胸水嗜酸細(xì)胞增多癥

1、胸水嗜酸細(xì)胞增多癥胸水嗜酸粒細(xì)胞增多癥(pleural fluid eosinophilia, PFE, 也稱嗜酸性胸水) 不是獨(dú)立的疾病, 而是一組伴有胸水白細(xì)胞分類嗜酸粒細(xì)胞超過10% 的臨床綜合征, 伴有或不伴有外周血嗜酸粒細(xì)胞增多, 病因不同而臨床表現(xiàn)、預(yù)后各異。雖然其不能作為一個(gè)獨(dú)立的診斷, 但它的出現(xiàn)能縮小滲出性胸腔積液的鑒別診斷范圍。1894 年由Harmsen 報(bào)告了第1 例PFE。據(jù)目前報(bào)道顯示其發(fā)生率約占滲出性胸水的6. 0-12.6% (國外也有報(bào)道其發(fā)生率為5%-8%)。曾有國外學(xué)者總結(jié)了343 例PFE, 發(fā)現(xiàn)有74% 是由特發(fā)性胸腔積液、氣胸及胸腔感染引起的(見表1

2、)。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告80 例PFE 中肺吸蟲和肺包蟲病25 例, 膽道蛔蟲癥7 例(見表2)。可見在我國寄生蟲感染是PFE 重要病因。: 最近R. Krenke等分析了1868例病人的2205份胸水標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)EPE病因中惡性腫瘤占34.8%，感染性疾病 (19.2%), 病因不明 (14.1%), 創(chuàng)傷后 (8.9%) ，其他 (23.0%). 其中胸水中嗜酸細(xì)胞百分比小于等于40%者發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。 嗜酸粒細(xì)胞的功能成人在正常情況下嗜酸粒細(xì)胞是由骨髓全能干細(xì)胞經(jīng)多能干細(xì)胞、定向干細(xì)胞增殖、分化而來的。現(xiàn)已證實(shí)白介素-3 ( IL-3)、粒-單集落刺激因子(GM-CSF)、白介素-5

3、 ( IL-5) 能通過相應(yīng)的途徑刺激其增殖和分化, 而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-(TGF-)、干擾素-( IFN-) 有抑制作用。組織嗜酸粒細(xì)胞數(shù)與血液之比約為1001。嗜酸粒細(xì)胞膜上有多種受體, 如粘附受體、免疫球蛋白Fc 段受體(Fc 受體)、細(xì)胞因子等可溶性介質(zhì)受體等。這些受體與相應(yīng)的底物結(jié)合后可發(fā)生吞噬作用, 也可釋放多種物質(zhì), 如主要堿性蛋白、嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白、嗜酸粒細(xì)胞衍生神經(jīng)毒素、嗜酸粒細(xì)胞過氧化物酶、嗜酸粒細(xì)胞蛋白X、髓過氧化物酶等, 從而在局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、殺傷細(xì)菌、寄生蟲等病原體或?qū)е伦儜B(tài)反應(yīng)。胸水嗜酸粒細(xì)胞增多癥的發(fā)病機(jī)理目前PFE 的發(fā)病機(jī)制不是很明確，1 氣體及氣液刺激、感

4、染、變態(tài)反應(yīng)、紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物、 腫瘤直接分泌等使胸腔內(nèi)某些嗜酸粒細(xì)胞趨化因子如IL-3 、IL-5、GM-CSF等增多引起嗜酸粒細(xì)胞向胸腔內(nèi)聚集是 PFE 的主要原因；2 有學(xué)者認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性胸腔積液的胸水中淋巴細(xì)胞的比 例也升高, 淋巴因子與復(fù)雜的免疫反應(yīng)有關(guān), 可引起嗜酸 細(xì)胞的游走；嗜酸性胸腔積液的臨床特征男性多見,約占75%-85%；病變部位多見于左側(cè)，左側(cè): 右側(cè)為2: 1；部分患者可伴有周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞增多；48%的胸液為血性或帶血性; 大多數(shù)病例胸液的蛋白含量增多，多伴有IgE 升高；胸液本身預(yù)后良好,很少復(fù)發(fā)。引起PFE 的疾病PFE 見于多種疾病, 如氣胸、血胸、肺梗塞、

5、感染性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、惡性腫瘤等, 現(xiàn)分別敘述如下:氣胸氣胸引起PFE 是最常見的原因, 約占928% , 無論特發(fā)性還是繼發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性還是醫(yī)源性(如胸穿、胸腔鏡檢查或治療、胸腔內(nèi)手術(shù)等) 均可能引起PFE。有人復(fù)習(xí)了30例因氣胸行肺組織切除術(shù)患者的楔形胸膜活檢, 發(fā)現(xiàn)18 例(60%) 有反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞性胸膜炎。胸腔積氣可引起胸膜表面的嗜酸細(xì)胞性炎癥反應(yīng), 這可解釋與氣胸、反復(fù)性胸腔穿刺、胸部手術(shù)和胸部損傷的關(guān)系。近年研究表明約22. 7- 40. 0%PFE 為惡性腫瘤所致。肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、宮頸癌、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性淋巴母細(xì)胞白血病, 多發(fā)性骨髓瘤

6、等侵犯胸腔時(shí)都可能引起PFE。曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)惡性胸水中的嗜酸粒細(xì)胞呈玫瑰花樣圍繞腫瘤細(xì)胞, 并對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺傷作用, 這可能是惡性胸腔積液伴PFE 預(yù)后較好的原因。惡性腫瘤感染性疾病 1 寄生蟲感染 寄生蟲感染是胸腔積液的常見原因之一, 如阿米巴肝膿腫直接蔓延或破潰至胸腔；包蟲可原發(fā)于胸膜, 但更多的是由肝或肺的包蟲囊破潰而來, 早期也可以通過變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致胸腔積液；肺吸蟲病可在痰或大便中找到蟲卵。其胸水的特征是: 糖1000 IU/L , 嗜酸粒細(xì)胞增多, 蛋白質(zhì) 60g/l, PH 值低, 可見膽固醇結(jié)晶。絲蟲如犬惡絲蟲, 羅阿線蟲, 班氏絲蟲等均可侵犯胸腔引起PFE, 胸水中?？烧业轿⒔z蚴,

7、 可不伴肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及血嗜酸粒細(xì)胞增多?；紫x、肝片吸蟲、肺孢子蟲、糞類圓線蟲、異尖線蟲、紋皮繩的蛆等也可致PFE。弓形蟲感染很少引起胸腔積液。 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎在我國約占新肺結(jié)核病例的21. 1% , 一般認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎很少發(fā)生PFE, 有報(bào)道45例PFE 中7 例為結(jié)核性胸膜炎, Rubins 等的研究認(rèn)為重復(fù)胸穿后引起PFE 很少見。因此以往認(rèn)為如出現(xiàn)PFE 未必是結(jié)核性胸膜炎。3 肺炎旁胸腔積液(parapneumonia p leural effusion) 在美國, 約40% 的肺炎患者伴有胸腔積液, PFE 病因中肺炎旁胸腔積液約占9. 1-22. 2% , 往往

8、提示預(yù)后良好。Q 熱肺炎、支原體肺炎伴PFE 亦有報(bào)道, 約5-20% 支原體肺炎出現(xiàn)胸腔積液, 對(duì)不典型肺炎伴PFE 應(yīng)想到支原體感染可能。4 病毒感染 Simmons 報(bào)道了一位24 歲護(hù)士患甲型肝炎9 周后出 現(xiàn)PFE, 2 周后緩解。 能引起PFE 的藥物有: L-色氨酸、氟西汀、曲米帕明、 氯氮平、丙戊酸、丹曲洛林、美滿霉素、異維A酸、華 法令、丙硫氧嘧啶、柳氮磺胺吡啶、百憂解、頭孢菌素 、呋喃妥因、維生素B5等。色氨酸尚可引起嗜酸粒細(xì)胞 增多-肌痛綜合征。肌松藥丹曲洛林所致PFE 大都在應(yīng) 用數(shù)年后常發(fā)生, 可伴心包積液, 值得注意。藥物引起的 PFE約半數(shù)伴有血嗜酸細(xì)胞增多、部分

9、可伴有肺實(shí)質(zhì)嗜 酸粒細(xì)胞浸潤、胸膜肥厚,停藥后多能自行緩解。5 藥物 6 肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥 肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥發(fā)病可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān), 很少伴胸腔積液, 單純型肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥的嗜酸性胸水是一過性的。熱帶肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥與絲蟲感染引起過敏反應(yīng)有關(guān), 血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)10. 2-27. 4109/L , 胸水嗜酸粒細(xì)胞占50% 以上, 不一定能找到蟲體, 但特異性抗體的滴度與血清相當(dāng)。慢性肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥伴PFE 可有哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎病史。特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征常有系統(tǒng)性損害。Churg-Strauss 綜合征、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、嗜酸粒細(xì)胞增多癥-肌痛綜合征等亦可見PFE。7 肺

10、間質(zhì)性疾病Wegeners 肉芽腫伴PFE 時(shí)應(yīng)與Churg-Strauss 綜合征鑒別, 有無肺實(shí)質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞浸潤是區(qū)別兩者的一個(gè)顯著特征。閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、結(jié)節(jié)病、克隆氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等累及胸膜時(shí)可并發(fā)PFE。8 良性石棉性胸腔積液良性石棉性胸腔積液多在接觸石棉后20-30 年 內(nèi)發(fā)生。Hillerdal 分析了60 例良性石棉性胸 腔積液, 發(fā)現(xiàn)11 例為雙側(cè)性, 其中46%無癥狀, 53%為肉眼血性胸水, 26%伴PFE。Tamura 復(fù)習(xí)了7 例石棉性胸膜炎, 發(fā)現(xiàn)1 例伴PFE。9 其它胰腺假性囊腫破入胸腔形成胰腺胸膜瘺?？蓪?dǎo)致血性胸水, 并發(fā)PFE，因此對(duì)于嗜酸細(xì)

11、胞性胸腔積液除了胸肺部疾病外, 還要考慮有無腹部疾病的情況。肺梗塞、創(chuàng)傷等也是PFE 常見的原因, 肝硬化、充血性心力衰竭, 敗血癥偶而也可引起PFE。特發(fā)性胸腔積液( IPE) 即查不出原因者,可能為自發(fā)性血胸、肺小梗塞等所致, 約占所有胸腔積液的25-35% , 約8. 3-35. 0%的PFE 為IPE。治療PFE 的治療一般應(yīng)包括: (1) 抽液引流、緩解癥狀、預(yù)防胸膜肥厚; (2) 病因治療, 如抗寄生蟲、抗細(xì)菌、抗腫 瘤等; (3) 皮質(zhì)激素能抑制嗜酸粒細(xì)胞向胸腔積聚 , 對(duì)創(chuàng)傷及免疫相關(guān)性PFE有效。預(yù)后以往認(rèn)為PFE 提示預(yù)后良好。近年有人反對(duì)。有前瞻性研究結(jié)果表明嗜酸性胸水與非嗜酸性胸水的惡性腫瘤發(fā)生率沒有差異(20. 5