頭暈眩暈鑒別以及手法復(fù)位

1、關(guān)于頭暈眩暈的鑒別及手法復(fù)位第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月頭暈dizziness眩暈vertigoDiagnose?椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI頸椎病或頸性頭(眩)暈梅尼埃病前庭周圍性眩暈習(xí)慣性思維第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月存在的問題“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；對(duì)頭暈及眩暈很少進(jìn)行認(rèn)真思索；頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的

2、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析關(guān)于BPPV的手位復(fù)位治療第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一.頭暈及眩暈的概念及表現(xiàn)2009年-多倫多大學(xué)耳鼻喉科關(guān)于頭暈(dizziness)的描述：“.It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo

3、, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一.頭暈及眩暈的概念及表現(xiàn)“頭暈”的相關(guān)概念頭昏頭暈狹義,非眩暈眩暈暈厥前狀態(tài)暈厥不穩(wěn)或失平衡感頭暈廣義廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包含眩暈.第六張，PPT

4、共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一.頭暈/眩暈的概念及表現(xiàn)頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn) 頭暈狹眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二.頭暈/眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)眩暈周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性偏頭痛眩暈(等位癥)藥物影響或藥物中毒內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率失常);血液疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中

5、暑,久立,過勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài)第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三.頭暈及眩暈的常見病因及少見病因頭暈及眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性頭暈或眩暈: 焦慮抑郁狀態(tài)非前庭系統(tǒng)性眩暈(血壓/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA1%第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月5353例神經(jīng)科頭暈門

6、診患者的病因分析 Brandt 2006第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三.頭暈及眩暈的常見病因及少見病因頭暈及眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)前庭神經(jīng)元炎梅尼埃病第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾覤PPV：第一位偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少VBI：PCI,無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)benign paroxysmal positional vertigo，良性陣發(fā)性位置性眩暈(B

7、PPV,耳石癥)頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈: 起臥床,抬頭,轉(zhuǎn)頭或坐梯,保持一定位置癥狀消失，直立時(shí)癥狀不明顯每次發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 以秒來計(jì),多在10s以內(nèi)發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)為頭暈或昏沉感；Dix-Hallpike,Roll-test體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽性第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) BPPV眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性少伴惡心嘔吐無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常.第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 Dix-Hallpike 檢查主要用于檢查后半規(guī)管和前半規(guī)管變位試驗(yàn)第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月 平臥面朝上，左轉(zhuǎn)70-80，回到平臥面朝上，右轉(zhuǎn)70-80，每個(gè)體位在眼震消失后持續(xù)分鐘。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test）主要用于檢查水平半規(guī)管變位試驗(yàn)第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷典型的BPPV:典型的病史+變位試驗(yàn)陽性治療：Epley或Gufoni復(fù)位手法第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月C.D: 頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90度，然后保持頭與身體的相對(duì)關(guān)系不變，身體向?qū)?cè)轉(zhuǎn)90度（3-5秒內(nèi)完成上述動(dòng)作，維持1-2分鐘）Epley法A: 病人取坐位頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45度B:保持頭與身體的相對(duì)關(guān)系，向后躺倒并垂頭與水平面呈30度，維持1-2分鐘第十九張，PPT共五十

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭性偏頭痛(vertigo migrainous ，VM)女:男=4-5:1,任何年齡均可發(fā)生, 年齡20-50歲更多,老年易誤診為VBI.有或無先兆，視覺癥狀，發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐(吐后癥狀)，畏聲,畏光,喜靜,煩燥。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：?第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭性偏頭痛(vertigo migrainous ，VM)發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(5分鐘-72小時(shí))，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無方向性

10、?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。位置試驗(yàn)陰性第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)精神性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)“眩暈”或頭暈時(shí)間長(zhǎng),呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因：頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med,

11、 2001, 134:823-832.第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)后循環(huán)缺血(PCI)：椎基底動(dòng)脈TIA或腦梗死患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。以“孤立的眩暈”起病的PCI不超過1%第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1-2周減弱，3-4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏

12、指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱可以合并BPPV第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.頭暈/眩暈?zāi)承┘膊〉呐R床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病(Mnire)病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)”反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴,耳內(nèi)脹滿感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降可以合并BPPV第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 血流速度快=PCI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè),目前已拋棄此說法骨質(zhì)增生=頸椎??？第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)

13、作于2022年6月頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?方法：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對(duì)照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是PCI的病因第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對(duì)1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI

14、癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對(duì)4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月VN前

15、庭神經(jīng)元炎VB-TIA后循環(huán)TIADLB路易體癡呆五.第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六.頭暈/眩暈病例分析: 病例1患者女性 52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐3年，近半月發(fā)作頻繁”而就診。3年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦梗塞。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)過詢問有偏頭痛史， 20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視

16、物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不再發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。dix-hallpike，roll試驗(yàn)陰性。診斷前庭性偏頭痛.第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六.頭暈/眩暈病例分析: 病例2女性，72歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時(shí)慢慢起床，后來診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月查體：神經(jīng)系統(tǒng)未

17、見異常。Dix-hallpike試驗(yàn)左側(cè)陽性（眩暈及扭轉(zhuǎn)向下+垂直向上的眼震，右側(cè)陰性，roll試驗(yàn)陰性。平滑跟蹤，掃視均正常查頭顱MRI、心電圖未見異常。治療：Epley復(fù)位治療BPPV，左側(cè)后半規(guī)管第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月六.頭暈/眩暈病例分析: 病例3男性，61歲。“發(fā)作性眩暈伴惡心1月”。患者早上晨起時(shí)，在床上向右翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀，每次眩暈持續(xù)5分鐘左右。低頭事也容易出現(xiàn)眩暈。治療經(jīng)過：腦CT，頭及頸椎MRI，輸液10天，針灸，牽引等，三家醫(yī)院，五個(gè)門診。第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見

18、異常。Dix-hallpike試驗(yàn)左側(cè)陽性（眩暈及垂直向上的眼震，右側(cè)陰性，雙側(cè)roll試驗(yàn)陽性，水平向地，左強(qiáng)右弱。平滑跟蹤，掃視均正常查頭顱MRI、心電圖未見異常。治療：Gufoni復(fù)位治療 BPPV，左側(cè)水平半規(guī)管第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月頭暈病例4.女性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.多發(fā)性硬化特點(diǎn)1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月頭暈病例5.女性,24歲.眩暈,嘔吐2天.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.第三十七

19、張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月7.頭暈/眩暈病例分析: 病例6患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Dix-hallpike，roll試驗(yàn)陰性。余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張

20、，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請(qǐng)問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月這例患者及時(shí)進(jìn)行了檢查避免了誤診以往，少數(shù)類似癥狀的患者早期不能明確診斷，患者往往病情迅速加重，甚至出現(xiàn)昏迷，因此，導(dǎo)致生命垂危。所以，在當(dāng)今的醫(yī)療條件下應(yīng)盡可能的早期選擇MRI檢查，為診斷提供詳細(xì)的影像依據(jù)。第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月7.頭暈/眩暈病例分析: 病例7女性,

21、78歲.發(fā)作性頭暈,暈倒近1年.多在起床時(shí)發(fā)作暈倒,既往曾診斷帕金森病2年病史及查體:臥位時(shí)血壓為130/80mmHg,立位時(shí)血壓100/60mmHg，面部表情少,四肢肌張力高，無靜止性震顫.頭顱MRI除腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外,未見明顯腦梗塞,小腦輕度萎縮.多系統(tǒng)萎縮第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月7.頭暈/眩暈病例分析: 病例8患者男性68歲，因?yàn)榘l(fā)作性頭暈伴活動(dòng)中傾倒3月入院?；颊叱Ｔ诨顒?dòng)中出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會(huì)無原因的跌倒。初步診斷PCI。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。上下視均不能。下肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽性。后向傾倒試驗(yàn)陽性PSP: 進(jìn)行性核上性麻痹第四十五張，PPT