安全監(jiān)理表式-上海市

1、Da1施工總包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料。注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附： eq oac(,1)上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 eq oac(,2)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 eq oac(,3)項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 eq oac(,4)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 eq oac(,5)其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意

2、見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。Da2施工分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司） 經(jīng)我單位審查，擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附： eq oac(,1)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許

3、可證 eq oac(,2)項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 eq oac(,3)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每一個分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。Da3施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附： eq oac(,1)特種作業(yè)操作證 份 eq oac(,2)特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項

4、目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應(yīng)抽查證書原件。Da4施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）我單位已完成了 工程（施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施/專項施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附： eq oac(,1)施工組織設(shè)計（質(zhì)量計劃）審批表 施工組織設(shè)計修改審批表 eq oac(,2)施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施 專項施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 eq oac(,3)專家組論證審查報告 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期

5、說明：本表適用于施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施報審，專項施工方案報審或應(yīng)急救援預(yù)案的報審。Da5危險性較大工程確認(rèn)報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）根據(jù)設(shè)計文件和施工組織設(shè)計（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 Da6大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）根據(jù)施工組織設(shè)

6、計（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工日期自管或租賃施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 Da7大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收核查表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）根據(jù)專項施工方案，用于 號房/部位的 （大型起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗收手續(xù)齊全，請予以核查。附： eq oac(,1)產(chǎn)品合格證 eq oac(,2)設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機械編號

7、牌 eq oac(,3)上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機械安裝驗收合格證 eq oac(,4)建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告 eq oac(,5)建筑機械安裝質(zhì)量檢測報告中不合格項的整改合格資料 eq oac(,6)其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 Da8安全防護(hù)、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日

8、期 Da9安全防護(hù)、文明施工措施費用支付申請表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附： eq oac(,1)安全防護(hù)、文明施工措施費用使用明細(xì)單 eq oac(,2)安全防護(hù)、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 Da10 備案登記表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）現(xiàn)將 報送，請予以備案。附： eq oac(,1)安

9、全生產(chǎn)管理制度 eq oac(,2)安保體系認(rèn)證證書 eq oac(,3)施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 eq oac(,4)施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 eq oac(,5)其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 備案意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 Da11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理公司）我單位接到編號為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 Da12工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致 ： （監(jiān)理公司）我單位接到編號為

10、 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 Db1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致： 事由：內(nèi)容： 抄報：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 Db2監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號：致： 事由：內(nèi)容：整改期限：抄報： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 Db3工程暫停令工程名稱： 編號：001致： (施工單位)事由：現(xiàn)通知你單位必須于 09 年 02 月 17 日 14：37 時起，對本工程的 （工程/部位/工序）實施暫停施工，并做好下列工作：抄報： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 Db4安全監(jiān)理

11、工作月報工程名稱： 第 期工程形象進(jìn)度（重點描述危險性較大工程施工進(jìn)度）施工現(xiàn)場危險性較大工程作業(yè)和施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施、專項施工方案實施情況以及存在的安全事故隱患施工單位安全生產(chǎn)管理情況安全監(jiān)理工作、措施和效果簽發(fā)的安全監(jiān)理文件和指令下月安全監(jiān)理工作計劃其他總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員 日期 Dc1安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱： 編號：巡視檢查項目： eq oac(,1)抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 eq oac(,2)項目監(jiān)理機構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 eq oac(,3)檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實情況 eq oac(,4)抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 eq oac(,5

12、)檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費用使用情況 eq oac(,6)檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費用情況 eq oac(,7)其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 Dc2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號：危險性較大工程名稱及巡視檢查項目：巡視檢查情況： eq oac(,1)執(zhí)行工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)條文 eq oac(,2)按專項施工方案實施施工 eq oac(,3)施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 說明：本表僅用于危險性較大工程巡視檢查。Dc3大型起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施檢

13、查記錄工程名稱： 編號：總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容： eq oac(,1)產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無 eq oac(,2)設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建設(shè)機械編號牌：有無 eq oac(,3)專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 eq oac(,4)進(jìn)場設(shè)備與專項施工方案相符性：符合不符合 eq oac(,5)分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 eq oac(,6)設(shè)備基礎(chǔ)與專項施工方案相符性：符合不符合 eq oac(,7)安全技術(shù)交底：已未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容： eq oac(,1)專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 e

14、q oac(,2)設(shè)備附著點位置、強度與專項施工方案相符性：符合不符合 eq oac(,3)特種作業(yè)操作證：齊缺 eq oac(,4)安全技術(shù)交底：已未拆除前檢查內(nèi)容： eq oac(,1)專項施工方案：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 eq oac(,2)分包單位資格報審：監(jiān)理已審批監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊缺 eq oac(,3)安全技術(shù)交底：已未 eq oac(,4)施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 Dc4施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程名稱： 施工單位：序號項目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn) e

15、q oac(,1)安全管理 eq oac(,2)文明施工 eq oac(,3)腳手架 eq oac(,4)基坑、模板 eq oac(,5)“三寶”、“四口” eq oac(,6)施工用電 eq oac(,7)物料提升機與施工升降機 eq oac(,8)塔吊 eq oac(,9)起重吊裝 eq oac(,10)施工機具402施工現(xiàn)場安保體系運行 eq oac(,1)安全目標(biāo) eq oac(,2)危險源控制策劃 eq oac(,3)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) eq oac(,4)安保計劃 eq oac(,5)組織機構(gòu)、權(quán)限 eq oac(,6)教育培訓(xùn) eq oac(,7)文件控制 eq oac(,8)安全物資采

16、購、驗收 eq oac(,9)分包控制 eq oac(,10)施工過程控制 eq oac(,11)事故應(yīng)急救援 eq oac(,12)安全檢查 eq oac(,13)糾正、預(yù)防措施 eq oac(,14)內(nèi)部審核 eq oac(,15)安全評估 eq oac(,16)安全記錄303重大危險源監(jiān)控 eq oac(,1)監(jiān)控方案、有效實施 eq oac(,2)應(yīng)急預(yù)案、操作性 eq oac(,3)臨時建（構(gòu)）筑物驗收204民工權(quán)益保護(hù) eq oac(,1)工人權(quán)益保護(hù) eq oac(,2)綜合保險辦理 eq oac(,3)勞動用工管理 eq oac(,4)維權(quán)告示牌公示55安全資金投入 eq oac(,1)安全設(shè)施、設(shè)備和安全技術(shù)的可靠性 eq