頭頸部惡性腫瘤規(guī)范化療方案(2)

1、關(guān)于頭頸部惡性腫瘤的規(guī)范化療方案 (2)第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述鎖骨以上顱骨以外上皮來源的惡性腫瘤系頭頸部惡性腫瘤。頭頸部腫瘤的年均發(fā)病率為15.22/10萬，頭頸部腫瘤是一組異質(zhì)性疾病，90%以上為鱗狀細胞癌，對放化療敏感。發(fā)病與煙、酒、EB/HPV感染關(guān)系密切，預后相對較好，治療需要兼顧保護器官及功能要求。治療方案包括外科治療、放射治療、化學治療、分子靶向治療和其他治療，應以綜合治療為主。第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述 頭頸部癌占全部惡性腫瘤的20-30%(國內(nèi))， 以鼻咽癌為常見，其次鼻腔及副鼻竇癌，喉癌占第三位 來源絕大多數(shù)是上皮源性，

2、其中鱗癌約占80-90%，其次為腺 癌、肉瘤 頭頸部癌治愈率40%左右，治療效果以甲狀腺癌、腮腺癌、 喉癌、鼻咽癌等治療效果好， 口咽癌、喉咽（下咽癌）最差第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述規(guī)范化治療的概念：符合治療標準或規(guī)范的治療叫做規(guī)范化治療。其主要依據(jù)：國家的相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)學倫理；核心管理制度；政府管理部門或行業(yè)管理機構(gòu)制定的診療規(guī)范；藥物說明書、教科書、權(quán)威專著；權(quán)威指南；詢證醫(yī)學依據(jù)。第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述規(guī)范化化療需要：1.病理診斷；2.知情同意；3.化療方案制定過程規(guī)范；4.方案選擇、藥物選擇和劑量規(guī)范，特別是適應癥用藥；5.實

3、施過程規(guī)范；6.療效評估規(guī)范；7.隨訪。第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述對于頭頸部的惡性腫瘤的規(guī)范化療：強調(diào)多學科綜合治療，化療在其綜合治療中起非常重要的作用。不同的治療模式和化療方案效果不同，應根據(jù)情況選擇正確的治療。同步放化療在局部晚期頭頸部鱗癌的治療中有明顯優(yōu)勢，順鉑單藥或含順鉑方案是公認有效方案，化療結(jié)合分子靶向治療有更好的前景。規(guī)范化療是保障其治療獲益和安全的基礎(chǔ)。第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療策略 綜合治療(手術(shù)、放療、化療) 近20年，手術(shù)、放射技術(shù)有很大提高，但所有頭頸部癌的 長期生存率沒有明顯改善 原因診斷時絕大多數(shù)（70-80%）屬晚

4、期，手術(shù)和放療仍有 50-60%局部復發(fā)，20-30%遠處轉(zhuǎn)移 因此應用有效的全身治療將是改善頭頸部癌的重要策略第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療原則（一）1 . 根據(jù)腫瘤的病理類型，原發(fā)部位、臨床分期以及 全身狀況確定治療原則，目的在于提高治愈率的 同時改善生活質(zhì)量2 . 早期病人采用手術(shù)或放療，盡可能保留器官及其 功能，進行必要的修補術(shù)3 . 中晚期病人應進行多學科綜合治療，如放射加手 術(shù)加化療，晚期病人以全身治療為主，必 要時采用放療或手術(shù)減癥治療第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療原則 (二)4 . 局部晚期頭頸部癌采用術(shù)前或放療前化療，待腫瘤縮小后

5、進行局部治療5 . 生物治療包括干擾素和白介素-2等處于實驗和臨床研究階 段，對某些腫瘤有效6 . 對癥支持治療，頭頸部器官腔道密集，易于發(fā)生感染和 道阻塞，及時處理有利于改善病人生活質(zhì)量第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 化療適應癥1 . 局部晚期術(shù)前或放療前治療2 . 遠處轉(zhuǎn)移頭頸部癌3 . 低分化或未分化鱗癌、腺癌、分化度 差的肉瘤類的術(shù)后或放療后的輔助治療第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方 法1 . 全身治療2 . 介入治療 用于局部晚期病人， 經(jīng)頸動脈注入化療藥第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 姑息化療 頭頸鱗癌 手術(shù)、放療等局部治療后，5年

6、內(nèi)有 約30-50% 死于復發(fā)，20-40%死于遠處轉(zhuǎn)移。 復發(fā) 、轉(zhuǎn)移的晚期 患者不治療中位生存大 約6個月，若化療達CR生存可能延長1倍左右第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥治療（一） 5-FU 、MTX （甲氨蝶呤）、BLM （博萊霉素）CTX（ 環(huán)磷酰氮）、ADM （阿霉素）、VLB （長春堿）、DDP （順鉑）、CBP（卡鉑） 有效率15-30% CR率5% 緩解期短 中位緩解期3-5個月 中位生存6個月第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥治療（二） DDP 為最有效的藥物 有效率27-40%，緩解期6個月 CBP可替代DDP 有效率14-28% 中

7、位緩解期3-5個月 90年代新藥 IFO Taxol 泰素帝 NVB 健擇 Topotecan 第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 Single Agents in Recurrent Cancer Agent No of Evaluable Patients Overall ResponseMethotrexate 988 31Bleomycin 347 21 Cisplatin 288 28 5-Flurouracil 118 15 第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單藥治療（三） 新藥 NVB : 30 mg/m2 RR16-32% 中位緩解期5.8月。 Ta

8、xol: 250mg/m2 滴注 24 小時+G-GSF RR37%-40% 中位緩解期4.5月 中位生存期9月 一年生存率33% 第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 單藥治療（四） 新藥:Docetaxel: Docetaxel 100 mg/m2 每3周重復一次 RR32%-45%（CR率 5%-14%） 中位緩解期 5-6.5月 Gemcitabine: 800mg/m2 或1250 mg/m2 RR 13% IFO: 8g/m2 + Mensa RR 25-33%第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（一） 主要是含DDP和不含DDP的方案 含DDP的

9、方案優(yōu)于不含DDP的方案 最常用聯(lián)合化療方案為DDP+5FU DDP+5FU持續(xù)滴注 RR32% CR 5%-15% 中位生存期6個月 1年生存率20% 第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（二） DDP+5FU(PF)持續(xù)滴注有效率高于DDP+5FU bolus給藥 DDP+5FU+CF(PFL)較PF毒性增高，但RR和生 存率無區(qū)別 DDP+5FU+IFN亦未提高RR和生存率第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（三） DDP可用CBP替代，但DDP+5FU VS CBP+5FU RR為32% VS 21% 不含DDP的方案主要以MTX、BLM為基

10、礎(chǔ)，也 可聯(lián)合IFO等藥物，療效不明顯優(yōu)于單藥，生存 期不延長第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（四）TaxolTaxol 200mg/m2 +DDP 75mg/m2 或135mg/m2+DDP 75mg/m2 RR 34-44%, 1年生存率分別為28%和29%。MD。Anderson: 一組52/53 另一組 50/56 Recurrent or metastatic 1. Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+DDP 60mg/m2 d1 3-4周重復 CR 17% RR58% 中位緩解期4.9 月, 中位生存期 8.8月, 1

11、、2 年生存率分別為42%和18%. ANC 減少 3-4度 90%。 2. Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+CBP AUC 6 d1 3-4周重復 CR 16% RR58% 比較 MD。Anderson 報道的 DDP+ 5FU CR 4-7% RR29-41% TIP和TIC 具前景，正嘗試用于局晚的新輔助化療第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（五） Docetaxel : EORTC 報道 n=44 locally advanced unresectable and/or metastatic Docetaxel 75m

12、g/m2 + DDP 75mg/m2 CR 15% PR 39% RR 54% 1999 歐洲會議的一組報道 n=48/53 locally advanced Docetaxel 75mg/m2 d1+5FU 750mg/m2 CIV d1-5 + DDP 75mg/m2或 100mg/m2 RR 71%第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（六） NVB NVB+ DDP +5FU 聯(lián)合治療 51例 局部晚期初治 RR 75%、 CR 23%。 Gebbia et al : DDP 80mg/m2 d1+5FU 600mg/m2 d2-5 + NVB 25mg/m2 d

13、2 、8 n=80例 Recurrent or metastatic CR 13%， PR 42% ， RR 55% 效果略優(yōu)于DDP+5FU的聯(lián)合化療方案 第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（七） Gemcitabine Gemcitabine+DDP+Taxol 21例 CR1例（5%）， PR4例（19%） RR24%第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 聯(lián)合化療（八） 美國東部頭頸癌協(xié)作組采用三組治療晚期頭頸部腫瘤 DDP+MTX+BLM+VCR DDP+5FU 單劑DDP 顯示聯(lián)合組比單劑DDP有效率明顯高，但毒性亦正增加， 且無生存益處第二十

14、五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 Bio-Chemotherapy DDP + 5FU + IL-2 RR 35-55 % 意大利研究報道 （head and neck April 2001) DDP 100mg/m2 d1+5FU 1000mg/m2 Ci 96h IL-2 SQ 4.5 MIU d8-12 d15-19 every 3 weeks CR 26.6% RR53.3% CR中位緩解期 16.2月 PR 13.3月 總14月第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 綜合治療 1. 誘導化療或新輔助化療 2. 輔助化療 3. 同步化放療 4. 交替化放療第二十

15、七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(一) 優(yōu)點 1 . 手術(shù)或放療前腫瘤血液供應和局部解剖尚未改變，從而可提 高藥物進入腫瘤組織內(nèi)，增加療效。 2 . 清除微小轉(zhuǎn)移灶。 3 . 縮小腫瘤負荷，并降低分期，從而減少乏氧細胞數(shù)目，提高 腫瘤對放射敏感性，爭取到手術(shù)切除機會，甚至縮小手術(shù)范 圍可保留某些器官功能，以提高生活質(zhì)量。 4 . 初治，一般狀況好，從而可提高化療的療效，而且對化療有 較好的依從性和耐受性。第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(二)缺點 1 . 化療延長了整個治療時間 2 費用昂貴 3 . 取得成功化療后，病人拒絕進一步局部治療 4

16、. 影響后期姑息化療的療效 5 . 在一些隨機試驗中誘導化療對生存率沒有影響第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(三) 頭頸癌誘導化療方案 DDP 25mg/m2/d IV d1-5 5-FU 800mg/m2/d IV d2-5 CF 500mg/m2/d IV d1-6 28天一周期 共三周 90例 CR57% RR80% （Paul M.B. et al. Head and Neck. 1993;15:5）第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(四) Phase II studies with induction chemotherapyDru

17、g dose and No of % Response Duration ofschedule Patients rate(CR) survivalDDP 100mg/m2d1 42III 80(31) 37%3years5FU 1000mg/m2CId1-5 76IV DDP 25mg/m2d1-4 19III 78(49) 61%24months5FU1000mg/m2d1-4 60IVDDP100mg/m2d1 31III-IV 3(31) larynx44%BLM15u/m2CId1-3 hypopharynx 28%5FU1000mg/m2CId1-4 oropharynx 22%D

18、DP25mg/m2CId1-5 12III 80(57) NS5FU800mg/m2CId2-6 78ICF500mg/m2CId2-6第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(五) Veteran Affairo Laryngeal 研究組報道： 可切除的喉癌332例隨機分為2組 1. 誘導化療+放療或手術(shù)。2. 手術(shù)+放療。 結(jié)果：2周期誘導化療后有效率86%（CR31%。PR54%） 兩組2年生存率均為68%，化療組顯示高局部復發(fā) 率和低的遠處轉(zhuǎn)移率,喉保護率為64%。第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(六)Paccagnella repor

19、ted: 237 pt 先前未治 III and IV隨機分為：1. 化療-手術(shù)-放療(或手術(shù)或放療) 2 . 手術(shù)-放療(或手術(shù)或放療) 化療方案: DDP 100mg/m2 d1 5FU 1000mg/m2 d1-5 iv CI 21d重復 共4周期 結(jié)果: 3 年總無病生存率無不同分別為29%和30% 但不能手術(shù)病人: 化療-放療vs單放療 局部控制率為44%vs33%(P0.05) 3年無病生存率為24%vs10%(P0.05) 遠處轉(zhuǎn)移率為14vs38%(P0.05)第三十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(七)Veterans Affair Laryngeal

20、cancer study group報告（Radiother Oncol:43(1) 1997） 461例頭頸部惡性腫瘤隨機分為： 1. 放療或手術(shù)加放療（標準治療組） 2. 誘導化療隨后放療或手術(shù)加放療（誘導化療組） 誘導化療采用 DDP 100mg/m2 d1 5Fu 1g/m2/d 持續(xù)120小時輸注 結(jié)果:誘導化療組和標準組有效率分別為71%和60% （P0.05） 誘導化療未能改善長期生存。第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療 (八) 新的誘導化療方案 Seminars in oncology 27 4 suppl 8 2000 pp 13-24 US Pos

21、ner MR et al: TPF-5 方案 TPF-4 方案 T 25-60mg/m2 d1 T 60mg/m2 d1 P 25mg/m2 d1-5 P 31. 25mg/m2 d1-4 F 700mg/m2 CIV d2-5 F 700mg/m2 CIV d2-5 28天重復 21天重復TPF-5 方案 TPF 方案 T 75mg/m2 d1 P 75mg/m2 或 100mg/m2 d1 F 1000mg/m2 CIV d1-4 21天重復 第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 RR TPF TPF-4 TPF-5 PFL n=23 n=30 n=40CR(%) 14(61

22、) 19(63) 17(40)PR(%) 9(39) 9(30) 22(53)CR+PR(%) 23(100) 28(93) 40(93)CR at primary site(%) 86 72 69Overall survival 78(3-yr) 83(2-yr) 52(5-yr)Disease free survival(%) 78(3-yr) 53(2-yr) 51(5-yr) 結(jié)論: TPF較 PF或PFL 療效更高且毒性相當, 頗具前途第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 誘導化療(九)綜合多組誘導化療的結(jié)果顯示： RR可達60-100%，CR可達31-63% PF或P

23、FL方案可考慮作為標準治療方案，TPF或TPFL方案 是否優(yōu)于PF或PFL方案尚需進一步研究。 有作者認為誘導化療對于喉及下咽癌具有明顯的保留發(fā)音， 吞咽等正常功能，給病人比較滿意的生存質(zhì)量的作用， 但多組隨機試驗的結(jié)果均顯示誘導化療與單用外科和放療 的標準治療所達到的生存率相比并無改變。 對不可切除病例是否改善生存亦尚待進一步的研究。第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助化療（一） 適應癥: 高危病人 高危: 切緣陽性或腫瘤周圍切除不足 二個或二個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 包膜外浸潤 方案: DDP+5FU 組合輔助化療頭頸部惡性腫瘤中其確實作用尚有待于進一步證實第三十八張，PP

24、T共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 輔助化療（二） 美國學者報告： 448例術(shù)后病人 隨機分為： 術(shù)后放療組 術(shù)后化療放療組 結(jié)果：隨訪4年，顯示高危組病人（包括切緣不凈， 多發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和包膜外侵犯）術(shù)后化療局部 控制率及生存率均明顯提高， 而對低危組病 術(shù)后輔助化療無益處。第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（一） 目的：提高局部控制率，降低放射野外的微小轉(zhuǎn)移， 同步化療中化療能減少放射局域內(nèi)腫瘤細胞的 數(shù)目，改善血液供應，減少乏氧細胞，增加 放射敏感性。第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（二）1. 放療同步進行的單一藥物有DDP、5F

25、u、MTX、HU、BLM 和新藥Taxol、Taxotere、NVB。2. 化放療同時進行有增加毒副作用危險，需減少化療藥 物劑量或采用分段放療3. 對于可切除的喉及下咽癌，同時化放療可作為保護喉 功能的標準治療方式，而對不能切除的喉及下咽癌， 予同時化放療可改善局部控制率和總生存率。第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（三）1單藥化療+放療 Sanchiz等報道 N=577例局部晚期頭頸癌病人 隨機對比 5-FU+放療VS單用放療 兩組無疾病進展生存率分別為37%和17% （P0.001） 總生存率分別為42%和17%（P0.001）第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)

26、作于2022年6月 同步化放療（四）1單藥化療+放療 美國放射腫瘤治療組 124例 不能手術(shù)的頭頸部惡性腫瘤 放療+DDP100mg/m2 第1、22、24天 靜脈輸注 CR率71% 4年生存率43%， 局部控制率和總生存率較歷史對照組明顯改善第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（五） 2 聯(lián)合化療 德國Wendt等 277例 不能切除的晚期頭頸癌 隨機分別采用單用放療 VS 放療+聯(lián)合化療 DDP60mg/m2+5Fu350mg/m2/d+CF100mg/m2/d， 所有藥物均96小時持續(xù)靜脈滴注 結(jié)果： 聯(lián)合組 VS 單放組 3年總生存率 48% 24% （P0.

27、0003） 局部控制率 36% 17% （P0.004）第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（六） 法國J.Bonillet和美國 D.C.Hsiung-Stripp進行了相似的臨床研究 局部晚期不能手術(shù) 泰素+卡鉑誘導化療2個周期然后泰素每周應用1-2次 同時進行經(jīng)典的每周5天的放療 結(jié)果：放化療的主要毒性是粘膜炎（2-3度100%） 病理CR72%（法國），CR率（T4、T2-3）分別為60%和96%（美 國） 18個月生存率45%（法國） 無病生存率（T4、T2-3）分別為47%和88%（美國） 以上結(jié)果均顯示局部晚期頭頸部癌同時化放療 可改善局部控制率和總生存

28、率。第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 同步化放療（七）結(jié)論: 同時化放療治療局部晚期不能手術(shù)的頭頸部癌的近期有效率可達75%- 100%,2年生存率35%-45%. 多數(shù)方案具有較好耐受性,雖然最佳的化療方案和劑量還不清楚,尚無標準的化放療方案,但是以泰素為主的方案和一些新藥方案都顯示很高的療效. 同時放療中多藥聯(lián)合化療較單藥化療有明顯益處. 同時化放療可改善局部控制率和總生存率,有明顯的生存益處第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 交替化放療(一) 已有一些臨床試驗對于交替化放療與單用放 的效果進行了對比研究。 Merlano對157例和期頭頸部腫瘤 采用放療

29、與化療（5Fu+DDP）交替治療， 顯示交替治療較單一放療能增加局部控制率和 延長1倍的生存期。第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 交替化放療(二)一組報告:采用連續(xù)靜脈輸注5Fu200mg/m2/天+DDP20mg/m2/天 和放療交替與單獨放療對比研究， 結(jié)果：交替組3年生存率41%，單放組23%（P0.05） CR率交替組34%，單放組17%（P0.05） 局部失敗率亦顯示單放組明顯高。第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2000 Lancet 355 March 18 949-955總結(jié) 1965-1993 年 63 randomised trial m

30、eta-analysis 10741 病人 Trial category A bsolute benefit At 2yr At 5 yr p值 Adjuvant 1% 1% 0.35 Neoadjuvant 2% 2% 0.38 Concomitant 7% 8 % 0.0001 Total 4% 4% 90%為低分化鱗癌和未分化癌 主要治療手段是放射治療，外科治療對初治的鼻咽癌患者是不適宜的 單純放射治療的5年生存率為50-60%，5年累積復發(fā)率20-30%，5年累積 遠處轉(zhuǎn)移率20-25%。 復發(fā)/轉(zhuǎn)移的鼻咽癌聯(lián)合化療有較高的緩解率，DDP+5FU RR為 50-91%。 運用多種綜合治療方法，已顯示部分轉(zhuǎn)移的鼻咽癌能長期生存， 1.62-9%.第五十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 鼻咽癌(二) 轉(zhuǎn)移鼻咽癌的綜合治療可采用以下原則: 轉(zhuǎn)移鼻咽癌 - 聯(lián)合化療-緩解 -少部分骨轉(zhuǎn)移-轉(zhuǎn)移灶根治放療 少部分肺轉(zhuǎn)移、縱隔、肺門-手術(shù)或放療