膽道損傷的發(fā)生及預(yù)防治療宇

1、膽道損傷的發(fā)生及預(yù)防治療宇本文主要內(nèi)容基于中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組?膽管損傷的診斷和治療指南(2021版)?。在此根底上有所取舍，重點講膽道損傷原因、診斷、預(yù)防。治療因受經(jīng)歷所限，簡單帶過。Contents概述、損傷分類1解剖、損傷原因分析2診斷3損傷分型；治療4損傷預(yù)防；隨訪5學(xué)者們?nèi)缡钦f： “膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險性的手術(shù)。 -夏穗生 “只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能防止膽道損傷問題 ! -黃志強 “膽囊切除術(shù)是外科醫(yī)師的墳?zāi)埂?-吳金術(shù)因此，普通外科醫(yī)師應(yīng)該高度重視膽囊切除術(shù)中膽道損傷的問題。4膽囊結(jié)石是常見病，其發(fā)病率正在增加。膽囊切除是普外科最常見手術(shù)之一。膽囊切除是醫(yī)

2、源性膽管損傷最主要的原因：膽管損傷原因Bismuth 1981): 膽囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 門腔靜脈分流 1.1% 其它 0.3%5膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率大宗病例的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的發(fā)生率在0.5左右。在美國和英國，3449的普通外科醫(yī)師在手術(shù)中曾造成至少12次的膽管損傷。國內(nèi)有報道，膽管損傷-0.2%-0.4%6 膽管損傷如果得不到及時診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導(dǎo)致極為嚴重和難以恢復(fù)的終身性疾病。 概述只有1/3-1/2的膽管損傷能被及時診斷，超過70的膽管損傷仍錯誤地

3、由原手術(shù)醫(yī)師或非?？漆t(yī)師實施初次修復(fù)。盲目手術(shù)探查和在不恰當?shù)臅r機實施確定性修復(fù)手術(shù)的情況普遍存在。診斷的延誤和錯誤的治療造成患者反復(fù)承受手術(shù)或介入治療，局部患者由于繼發(fā)病變?nèi)绺文撃[、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等需要行肝切除術(shù)甚至肝移植。隨著修復(fù)手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越差， 甚至致殘、死亡 。膽管損傷也因此成為最易和最常引發(fā)外科醫(yī)療事故訴訟的原因。美國30 000例臨床不良結(jié)局的分析結(jié)果顯示：約4的患者最終走向司法訴訟，其中膽管損傷患者尋求司法訴訟的比例為2030。 膽管損傷的致傷因素和發(fā)病機制外科手術(shù)、有創(chuàng)性診斷和治療操作以及腹部外傷等多種因素都可以造成膽管損傷。80的醫(yī)源性膽管損傷來自

4、膽囊切除術(shù)，尤其是LC，其他常見的醫(yī)源性因素包括肝切除術(shù)、膽道探查術(shù)、EST、TACE。此外，肝腫瘤的局部消融；肝包蟲病的酒精注射、T管拔除術(shù)等也偶有造成膽管損傷的報道。膽管損傷的發(fā)病機制主要包括機械性、電熱性、化學(xué)性和缺血性。局部患者的膽管損傷可能涉及多種機制。(1)機械性損傷：最為多見，包括切割傷、撕裂傷、縫扎傷、鉗夾傷、穿通傷等。機械性損傷多數(shù)部位單一，損傷范圍明確。(2)電熱性損傷：電外科手術(shù)器械使用不當可導(dǎo)致膽管組織的熱力損傷。如LC術(shù)中電鉤誤傷膽總管，肝腫瘤熱消融治療傷及鄰近肝內(nèi)膽管甚至肝門部膽管。電熱性損傷早期病變范圍不明確，直接縫合或?qū)Χ宋呛弦装l(fā)生膽汁漏或瘢痕狹窄。(3)化學(xué)性

5、損傷：10甲醛、無水乙醇等溶液可導(dǎo)致膽管組織變性或壞死，如在化學(xué)性消融治療中上述液體侵蝕膽管，可損傷膽管壁組織并導(dǎo)致遲發(fā)性膽管硬化狹窄?；瘜W(xué)性損傷常涉及較大范圍的膽管樹構(gòu)造，嚴重者可累及整個肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)。(4)缺血性損傷：任何導(dǎo)致膽管血運障礙的操作均可造成膽管缺血性損傷。如行TACE治療時栓塞部位或栓塞劑應(yīng)用不當，膽管周圍組織的過多剝離等。缺血性膽管損傷可呈遲發(fā)性的病理過程，常在術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)膽管狹窄的臨床病癥。推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)意識到任何涉及右上腹的手術(shù)和操作均有導(dǎo)致膽管損傷的可能應(yīng)采取措施預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。(強，C級)膽道外科應(yīng)用解剖-大體形態(tài)膽道外科應(yīng)用解剖-膽囊三角

6、右肝下緣膽道外科應(yīng)用解剖-變異膽道膽道外科應(yīng)用解剖-變異膽道膽道外科應(yīng)用解剖-變異動脈膽道損傷常見部位及原因膽總管或肝總管橫斷傷21肝總管和(或)膽總管斜口狀撕裂傷22膽總管被局部或完全夾閉23變異或迷走膽管損傷2425膽管被電刀灼傷26OC膽道損傷原因分析一、膽囊構(gòu)造清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽道解剖的復(fù)雜性，乎略了膽道損傷的危險。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致視野不清，冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎出血點。肝門部、三角區(qū)電刀燒灼止血；因切口選擇、解剖變異、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困難；三、膽囊三角區(qū)炎癥明顯，解剖不清；膽囊壺腹向三角區(qū)突出，界限不清；膽囊與膽總管粘連嚴密，錯誤地采用電切、

7、剪切及血管鉗別離。壺腹部結(jié)石致mirri綜合征；四、未能別離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角后，為了便于別離，將膽囊向外提起，導(dǎo)致膽管向外提成角，進入手術(shù)者預(yù)設(shè)的切除范圍。五、萎縮性膽囊炎，或慢性炎癥，致密粘連，構(gòu)造變異；LC BDIs特殊性LC BDIs多由高頻電灼所致不同于傳統(tǒng)的開放法膽囊切除術(shù) 常有膽管組織被切除缺失和膽管別離所致膽管壁血供障礙對端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥手術(shù)失敗 LC BDIs特殊性術(shù)中不易發(fā)現(xiàn) 穿孔性BDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心圓性壞死延遲性膽管狹窄 術(shù)前膽總管均不擴張BDIs位置高 BDIs范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷

8、失活組織 LC BDIs原因分析腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開放手術(shù)直視下的立體圖像膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化 術(shù)者對上述因素認知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)缺乏 LC BDIs原因分析解剖病理因素 肝外膽道解剖學(xué)因素膽道解剖學(xué)變異 膽總管細長、肝十二指腸韌帶松弛膽囊動脈走行異常過度肥胖CalotS三角脂肪堆積 LC BDIs原因分析解剖病理因素 病理因素膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽肝總管致密粘連 CalotS三角纖維化Mirizzi綜合征 膽內(nèi)瘺 既往手術(shù)所引起的粘連 肝硬變的膽囊切除 LC BDIs原因分析主觀因素培訓(xùn)和經(jīng)歷責任心對膽道和血管解剖變異

9、認知缺乏術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平 LC BDIs原因分析主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)歷誤判 未遵循辨清“三管一壺腹膽道外科原那么誤認膽總管為膽囊管誤認右側(cè)副肝管為膽囊管 LC BDIs原因分析主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)歷誤傷技術(shù)操作不熟練膽管銳性損傷 帶電器械接觸鈦夾熱電傳導(dǎo)而造成膽管灼傷術(shù)中因出血盲目止血導(dǎo)致BDIs LC BDIs原因分析主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)歷操作不當不適當解剖游離膽囊技術(shù) 膽囊牽引不正確，牽拉過度 電凝鉤不適當應(yīng)用 生物夾位置不妥致 膽道局部或完全夾閉鈍性別離時過度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運用鉤、別離鉗，尤其沖洗棒器械處理復(fù)雜病例 LC BDIs原因分析膽道和血管解剖變異缺乏

10、認識 不了解病人個體膽道差異情況缺乏膽道影像學(xué)資料 LC BDIs原因分析主觀因素術(shù)者責任心 術(shù)者對LC重視程度不夠，操作細節(jié)注意缺乏過分追求低中轉(zhuǎn)開腹率；不能適時把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征盲目追求手術(shù)速度術(shù)中盲目自信手術(shù)操作粗暴LC BDIs原因分析客觀因素LC內(nèi)在缺陷和特殊性 視覺轉(zhuǎn)換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開放手術(shù)直視下立體圖像易誤認腹腔鏡長臂器械使用不協(xié)調(diào)性 腹腔鏡器械致喪失對組織精細觸覺 高頻電刀應(yīng)用術(shù)中對膽囊管、膽管不能充分地解剖 膽道損傷直接的結(jié)果膽汁外滲：膽汁囊腫；膽漏；膽汁性腹水膽道狹窄 ：鈦夾局部或完全夾閉膽管。 感染：急性膽道感染；彌漫性腹膜炎；腹腔膿腫；慢性復(fù)發(fā)性膽管

11、炎。 膽道損傷間接結(jié)果 膽道狹窄肝臟局部萎縮晚期膽汁性肝硬化門靜脈高壓癥膽管慢性反復(fù)性炎癥導(dǎo)致癌變膽管損傷的診斷膽管損傷的診斷和治療困難。損傷的診斷時機和診斷方法、治療方式的選擇、手術(shù)時機和手術(shù)方式、臨床醫(yī)師的經(jīng)歷等均可影響患者的預(yù)后。膽管損傷必須及時診斷和處理，延遲診斷可造成膽汁性腹膜炎、化膿性膽管炎甚至膿毒血癥、MODS等，不僅增加損傷修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥和膽管再狹窄的發(fā)生率，甚至可危及患者生命。延遲診斷也是膽管損傷患者提請司法訴訟的主要原因之一。1 膽管損傷的術(shù)中診斷膽管損傷的術(shù)中診斷主要依賴術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野存在膽汁、發(fā)現(xiàn)異常的解剖或是膽道造影結(jié)果顯示造影劑外溢等異常影像特征。大宗病例的流行病學(xué)

12、調(diào)查結(jié)果顯示：4060的膽囊切除術(shù)后膽管損傷能獲得術(shù)中診斷。膽管損傷的術(shù)中診斷率為460，其中73.1為手術(shù)野存在膽汁診斷，19.4通過術(shù)中膽道造影檢查診斷，7.4為切除膽囊時發(fā)現(xiàn)雙管構(gòu)造。常規(guī)術(shù)中膽道造影檢查可將膽管損傷的術(shù)中診斷率從33提高到75。當膽囊切除困難或存在疑惑時，及時術(shù)中膽道造影檢查能減少膽道損傷發(fā)生。2 膽管損傷的術(shù)后早期診斷未能及時診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床病癥如腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚及鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至彌漫性腹膜炎的體征。實驗室檢查WBC計數(shù)和中性粒細胞比例升高，肝功能可呈持續(xù)的異常改變。這

13、些早期臨床病癥和體征均與膽管損傷后膽道梗阻或膽汁漏有關(guān)。約80的膽管損傷存在膽汁漏。發(fā)生膽汁漏時膽汁可從腹腔引流管流出或從切口滲出，也可進入腹腔造成膽汁性腹膜炎，或被包裹形成膽汁瘤。膽道梗阻可為完全性或不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，實驗室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進展性的肝功能異常、血清TBil和ALP等膽系酶譜升高。這些非特異性臨床表現(xiàn)和病癥多在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)。但由于上述臨床表現(xiàn)和病癥常常被外科醫(yī)師忽略或錯誤的解釋，膽管損傷的術(shù)后診斷多集中在術(shù)后12周。3 膽管損傷的術(shù)后延遲診斷膽管損傷可在損傷后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)延遲性狹窄的臨床表現(xiàn)，包括不同程度的梗阻性黃疸和(或)膽管炎。狹窄既可能來自于

14、早期急性損傷未能正確診斷和及時治療，也可來自嚴重的局部炎癥刺激(術(shù)后膽汁漏合并感染)、膽管壁的血供受損(術(shù)中廣泛剝離)、膽管壁的壓迫性壞死(T管放置不當)等造成的膽管慢性損傷。但大多數(shù)情況下，確切的損傷機制難以準確判斷。腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面以上的肝內(nèi)外膽管擴張，在通過進一步行CT或MRI檢查排除腫瘤造成的膽道惡性狹窄或原發(fā)性肝膽管結(jié)石病，結(jié)合既往膽道手術(shù)史，多能作出醫(yī)源性膽管損傷的診斷。4 膽管損傷的解剖影像學(xué)評估膽管損傷確實切診斷應(yīng)通過解剖影像診斷技術(shù)全面檢查膽道構(gòu)造的完整性，明確損傷的部位和程度，以指導(dǎo)進一步的臨床治療。確定性手術(shù)修復(fù)前是否進展高質(zhì)量的膽道成像檢查能顯著影響膽管損傷患

15、者的最終預(yù)后。術(shù)前沒有進展任何膽道成像檢查確實定性手術(shù)，96的患者修復(fù)失敗，但如在術(shù)前進展完整的膽道影像學(xué)檢查，84的患者手術(shù)修復(fù)成功。臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)包括膽道造影PTC、ERC、經(jīng)T管造影、經(jīng)瘺管造影)、磁共振膽管成像(MRC)、CT和MRI等檢查。PTC檢查：PTC檢查能正確顯示損傷或狹窄近端膽管樹的解剖構(gòu)造，尤其是針對膽道不連續(xù)的橫斷傷和損傷后膽道完全梗阻的患者。PTC檢查同時具有通過膽道減壓治療損傷后膽管炎、引導(dǎo)術(shù)中肝門部膽管定位的價值。因此，該檢查方法曾被認為是診斷膽管損傷的金標準，在許多膽道外科中心作為膽管損傷確定性手術(shù)前的常規(guī)診斷和治療技術(shù)。但PTC檢查是一種有創(chuàng)的診斷技

16、術(shù)，存在出血、繼發(fā)感染、穿刺失敗的風(fēng)險。對伴有膽汁漏而膽管無明顯擴張的新近膽管損傷，PTC常常難以實施。左右肝管狹窄(a箭)，屬Strasberg E4型膽道狹窄。肝內(nèi)多發(fā)團片狀造影劑濃聚(a箭頭)，代表肝內(nèi)膽汁滯留或膿腫。膽道引流管(b箭)?；颊咝心懝苄扪a術(shù)。女，35歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，持續(xù)性腹痛，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。術(shù)中結(jié)扎異位右肝后葉膽管Strasberg B型膽道損傷致其遠端膽管擴張a箭，擴張膽管指向肝門區(qū)金屬夾影b箭。患者PTC術(shù)中用導(dǎo)絲穿過結(jié)扎處，導(dǎo)絲頭端穿至腹膜d箭頭，導(dǎo)致肝下間隙造影劑異常積聚?；颊吆笮懈喂芸漳c吻合術(shù)。女，25歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，肝門區(qū)損傷致肝周膽

17、汁瘤形成。經(jīng)膽道引流管造影示滲漏點a箭。透視下U管置入流程：經(jīng)原膽道引流管送入導(dǎo)管，導(dǎo)管穿過滲漏點，進入左肝內(nèi)膽管b箭。經(jīng)導(dǎo)管將套圈送入左肝內(nèi)膽管c。穿刺針穿過套圈d。導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針送入并穿過套圈，完成U型引流e箭頭。ERC檢查ERC檢查可清晰顯示連續(xù)性完整的膽管樹構(gòu)造。對以膽汁漏為主要特征的膽管損傷，ERC檢查可通過造影劑的外溢提供診斷膽管破裂的直接證據(jù)。ERC檢查在診斷的同時具有能利用支架或球囊擴張治療膽汁漏和膽管狹窄的優(yōu)勢，使得局部膽道外科中心更傾向于ERC檢查。但對于膽管完全橫斷或狹窄的患者，ERC檢查難以顯示損傷近端膽管樹的構(gòu)造。MRC檢查：MRC檢查作為一種非侵襲性的膽道顯像技術(shù)可多

18、方位全面顯示各種損傷類型的膽管樹解剖構(gòu)造，準確提供膽管狹窄的部位、范圍和程度以及近端膽管擴張程度等信息，從而為手術(shù)方案的設(shè)計提供可靠依據(jù)，已在局部膽道外科中心成為評估膽管損傷的首選診斷方法。一項前瞻性對照研究結(jié)果顯示：MRC檢查能提供所有PTC檢查所能提供的信息。病例系列研究結(jié)果也證實：MRC檢查對于診斷膽管損傷具有良好的實用價值。女，54歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2周，因術(shù)中結(jié)扎肝總管出現(xiàn)漸進性黃疸。肝內(nèi)膽管擴張，肝總管近端見金屬夾影箭。女，63歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，黃疸，腹痛。肝總管閉塞(箭)， 肝內(nèi)膽管擴張，膽囊窩積液(箭頭)。男，39歲， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，造影劑進入肝周積液(箭)，肝

19、總管旁造影劑滲出(箭頭)，證實為膽管壁破裂所致，屬Strasberg D型膽道撕裂。基于目前的各種影像學(xué)檢查均具有不同的特點和適應(yīng)證，準確的評估膽管損傷的部位、范圍和程度等常需要聯(lián)合多種影像學(xué)診斷技術(shù)。5 膽管損傷合并癥的診斷與評估膽管損傷可繼發(fā)局限性膽汁性腹膜炎、膽汁瘤、彌漫性腹膜炎、急性膽管炎等，也可因合并血管損傷、繼發(fā)肝膿腫、肝萎縮、肝膽管結(jié)石、肝硬化和門靜脈高壓癥等造成復(fù)雜的肝膽病理改變。這些合并癥的存在以及嚴重程度是決定手術(shù)時機和手術(shù)方式的重要因素。針對以上合并癥，膽管損傷術(shù)前應(yīng)常規(guī)進展肝功能和凝血功能檢查以評估肝臟功能的代償狀態(tài)，并通過CT和(或)MRI檢查評估損傷局部的炎病癥態(tài)、

20、肝臟和膽道繼發(fā)性病變的部位、性質(zhì)和程度。因EST或膽道探查造成的遠端膽管損傷常因合并胰腺損傷和(或)十二指腸損傷而呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，應(yīng)常規(guī)進展腹部B超和CT檢查，以明確胰腺和腹膜后的病變范圍和程度；疑心合并十二指腸損傷者可作上消化道碘水造影檢查或口服美藍溶液試驗以確定診斷。推薦意見2：外科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)完畢前仔細檢查手術(shù)野有無膽汁滲漏。對于疑心膽管損傷或損傷部位不明確時，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影等檢查確認膽道構(gòu)造的完整性。(強，C級)推薦意見3：膽囊切除術(shù)后2448 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹脹，畏寒發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃染或膽汁滲漏等異常表現(xiàn)者均應(yīng)警覺膽管損傷的可能。(強，C級)推薦意見4：針對膽管損傷實施任何確

21、定性手術(shù)修復(fù)前。應(yīng)通過膽道成像技術(shù)全面檢查膽道構(gòu)造的完整性。外科醫(yī)師應(yīng)防止在沒有進展膽道成像檢查的前提下，試圖通過盲目的手術(shù)探查獲取診斷。(強，B級)推薦意見5：MRC檢查可作為首選的膽道解剖影像學(xué)檢查技術(shù)，對于MRC檢查診斷不明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、診斷時間、所在醫(yī)院的技術(shù)條件等聯(lián)合多種診斷技術(shù)進展診斷。(弱，B級)推薦意見6：膽管損傷應(yīng)常規(guī)聯(lián)合CT和(或)MRI檢查評估腹腔、腹膜后、肝臟和血管有無病變。(強，C級)膽囊切除術(shù)膽道損傷類型常見損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷膽總管被鈦夾局部或完全夾閉 變異或迷走膽管損傷 肝膽總管斜口狀撕裂傷 膽管被電刀灼傷 膽管損傷的臨床分型準確評估患

22、者的膽管損傷特征并作出合理的分型對于選擇恰當?shù)闹委煏r機和最正確的治療方法尤其重要。目前，膽道外科學(xué)家已經(jīng)提出10余種膽管損傷的分型系統(tǒng)。其中Bismuth分型是在開腹手術(shù)時代提出的膽管損傷分型系統(tǒng)。這種分型依據(jù)損傷位置的上下和膽管集合部的完整性將損傷性膽管狹窄分為5型，從而幫助手術(shù)醫(yī)師在實施膽道重建手術(shù)時選擇恰當?shù)男迯?fù)技術(shù)。膽管損傷的臨床分型Strasberg針對Bismuth分型的缺陷結(jié)合LC膽管損傷的特點做了進一步的完善，因此，也被稱為Strasberg-Bismuth分型。McMahon等提出的可將膽管損傷分為嚴重膽管損傷和輕微膽管損傷也被廣為承受。目前國際上的這些膽管損傷分型都僅僅是針

23、對膽囊切除術(shù)所引起的膽管損傷。尚缺乏全面涵蓋、準確概括各種膽管損傷的病理特征、對各類膽管損傷的防治和預(yù)后評估具有指導(dǎo)意義的分型方法?；谀懝軜鋼p傷的解剖部位、致傷因素、病變特征和防治策略，我們將膽管損傷分為3型4類。推薦意見7：膽管損傷應(yīng)依據(jù)損傷的部位、范圍和損傷程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前膽囊切除術(shù)后膽管損傷推薦的分型系統(tǒng)。(弱，B級)推薦意見8：膽管損傷確定性治療方式的選擇依賴于損傷的類型；輕微膽管損傷造成的膽汁漏首選內(nèi)鏡和(或)介入治療(強，C級)；嚴重膽管損傷以及損傷性膽管狹窄，外科手術(shù)仍是療效最為確切確實定性治療手段(弱，B級)。推薦意見9：膽管

24、損傷與損傷性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療慎用金屬支架。(強，B級)推薦意見10：膽管損傷與損傷性膽管狹窄內(nèi)鏡支架治療1年無效的患者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)修復(fù)。弱，C級3 膽管損傷的手術(shù)治療外科手術(shù)是療效最為確切的治療嚴重膽管損傷的手段，其目的是恢復(fù)或重建膽管的構(gòu)造和功能。成功的外科手術(shù)需要選擇正確的手術(shù)醫(yī)師、恰當?shù)氖中g(shù)時機、合理的治療方法以及精準的手術(shù)技術(shù)。3.1手術(shù)醫(yī)師的選擇：目前所有的證據(jù)均支持應(yīng)由具有豐富膽道外科經(jīng)歷的專家對膽管損傷實施確定性修復(fù)。推薦意見11：膽管損傷確實定性治療應(yīng)由具有膽道修復(fù)經(jīng)歷的專科醫(yī)師實施。(強，B級)推薦意見12：對于非?？漆t(yī)師而言，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，單純的放置引流并轉(zhuǎn)診是最

25、正確的處理方式。術(shù)后疑心膽管損傷的患者那么應(yīng)及早轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，在此期間實施任何意向性的修復(fù)手術(shù)都是錯誤的。(強，B級)3.2外科手術(shù)時機：膽管損傷的外科治療依據(jù)干預(yù)的時機可分為即時處理、早期處理和延期處理。正確選擇手術(shù)時機是決定膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素之一。推薦意見13：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷應(yīng)由有經(jīng)歷的膽道?？漆t(yī)師實施一期修復(fù)。強，B級推薦意見14：術(shù)后1-2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。如損傷局部無明顯炎癥可選擇一期修復(fù)。(弱，B級)推薦意見15：膽管損傷合并腹腔感染、膽汁性腹膜炎、血管損傷等復(fù)雜的局面時應(yīng)延期實施確定性修復(fù)。(強，B級)推薦意見16：延遲修復(fù)的手術(shù)時機可選擇在局部炎癥和感染得到有效

26、控制后46周。(弱，C級)3.3外科治療方法：膽管損傷確定性手術(shù)方法包括膽腸吻合術(shù)(膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽管十二指腸吻合、肝門腸吻合等)、膽管修補術(shù)、膽管對端吻合術(shù)、替代組織修復(fù)術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)、肝切除術(shù)和肝移植等。推薦意見17：膽管損傷的重建術(shù)式首選膽管對端吻合術(shù)。(弱，B級) 推薦意見18：對于合并明顯組織缺損，難以對端吻合的膽管損傷。應(yīng)選擇Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)重建膽腸連續(xù)性。(弱，B級)推薦意見19：膽管損傷的修復(fù)重建應(yīng)防止使用膽管十二指腸吻合術(shù)。(弱，B級)推薦意見20：對于難以修復(fù)重建的二級或二級以上肝管損傷、或膽管損傷合并局限性肝臟病變難以通過其他技術(shù)手段進展

27、治療的患者，如未受累區(qū)域的肝臟功能代償充分，可通過規(guī)那么性肝切除術(shù)去除病變的膽管和肝臟組織。(強，C級)推薦意見21：膽管損傷繼發(fā)終末期膽病的患者，應(yīng)聯(lián)合膽道外科專家、肝移植專家等共同評估再次膽道重建手術(shù)的可能性。對于估計無法通過常規(guī)技術(shù)進展治療的膽管損傷患者應(yīng)盡早納入肝移植等候名單，以降低患者在等待肝移植期間病死率和肝移植手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。(弱，C級)3.4損傷修復(fù)技術(shù)：精準的膽道外科技術(shù)是保證確定性修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。其核心技術(shù)涉及肝門的解剖、近端膽管的顯露、膽管吻合口的制備以及準確的吻合技法等手術(shù)步驟。推薦意見22：用于修復(fù)重建的膽管應(yīng)選擇無瘢痕、無炎癥、血供良好的安康膽管(強。C級)。3.5膽道引流管的放置：目前，各醫(yī)療中心對于膽道引流管的放置策略多來自其臨床經(jīng)歷。但多數(shù)專家認為：確定性膽道修復(fù)術(shù)后放置膽道引流管的主要目的不是保持吻合口開放，而是提供手術(shù)后的膽道減壓以預(yù)防吻合口漏，并為隨后的造影檢查或膽道鏡檢查提供通路。因而大多數(shù)膽道外科中心在確定性修復(fù)術(shù)后不常規(guī)放置膽道引流管或只是放置短期的膽道引流管，常規(guī)放置引流的時間通常在23周，一般3個月。推薦意見23：膽管損傷確定性修復(fù)術(shù)后可常規(guī)放置經(jīng)吻合口的膽道引流管?；蛞罁?jù)吻合口的條件