提下，采用適當(dāng)技術(shù)措施，保護(hù)射野內(nèi)外正常組織。 定期檢查患者，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。注意放射反應(yīng)和放射損傷，采

19、取必要的保護(hù)措施。 放療用設(shè)備、場所和環(huán)境必須符合有關(guān)輻射安全標(biāo)準(zhǔn)。 共五十一頁對放射治療單位(dnwi)的要求有合格的放療醫(yī)師、物理人員和技術(shù)人員。須經(jīng)放療專業(yè)與防護(hù)知識培訓(xùn)和資格考核。 保證放療設(shè)備正常運(yùn)行，電氣性能穩(wěn)定，劑量監(jiān)測(jin c)可靠，聯(lián)鎖系統(tǒng)齊全，防護(hù)性能合格。配備劑量儀及必要的防護(hù)監(jiān)測儀。 制定和實施質(zhì)量保證計劃，從質(zhì)量管理和質(zhì)量控制上保證體外射束治療的正確實施。 共五十一頁對體外放療(fn lio)設(shè)備的要求放療設(shè)備必須符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 保證體外放療設(shè)備的安全防護(hù)性能。 新安裝和大、中修后的體外放療設(shè)備在投入使用前，必須對設(shè)備性能、安全防護(hù)性能及臨床劑量學(xué)參數(shù)進(jìn)行全面

20、測試。 體外放療設(shè)備必須定期檢測和維修。設(shè)備工作異常時，立即停機(jī)檢查，進(jìn)行檢測。禁止設(shè)備工作狀況(zhungkung)不穩(wěn)定時進(jìn)行照射治療。指定合格技術(shù)人員負(fù)責(zé)設(shè)備的檢測和維修，嚴(yán)禁無關(guān)人員隨意變動設(shè)備內(nèi)部工作狀態(tài)。必須保證聯(lián)鎖系統(tǒng)正常工作。 共五十一頁對體外放療操作(cozu)的要求患者首次放療前，必須由上級或另一位放療醫(yī)師核對治療計劃。 病變(bngbin)組織精確定位(放療醫(yī)師) ,首次體外放療前，主管放療醫(yī)師須指導(dǎo)技術(shù)員正確擺位。 放療技術(shù)員須認(rèn)真核對處方劑量，確定照射時，確保患者靶區(qū)和正常組織的受照劑量。 體外放療時，須根據(jù)腫瘤位置和對靶區(qū)劑量分布要求，正確使用楔形濾過板和組織補(bǔ)償塊

21、，以對組織不均勻性、人體曲面或斜入射造成的對劑量分布的影響進(jìn)行修正，使其符合治療要求，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性在土5以內(nèi)。 共五十一頁根據(jù)患者靶區(qū)的范圍，做好骨骺(兒童)、脊髓、性腺及眼晶體等組織的防護(hù)(擋板、屏蔽等)。 在照射過程中，保持患者治療體位不變。詳細(xì)記錄治療時設(shè)備運(yùn)行(ynxng)情況。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)分析原因，及時修正。 在照射過程中，必須通過觀察窗或閉路電視監(jiān)視病人，發(fā)現(xiàn)體位變化及其他情況，應(yīng)立即停止照射，并記錄下已照射時間。繼續(xù)治療時，必須重新擺位，完成預(yù)定照射時間或治療劑量。 照射結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)放射源未退回貯存位置時，迅速將患者從治療室內(nèi)轉(zhuǎn)移出去。技術(shù)員應(yīng)詳細(xì)記錄患者在完成照射后

22、在治療室內(nèi)滯留時間和所處位置，并估算超量受照劑量。 共五十一頁輻射劑量(jling)測量輸出(shch)量率或輸出(shch)劑量的常規(guī)測量周期：醫(yī)用電子加速器每周二次；醫(yī)用治療X射線機(jī)至少每周一次；醫(yī)用遠(yuǎn)距治療射線機(jī)每一個月一次。新安裝或大修后的設(shè)備，應(yīng)酌情增加測量額度。輸出量率或輸出劑量的變化范圍：醫(yī)用遠(yuǎn)距治療射線機(jī)小于1%；醫(yī)用治療X射線機(jī)小于2%；醫(yī)用電子加速器輸出劑量的短期穩(wěn)定性、一天穩(wěn)定性和一周穩(wěn)定性變化分別小于2%、3%和4%。共五十一頁射野內(nèi)劑量均勻性須符合相關(guān)要求。放療設(shè)備的射線能量測量周期：醫(yī)用電子加速器至少每周一次；醫(yī)用治療射線機(jī)每月一次。前后兩次測量結(jié)果的偏差不大于5%。放療設(shè)備計時裝置必須定期進(jìn)行校準(zhǔn)。劑量測試儀表必須按法定檢測周期到認(rèn)定(rndng