顱腦損傷后進(jìn)展性腦內(nèi)血腫的多因素分析

1、顱腦損傷后進(jìn)展性腦內(nèi)血腫的多因素分析 馮康，汝覓祿 （甘肅省天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 天水 741000）摘要 目的 探討顱腦損傷后進(jìn)展性腦內(nèi)血腫PHI發(fā)生的高危因素。方法 回顧性分析我科過去3年收治的362例PHI患者臨床資料，通過分析患者入院時(shí)GCS評(píng)分、年齡、傷后首次CT檢查時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）的結(jié)果對(duì)PHI的高危因素進(jìn)行分析研究。結(jié)果 傷后首次CT檢查時(shí)間小于6小時(shí)、入院時(shí)GCS評(píng)分低、患者年齡偏大、凝血機(jī)制異常均與PHI的出現(xiàn)密切相關(guān)。結(jié)論 對(duì)于存在PHI潛在高危險(xiǎn)因素的患者，要高度警惕PHI出現(xiàn)的可能，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況

2、，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，作出正確的治療措施，是提高救治成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞 顱腦損傷；進(jìn)展性腦內(nèi)血腫；出現(xiàn)因素中圖分類號(hào)：R651.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BThe Multi-factor analysis of progressive intracerebral hemorrhagic ingury after traumatic brain injury Abstract Objective To explore the high risk factors of progressive hemorrhagic ingury after traumatic brain injury. M

3、ethods The clinical data of 362 cases with PHI to our hospital during the past 3 years were retrospectively Analyzed, we investigated GCS score at admission, age, time from injury to first CT, platelet counts, prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time(APTT) .Result The analysis resu

4、lts showed that the time for first CT was Less than 6 hours, clotting mechanism are abnormal, old age patients, GCS score at admission relative lower were associated with PHI after traumatic brain injury. Conclusion Early review of CT and treatment can help to improve the survival rate and prognosis

5、 for the patients with PHI. Key words traumatic brain injury ；progressive hemorrhagic；risk factors顱腦損傷后進(jìn)展性腦內(nèi)血腫（progressive hemorrhagic ingury）PHI，是指外傷后經(jīng)再次CT掃描或手術(shù)、尸檢證實(shí)與首次CT對(duì)比，出現(xiàn)血腫增大（大于25%）或出現(xiàn)新的出血性病灶1。PHI是導(dǎo)致患者病情加重的主要因素之一，早期識(shí)別、診斷PHI是中、重度顱腦損傷患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著基層醫(yī)院CT的普及、院前急救能力的提高，PHI患者的數(shù)量明顯增加，本次研究旨在對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析

6、總結(jié)，使PHI患者得到早期的預(yù)判和處理，降低顱腦損傷患者的致殘率、提高生存率?，F(xiàn)將我院2009年9月至2012年10月收治的PHI患者相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析和討論，報(bào)道如下。臨床資料與方法1.1 一般資料 本組男202例，女160例，年齡1482歲，平均（40.6519.52）歲；97例患者年齡55歲，平均（60.654.71）歲。受傷機(jī)制分類：車禍傷233例；墜落傷94例；打擊傷22例；走路跌傷13例。1.2 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）小于9分92例；9-12分182例；13-15分88例。1.3 所有患者均于外傷后6小時(shí)以內(nèi)行首次頭顱CT檢查，并在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，按照田氏公式

7、計(jì)算出血量，根據(jù)PHI的判定標(biāo)準(zhǔn)先后2次CT檢查，血腫體積增加25%即為符合。1.7 實(shí)驗(yàn)室檢查 114例患者（占31.4%）血小板（PLT）60*109/L；72例患者（占19.8%）凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶原時(shí)間（APTT）存在異常。1.8 治療方法 126例（34.8%）PHI患者于CT復(fù)查后因存在明確手術(shù)指征而實(shí)施了開顱手術(shù)，其余236例PHI患者行保守治療。所有患者均予以神經(jīng)外科常規(guī)藥物治療，昏迷程度深的必要時(shí)行氣管切開，有高壓氧治療指征的盡早行高壓氧治療。1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSSl1.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)PHI發(fā)生的相關(guān)因素及影響的各因素進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

8、義。按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale，GOS)評(píng)價(jià)治療結(jié)果。2 結(jié)果2.1 PHI發(fā)生的因素與患者年齡（X2=5.72，P0.05），GCS評(píng)分（X2=5.39，P0.05），首次CT檢查時(shí)間6h（X2=6.39，P0.05），PLT是否低于60*109/L（X2=5.39，P0.05），PT、APTT是否延長(zhǎng)（X2=5.78，P55歲、傷后首次CT檢查時(shí)間早、GCS評(píng)分低、PLT、PT、APTT異常對(duì)PHI發(fā)生的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），提示我們應(yīng)該著重從以上指標(biāo)來預(yù)判PHI可能發(fā)生的可能性。3.1 研究表明3，PHI的檢出率與傷后首次CT檢查時(shí)間和復(fù)查

9、CT時(shí)間關(guān)聯(lián)緊密，比較高的檢出率與傷后迅速CT檢查有關(guān)，有報(bào)道4傷后首次CT檢查時(shí)間小于6小時(shí)PHI的發(fā)生率占73.3%，12h內(nèi)PHI的發(fā)生率占92.4%，本組首次CT檢查6h內(nèi)PHI的發(fā)生率為82.7%，12h內(nèi)的占93.4%，與報(bào)道結(jié)果近似。過去CT普及率低，首次CT檢查時(shí)間普遍較晚，此時(shí)顱內(nèi)出血已基本定型，而目前多數(shù)患者于傷后即可在短時(shí)間內(nèi)行CT檢查，此時(shí)大部分顱腦損傷患者顱內(nèi)血腫正處于進(jìn)展期，隨時(shí)間的推移，再次復(fù)查頭顱CT可發(fā)現(xiàn)新的血腫，或原有血腫增大，甚至首次CT未見顱內(nèi)血腫而復(fù)查CT時(shí)出現(xiàn)。一般來講，血腫擴(kuò)大的高峰時(shí)間在傷后的超早期，即6小時(shí)以內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6-24小時(shí)，24小時(shí)

10、以后血腫基本能夠穩(wěn)定5。因此，有學(xué)者主張首次CT后應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，最遲不能超過12小時(shí)。對(duì)于部分需要手術(shù)患者，早期正確的治療可以極大的改善其預(yù)后6。3.2 入院時(shí)GCS評(píng)分越低，PHI的發(fā)生幾率越高，GCS評(píng)分是衡量傷后顱腦損傷嚴(yán)重程度的主要標(biāo)志之一。有學(xué)者認(rèn)為7，PHI的形成機(jī)制與腦外傷后的低氧血癥、血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)、炎性介質(zhì)的釋放、血管通透性增加等有關(guān)，因此，GCS評(píng)分越低，可發(fā)生全身性缺氧、腦灌注不足，通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、細(xì)胞膜的破壞、血小板的凝聚、細(xì)胞凋亡等，在細(xì)胞和分子水平引起損傷，相應(yīng)腦血管及神經(jīng)細(xì)胞等組織受到破壞，出現(xiàn)腦水腫、腦缺血、出血，從而出現(xiàn)顱內(nèi)進(jìn)展性損傷8。我們

11、主張，對(duì)于GCS評(píng)分小于9分的患者，特別是首次CT檢查結(jié)果與病情程度不相符的患者，更加應(yīng)該警惕PHI的發(fā)生。3.3 凝血功能障礙是PHI發(fā)生特別要注意的問題。當(dāng)發(fā)生意外傷害時(shí)，機(jī)體發(fā)生系列應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)，血液處于高凝狀態(tài)，大量消耗纖維蛋白原，導(dǎo)致血液中此物質(zhì)減少，同時(shí)，組織促凝血酶原激酶釋放入血，激發(fā)外源性凝血，刺激血小板出現(xiàn)粘附、釋放、聚集，血小板被消耗，外周血計(jì)數(shù)降低，血小板活化功能增強(qiáng)但是活性減低，降低的血小板數(shù)目和活性均會(huì)導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，出血傾向增加，再出血的風(fēng)險(xiǎn)也加大9。本組研究結(jié)果提示PLT、PT、APTT的異常是PHI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，PLT數(shù)值越低，PT、APTT延長(zhǎng)，出血傾向

12、越嚴(yán)重，越易發(fā)生PHI。既往有報(bào)道稱，PHI的患者中有55%入院時(shí)存在凝血功能異常，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示凝血功能異常的患者占全部PHI患者的39.6%。3.4 其他，目前大多數(shù)的研究結(jié)果均支持年齡為PHI發(fā)生的高相關(guān)因素6，這主要與老年人血管動(dòng)脈硬化致脆性增加，血管彈性回縮能力差有關(guān)，可能也與老年人中多有高血壓、糖尿病以及其它慢性疾病史等有關(guān)，經(jīng)撞擊后容易引起血管破裂出血。老年人因生理性腦萎縮，顱內(nèi)代償空間大，PHI病情可能會(huì)被暫時(shí)掩蓋，易漏診，所以對(duì)于老年患者尤其應(yīng)嚴(yán)密觀察。從出血類型來看，腦挫裂傷引起的腦內(nèi)血腫占大多數(shù)，其次為硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦室內(nèi)出血等。減速性損傷所致腦挫裂傷多見，

13、也最易引起顱內(nèi)血腫，而額顳葉所占比重最大，占本組所有腦內(nèi)血腫的62.4%，原因?yàn)轭~顳部受力點(diǎn)最常見，枕部受力也可引起的額顳葉對(duì)沖性損傷。硬膜外血腫以額顳頂部常見，枕部最少，顱骨骨折所致的硬膜外血腫要高度注意，顱骨骨折引起板障出血、損傷骨管內(nèi)走形的血管或骨折片刺破硬膜血管是硬膜外血腫的最常見出血來源10，也最易引起PHI的發(fā)生，本組97%PHI硬膜外血腫患者存在顱骨骨折。傷后早期應(yīng)用甘露醇等強(qiáng)力脫水劑降低顱內(nèi)壓，可能會(huì)導(dǎo)致PHI的發(fā)生，在外傷的早期，血腫或水腫本身對(duì)破裂血管有壓迫作用，如果過早的應(yīng)用了脫水劑可使血管本身的壓迫松解，這就極有可能引起出血部位的再出血，使病情進(jìn)一步惡化，甘露醇本身具有

14、高滲作用，早期從破裂的血管處漏至血腫腔中，血腫內(nèi)形成高滲環(huán)境，組織間液及血腫內(nèi)血漿聚集使血腫進(jìn)一步增大，因此，早期使用過脫水劑，即使頭顱CT檢查無血腫，在評(píng)估病情時(shí)也應(yīng)考慮PHI發(fā)生的可能性。我們認(rèn)為，對(duì)傷后24小時(shí)以內(nèi)尤其是6小時(shí)內(nèi)的病人，如果沒有明顯顱內(nèi)壓增高征象，不宜過早使用脫水劑，以防血腫增大病情惡化?？傊瑢?duì)于顱腦外傷后早期即完成首次頭顱CT檢查的患者，要嚴(yán)密注意生命體征的變化，意識(shí)程度的改變，出現(xiàn)肢體輕偏癱、視乳頭水腫、典型錐體束征等情況，應(yīng)考慮有PHI的發(fā)生。特別是在傷后24小時(shí)以內(nèi)，依據(jù)PHI的高危險(xiǎn)因素，多次復(fù)查頭顱CT，做到心中有數(shù)，掌握治療的主動(dòng)權(quán)，提高顱腦外傷患者的救治

15、成功率。 參考文獻(xiàn)：1 Oretel M,Kelly DF,MC Arthur D,et al.Progressive hemorrhage after head traum a predictors and consequences of the evolving injuryJ.J Neurosurg,2002,96(1):119-116.2 White CL,Griffith S,Caron JL,et al.Early progression of traumatic cerebral Contusions:characterization and risk factorsJ.Trau

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