脊柱骨折和骨盆骨折

1、脊柱骨折和骨盆骨折脊 柱 骨 折脊柱解剖解剖概要脊椎分椎體和附件兩部分脊柱分前中后三柱中柱損傷易傷及脊髓胸腰段處于兩個生理彎曲交匯處，活動度大，應(yīng)力集中，易骨折病因和分類，胸腰椎骨折的主要原因：暴力，脊柱有三柱，六種運動，Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)，X軸：屈伸和側(cè)方運動，Z軸：側(cè)屈和前后移動（一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折(屈曲牽張型骨折)屈曲牽拉型骨折脊柱骨折脫位（一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折： 前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)，多為高空墜落穩(wěn)定性爆裂型骨折：前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力來自Y軸的軸向壓縮；可以有脊

2、髓的損傷不穩(wěn)定性爆破型骨折： 前、中、后柱同時損傷，暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)。脊柱不穩(wěn)定，有神經(jīng)癥狀。Chance骨折(屈曲牽張型骨折)： 為椎體水平撕裂性損傷。也屬不穩(wěn)定骨折，臨床較少見。屈曲牽拉型損傷：前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所由韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷。脊柱骨折脫位： 暴力來自Z軸，三個柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴(yán)重。多伴有關(guān)節(jié)交鎖。(二）頸椎骨折的分類屈曲型損傷：垂直壓縮所致?lián)p傷：過伸損傷：不甚了解機制的骨折：屈曲型損傷1）、前方半脫位2）、雙側(cè)脊椎關(guān)節(jié)脫位3）、單純性楔形骨折垂直壓縮所致?lián)p傷1）、第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折2）、爆破性骨折過伸損傷過伸性脫位：

3、常見于車禍，常有額頭損傷； 損傷性樞椎椎弓骨折：縊死者骨折，上吊骨折。 不甚了解機制的骨折 齒狀突骨折臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況臨床表現(xiàn)、檢查和診斷檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫情況。急救搬運原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)可用平托法

4、及滾動法治療（一）、胸腰椎骨折的治療（二）、頸椎骨折的治療若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命。治 療 胸腰椎骨折或脫位 單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者，臥床。 青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位. 骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切開復(fù)位內(nèi)固定.胸腰椎骨折的治療頸椎骨折或脫位的治療3.頸椎骨折或脫位: 壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3月. 有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月. 頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重. 壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后 頭頸胸石膏固定3月。有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月.

5、頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位應(yīng)慎重.脊 髓 損 傷一、病因： 1骨折移位影響椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。 2脫位“關(guān)節(jié)突跳躍”或滑脫 （包括自行復(fù)位）。 3椎間盤、黃韌帶擠壓。 4椎管內(nèi)形成血腫或水腫（分硬膜內(nèi)、外）。 5火器傷（損毀、灼傷）。 6開放傷椎管、硬膜囊與外界相通。二、病理分型 脊髓震蕩、脊髓受壓、 脊髓實質(zhì)性損傷、 馬尾神經(jīng)損傷 神經(jīng)根損傷脊髓震蕩： 脊髓受外力沖擊而產(chǎn)生暫時性生理功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)暫停。在數(shù)日或2、3周內(nèi)可完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。表現(xiàn)為“脊髓休克”。 脊髓休克： 傷后立即出現(xiàn)損傷平面以下馳緩性癱瘓，感覺、反射、括約肌功能喪失，排汗障礙。呈完全或不完全性，24小時內(nèi)逐步開始

6、恢復(fù)。 脊髓受壓：外來異物或椎管變形（骨折塊、 脫位、椎間盤及其它）對脊髓產(chǎn) 生單純的機械性壓迫。脊髓實質(zhì)性損傷：損傷造成脊髓組織橫斷、 撕裂、挫滅。馬尾神經(jīng)損傷：L2以下，馬尾神經(jīng)卡壓或斷裂。神經(jīng)根損傷：神經(jīng)根卡壓或斷裂。三、臨床表現(xiàn)： 包括感覺、運動（肌力）、 反射、括約肌、植物 神經(jīng)功能等五方面。 也是臨床檢查的主要內(nèi)容。脊髓半切征(半橫貫傷綜合征)損傷同側(cè)：損傷平面以下痙攣性癱瘓， 病理反射（+）； 深感覺（位置、震動、運動）喪失。 對側(cè)：淺感覺之痛覺、溫度喪失。 觸覺雙側(cè)正常存在損傷位置 障礙平面C4以上 第二肋以上C4T1 第二肋T3、4 乳頭連線T7、8 劍突T9、10 臍部T1

7、1、T12 腹股溝脊髓前綜合征（前側(cè)損傷綜合征）馳緩性癱瘓；感覺正常。（下運動神經(jīng)元性損害） 脊髓后綜合征（后側(cè)損傷綜合征） （1）深感覺、觸覺喪失； 痛覺、溫度覺存在。 （2）自發(fā)痛。 （3）感覺性共濟(jì)失調(diào)。中央型損傷綜合征（脊髓中央管綜合征）： 出現(xiàn)類似于顱腦損傷癥狀， 以四肢癱瘓為主，癥狀呈對稱性。 多見于頸部脊髓損傷， 上肢癱瘓重于下肢癱瘓。非典型性不完全損傷： 癥狀無規(guī)律，可兼有上 述各類型癥狀表現(xiàn)。完全損傷： 損傷平面以下對稱性感覺、運動、反射功能喪失及括約肌功能喪失，多不能恢復(fù)。1、上頸段：四肢痙攣性癱瘓（上運動神經(jīng)元性損害）呼吸困難（膈肌麻痹）張力性尿失禁感覺喪失植物神經(jīng)功能障

8、礙（生命體征 不穩(wěn)定、排汗異常） 2、下頸段： 上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓（馳緩性） 下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓（痙攣性） 感覺喪失；肱三頭肌腱反射消失 （肱二頭肌腱反射可存在） 尿潴留或尿失禁 霍納綜合征 （頸交感神經(jīng)麻痹綜合征 ）： 1.瞳孔縮小。 2.眼瞼下垂及眼裂狹小。 3.眼球內(nèi)陷。 4.患側(cè)額部無汗。 3、胸 段： 神經(jīng)根性痛、胸部束帶感 損傷平面以下感覺喪失 腹壁反射消失 下肢痙攣性癱瘓 腹式呼吸（肋間肌麻痹）4、腰骶段： 下肢馳緩性癱瘓、感覺喪失 下肢腱反射消失 二便失禁5、圓錐損傷：鞍區(qū)感覺障礙無張力性尿潴留（膀胱通尿肌麻痹）性功能障礙6、馬尾神經(jīng)損傷： 下肢馳緩性癱瘓 下肢后側(cè)、鞍

9、區(qū)感覺障礙 二便失禁 性功能障礙脊髓完全損傷與不完全損傷的鑒別： 早期皆表現(xiàn)為“脊髓休克”。24小時內(nèi)觀察骶髓支配的運動、感覺、反射的變化做為鑒別要點。 在肛周反射、球海綿體反射恢復(fù)后：如肛周感覺、括約肌功能、屈趾肌功能同時恢復(fù)，脊髓損傷為不完全性；否則為完全性。 截癱指數(shù)法： 感覺：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 運動：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 反射：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 各項評分總各即截癱指數(shù)：0為正常，6為完全截癱。 脊髓損傷分級（Frankel分級）： A：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉功能完全消失。 B：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些區(qū)域

10、性感覺。 C：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在。 D：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。 E：深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。并發(fā)癥六、治療： （一）早期治療： 1急救措施：抗休克、補充血容量和能量、 保證呼吸（呼吸機、人工呼吸、 氣管切開） 2膀胱沖洗、留置導(dǎo)尿。 3處理骨折、脫位。 4處理血腫、水腫：脫水劑、止血劑、 腎上腺皮質(zhì)激素。（二）長期治療： 1預(yù)防感染：抗生素 2促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、生長： 神經(jīng)生長因子、維生素等。 3功能鍛煉；針灸、按摩、物理療法。 防止肌萎縮、和關(guān)節(jié)強直。 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。（三）手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：截癱進(jìn)行性加重； 椎管內(nèi)異物存

11、在； 脊椎移位或滑脫； 髓腔梗阻、開放傷； 馬尾神經(jīng)斷裂； 頑固神經(jīng)根性痛。禁忌癥：完全損傷、感染； 脊髓血管痙攣或血栓； 合并顱腦或內(nèi)臟損傷； 高熱、貧血、低蛋白狀態(tài)； 髓腔無梗阻。術(shù) 式：減壓術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、 椎管內(nèi)異物或血腫清除術(shù)、 脊髓切開術(shù)、馬尾神經(jīng)吻合術(shù)、 神經(jīng)植入術(shù)骨盆骨折解剖概要骨盆的構(gòu)成:1、髖骨 髖臼、閉孔 髂骨：髂骨體、髂骨翼 恥骨：恥骨體、上支、下支 坐骨：坐骨體、坐骨支2、骶骨3、尾骨病因交通肇事 約60%高處墜落 約30%按骨折位置與數(shù)量分類 1、骨盆邊緣撕脫性骨折2、骶尾骨骨折3、骨盆環(huán)單處骨折4、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨 盆變形按暴力的方向分類 1、暴力來自側(cè)方

12、的骨折（LC骨折）2、暴力來自前方的骨折（APC骨折）3、暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折）4、暴力來自混合方向（CM骨折）臨床表現(xiàn)1、 病史癥狀 常有嚴(yán)重外傷史 (交通肇事、高處墜落、塌方砸壓等) 傷后骨盆局部疼痛2、體檢發(fā)現(xiàn) 局部皮膚：擦傷、腫脹、淤血 壓 痛：髖部、腹股溝部、臀部、會陰部 骨盆移動、傾斜或受壓時及移動 下肢時可加重骨盆部疼痛 畸 形：骨盆變形、恥骨聯(lián)合間隙增寬或 變形、因半骨盆移位而出現(xiàn)下肢 短縮畸形或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形 骨盆分離擠試驗：陽性 合 并 傷：休克、大血管損傷、神經(jīng)損傷、泌尿、生殖、腸管等臟器傷。 3、輔助檢查 骨盆正位X片 是最基本和 重要的檢查 CT、螺旋C

13、T 嚴(yán)重復(fù)雜病例 手術(shù)治療方案 MRI 有神經(jīng)損傷征象時 超聲波和診斷性腹腔穿刺灌洗 明確腹腔內(nèi)出血 腹腔穿刺灌洗應(yīng)選臍上進(jìn)針點 并發(fā)癥腹膜后血腫出血性休克 骨折端滲血 骨盆壁及鄰近軟組織撕裂 出血 盆腔內(nèi)臟器破裂 骨盆內(nèi)血管損傷出血 盆腔內(nèi)靜脈出血前、后尿道損傷膀胱破裂輸尿管損傷女性生殖道損傷直腸損傷 神經(jīng)損傷診斷步驟1、監(jiān)測血壓；2、建立輸血補液途徑；3、完善相關(guān)輔助檢查（盡量減少搬動病人）4、囑患者排尿，了解受傷時間；5、診斷性腹腔穿刺。【治療】原則優(yōu)先處理 直接危及生命的外傷 或并發(fā)癥 全身穩(wěn)定后 根據(jù)骨盆骨折的具體 情況及時處理 1、大出血與休克出血來源 a.骨折端出血 b.盆腔靜脈

14、叢破裂出血 c.盆壁肌肉及盆腔內(nèi)臟器出血 d.盆腔主要血管損傷出血 e.應(yīng)注意腹腔臟器損傷出血 【合并傷與并發(fā)癥的治療】1、大出血與休克治療方法 （1）按失血性休克治療 （2）有效控制出血： a. 外固定架或充氣式抗休克褲 嚴(yán)重粉碎性骨折忌用外固定架 抗休克褲放氣之前，須充分恢復(fù)血容量 b. 超聲波及腹穿陽性者，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查 【合并傷與并發(fā)癥的治療】 c. 血管造影及選擇性血管栓塞小血管 d. 合并大血管損傷，一經(jīng)診斷明確，應(yīng) 緊急處理，邊輸血邊探查。 髂外動脈損傷應(yīng)予以修復(fù) 髂內(nèi)動脈及主要分支損傷，必要時可予以結(jié)扎 e. 腹膜后血腫切勿輕易切開止血，否則 可造成難以控制的出血，導(dǎo)致死亡。 1、大出血與休克治療方法 2、尿道損傷 試行導(dǎo)尿，成功可保留尿管2 周，否則需手術(shù)探查、尿道會師。3、膀胱破裂 應(yīng)盡早探查，行膀胱修補及造口術(shù)。 4、直腸損傷 應(yīng)及時行剖腹探查，結(jié)腸造口，損傷裂口縫合或引流。5、陰道損傷 應(yīng)早期由婦科醫(yī)師修補縫合。6、神經(jīng)損傷 多為挫傷,觀察 36 周不恢復(fù)者，行神經(jīng)探查松解術(shù)。 無需復(fù)位固定，臥床休息 3 4 周。 髂前上、下棘撕脫骨折屈髖位； 坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折伸髖位； 尾骨骨折脫位，試