肝功能衰竭的中西醫(yī)診療進展-覃小蘭

1、肝性腦病廣東省中醫(yī)院覃小蘭主任肝性腦病（hepatic encephalopathy,HE）是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)和精神方面的異常，如意識障礙、 行為失常和昏迷。HE的這些異常臨床表現(xiàn)的程度和范圍很廣。過去曾采用“肝性昏迷” 一 詞，現(xiàn)在認為肝性昏迷是HE程度相當嚴重的第四期，并不代表HE的全部。亞臨床或隱性HE指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理檢測才能作出診斷HE在這兩個極端之間還存在HE不同深度的表現(xiàn)。晚近有學(xué)者（Schiff ,1999年）將HE分為A、B和C三型：A型稱為“與急性肝衰竭相關(guān)的

2、HE,用來代替暴發(fā)性肝衰竭 （FHF）,且可以避免與慢性肝病基礎(chǔ)上的急性HE相混淆。B型是存在明顯門體分流但無內(nèi)在肝病的腦病，很少見，需肝活檢方能診斷。C型包括了大多數(shù)的 HE,是在肝硬化或慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的，通常也有明顯的門體側(cè)支循環(huán)，沿用的“門體分流性腦?。╬orto-systemic encephalopathy , PSE）”基本都是此型。本病屬于中醫(yī)“神昏”范疇病因病理一、病因（一）各型肝硬化：（二）門體分流手術(shù)（三）暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝?。ㄋ模┰l(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（五）妊娠期急性脂肪肝（六）嚴重膽系感染二、常見誘因（一）上消化道出血（二）大量排鉀利尿、

3、放腹水（三）高蛋白飲食(四)催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥(五)便秘(六)尿毒癥(七)外科手術(shù)(八)感染三、發(fā)病機理病理生理基礎(chǔ)：肝細胞功能衰竭和門體分流存在。(一)氨中毒學(xué)說1、氨的形成(1)胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解( 4g),食物中的蛋白質(zhì)被細菌的 氨基酸氧化酶分解。NH3 . 口 - nhOH(2)腎臟：腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨(3)骨骼肌和心?。?、氨的清除：(1)肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素(2)腦、肝、腎：ct-酮戊二酸+NH3 一谷氨酸，谷氨酸+NHA 谷氨酰胺(3)腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4班式大量排氨。(4)肺：血氨過高時，肺部呼出少量3.肝

4、性腦病時血氨增加的原因(1)生成過多：(2)清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨過肝臟進入體循環(huán)(3)誘因的影響：攝入過多的含氮食物：低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的 負擔。4.氨對中樞神經(jīng)的毒性作用(1)干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。(2)抑

5、制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。(3)NH3 + 叼胴戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+ NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量 ATR s-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫 脹、腦水腫。0(-酮戊二酸是三竣酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細胞能量供應(yīng)不足。(5)谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。(6)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。(二)Y氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說GABA, GABA/BZ ）復(fù)合注)胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用（四）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)J去甲骨上M拿， 多巴胺、乙酰膽被， 谷氨酸和門叁氨酸抑制性

6、神經(jīng)遞質(zhì)（0.羥酪%羊乙醇胺8-息化酶酪胰 基乙胺脫氧痛 |酪氨酸、笨丙氨酸（五）氨基酸代謝不平衡學(xué)說.芳香族氨基酸（AAA :苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸.支鏈氨基酸（BCAA :繳氨酸、亮氨酸、異亮氨酸.BCAA/AAA 正常 3 HE1.胰島素T 一肌肉分解 BCAA T.BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA T 一腦內(nèi)5-HT T 一大腦抑制中醫(yī)病因病機本病屬中醫(yī)神昏范疇，神昏為病，乃心腦受擾而發(fā)，心藏神，主神明，神志活動為心所 司。腦為元神之府，是清竅之所在，臟腑清陽之氣，均會于此而出于五官，故熱陷心營，濕 熱痰蒙，腑實燥結(jié)，瘀熱交阻，上擾清陽，閉塞清竅，均可導(dǎo)致神昏。本病多屬閉證和

7、脫證 的變證或兼證，凡痰濁、熱毒、風陽、瘀血等阻塞清竅，導(dǎo)致陰陽逆亂，神明蒙蔽者，多屬 閉證；凡氣血虧耗，陰陽衰竭，不相維系，清竅失養(yǎng)，神無所倚而神昏者，多屬脫證；但如 屬痰濁壅盛，內(nèi)閉清竅，又兼氣血耗散，神不守舍，以致神昏者，乃內(nèi)閉外脫的虛實兼見之 證，臨證應(yīng)結(jié)合其病因病機，詳加分析和辨證。診斷要點一、臨床表現(xiàn)HE的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不 一致。（一）HE的臨床分類.急性HE見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦 水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。.慢，f HE多是門體分流性腦病，由于大量門體側(cè)支循環(huán)

8、和慢性肝功能衰竭所致，多見 于肝硬化患者和（或）門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的 HE起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。.亞臨床型肝性腦?。褐笩o明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。存在不同程度的肝功能受損、不同程度門體分流。（二）HE的分期為了觀察腦病的動態(tài)變化.有利于早期診斷和處理及分析療效，一般根據(jù)意識障礙程度、 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動

9、或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準確，但吐詞不清且較緩慢?？梢娝吒淖?，多為晝夜倒錯。撲翼樣震顫（亦稱肝震顫）（flapping tremor 或asterixis ） 可引出。檢查方法；囑患者兩臂平伸，肘關(guān) 節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開，可見患者手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，甚至肘 與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動。另外，囑患者手緊握醫(yī)生的手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。病理反射多陰性?；颊吣X電圖（ EGG多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥 狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙，行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力 和理解力均減退，對時間、地，人的概念混

10、亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴梗擺五角星等）。言語不清，書寫障礙、舉止反常也很常見。睡眠時間倒錯明顯，晝 睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體怔，如腱 反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性。此期撲翼樣震顫存在， 腦電圖有特征性改變（。波）。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主， 各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以被喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可5引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力.錐體束征常呈陽性，腦電固有異常波形（。波）。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時，對痛刺激

11、和不適體位尚有反應(yīng)， 腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作， 撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散人，可出現(xiàn)陣發(fā)性咀嚼、 踝陣攣和換氣過度。 腦電圖明顯異常（極 慢的6波）。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床衰現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或治療好轉(zhuǎn)時. 程度可進級或退級。少數(shù)慢性 HE患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟 失調(diào)、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有可能成為永久性的。輕微HE患者，由于沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人，參加正常的社會活動。在駕駛 各種交通工具或高空作業(yè)時，有發(fā)生交通事故或工傷事故的危險。因此西方國家近年十分重視，有

12、人建議在臨床分期上，將亞臨床HE列為0期。HE時，除了患者有性格、行為改變外，還常有肝功能嚴重受損的表現(xiàn)，如明顯黃疸， 出血傾向，肝臭和撲翼樣震顫等，隨著疾病的進展，有些患者可并發(fā)各種感染、肝腎綜合征、 腦水腫和心、腎、肺等主要臟器損害，導(dǎo)致低血壓、少尿、呼吸衰竭、DIC,昏迷等相應(yīng)的復(fù)雜臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查除了常規(guī)的肝功能損害、腎功能、電解質(zhì)等的指標外，懷疑存在HE,可做如下檢查。（一）血氨 正常人空腹靜脈血氨為血清 635umol/L,全血4766科mol/L（Nessler 試劑量色法）40 70科g/dl ,動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5-2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性HE尤其

13、門體分流性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多 正常。（二）腦電圖檢查早在生化異?；蚓癞惓３霈F(xiàn)前，腦電圖即已有異常。 腦電圖不僅有診斷價值，且有一定的預(yù)后意義。典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，可采用電腦分析，主要出現(xiàn)普遍性每秒4-7次的。波，有的也出現(xiàn)每秒1-3次的“波?；杳詴r兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高波幅 的8波。HE引起的腦電圖的異常需與尿毒癥、CQ滯留、維生素B2缺乏或低血糖引起的腦病相鑒別。（三）誘發(fā)電位（SEP）是體外可記錄的電位，由各種外部刺激經(jīng)感覺器傳人大腦神經(jīng) 元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反應(yīng)。對于診斷亞臨床肝性腦病價值較大根據(jù)刺激的感官不同分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位

14、（AEP）和軀體誘發(fā)電位（SEP）。最近研究認為。VEP檢查 在不同人、不同時期變化大大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理或智力測試有效。（四）簡易智力測驗對于診斷早期 HE包括亞臨床腦病最有用。測驗內(nèi)容包括書寫、構(gòu)詞、畫圖、捂積木、用火柴梗搭五角星等，而作為常規(guī)使用的是數(shù)字連接試驗，其結(jié)果容 易計量，便于隨訪。（五）其他 顱腦CT或MRI影影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫；腦脊液檢查可示谷氨酰胺、 谷氨酸和氨的濃度升高，目前少做；血漿氨基酸分析也因較煩瑣而在臨床應(yīng)用得不多。磁共振波譜分析和PET的應(yīng)用還在研究中。三、診斷和鑒別診斷（一）診斷：嚴重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)分流；精神紊亂、昏睡或昏迷

15、； HE的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價 值。（二）鑒別診斷：與精神病和其它可引起昏迷的疾病肝性昏迷還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病，如代謝性（糖尿病、低血糖、糖尿病酸中毒、Wilson?。?，缺氧、高/低鈉血癥、尿毒癥、顱內(nèi)損傷/創(chuàng)傷、腦血管意外 （顱內(nèi)出血、硬 膜下和硬膜外血腫）、腦部腫瘤或感染、中毒。酒精相天性，某些藥物（鎮(zhèn)靜刑、催眠藥、麻醉劑等），特殊的營養(yǎng)缺乏（硫胺）等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能,血氨、腦電圖等項有助于診斷和鑒別診斷。西醫(yī)治療HE目前尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、去除誘因，（一）及時治療消化道出血， 設(shè)法

16、止血，輸血盡量用新鮮血； 有感染，選用有效抗生素。（二）避免快速和人量的排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（三）肝病患者大腦對有害物質(zhì)的耐受力下降，多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜 等藥物。當患者煩躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替咤及速 效巴比妥類。必要時可減量使用（常量的1/2或1/3）地西泮（安定）、東蔗苦堿，并減少給 藥次數(shù)。異丙嗪、氯苯那敏 （撲爾敏）等抗組胺藥有時可作為安定藥代用。二、減少腸內(nèi)毒素的生成和服收（一）飲食 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量 1200-1600kca1（5016 6688kJ）和 足量維生索，以碳水化合物為主

17、要食物，昏迷不能進食者可經(jīng)鼻胃管供食。脂肪可延緩胃的排空，宜少用。鼻飼液最好用 25%的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升產(chǎn)熱lkcal ,每日可進3-6g必需氨基酸。胃不能排空時應(yīng)停鼻詞，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。入液量限于1500 2500ml/d。在大量輔注葡萄糖的過程中.必須警惕低鉀血癥、心力衰竭 和腦水腫。神志清楚后.可逐日增加蛋白質(zhì)至40-60g/do來源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢有所不同，一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正 患者的負氮乎衡.以用植物蛋白為最好；且植物蛋白含甲硫氨酸，芳香族氨基酸較少， 含支鏈氨基酸較多，又能增加糞氮排泄。此外

18、，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利于通便.故適用于HE患者。（二）灌腸或?qū)a 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液 （如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼 25%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦病昏迷 者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療。（三）抑制腸道細菌生長新霉素、甲硝吵、去甲萬古、氨芳西林、甲硝吵均有良效。此外，含有雙歧桿菌的微生態(tài)制劑，可起到維護腸道正常菌群、減少毒素吸收的作用。（四）乳果糖（lactulose） 口服后在結(jié)腸中被分解為乳糖和醋酸，使腸腔呈酸性，改變 腸道菌群，使氨滲入細菌蛋白，乳果糖還有滲透性腹瀉的

19、作用。應(yīng)用之，能減少氨的形成和 吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇（lactitol）為首選藥物。乳果糖有糖漿劑和粉劑，日劑量 30-100ml或30-100g ,分三次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到 每日排便2-3次，糞pH5 6為宜。副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等。乳山梨醇代謝 方式和療效與乳果糖相同，日劑量 30g,分三次口服。三、降氨藥物（一）谷氨酸鈉（鉀）臨床上常用谷氨酸鉀（每支6.3g/20ml,含鉀34mmol）和谷氨酸鈉（每支5.75g /20ml, 含鈉34mmol）:其谷氨酸可與氮結(jié)合生成谷氨酰胺，經(jīng)腎臟排出。每次用 4支，加入葡萄糖 液中靜脈滴注，每

20、日1-2次。谷氨酸鉀、鈉比例視血清鉀、鈉濃度和病情而定，尿少時少用 鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑。（二）精氨酸：是肝臟鳥氨酸循環(huán)合成尿素過程中的中間產(chǎn)物，可促進尿素合成，間接參與氨的清除。以 25%的鹽酸精氨酸 40-80ml加入葡萄糖液中，每日靜滴一次，此藥可促 進尿素合成，該藥為鹽酸鹽，呈酸性，適用于血pH偏高的患者。降氨藥對反復(fù)發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效。（三）苯甲酸鈉：可與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)如甘氨酸或谷氨酰胺結(jié)合，形成馬尿酸，經(jīng)腎臟排 出，因而降低血氨。治療急性門體分流性腦病的效果與乳果糖相當。劑量為每日2次，每次口服5g（四）苯乙酸：與腸內(nèi)谷氨酰胺結(jié)

21、合，形成無毒的馬尿酸經(jīng)腎臟排泄，也能降低血氨的 濃度。四、糾正氨基酸代謝不平衡口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，減少大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流性腦病的療效尚有爭議。另外，供給肌 肉支鏈氨基酸也減少了肌蛋白分解，有利于氨的代謝。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如患者不能耐受蛋白食物，攝人足量富含支鏈氨纂酸的混合液對恢復(fù)患者的正 氮平衡是有效和安全的。五、促使肝細胞再生 曾有研究試驗輸注人胎肝細胞， 但由于各種原因而不宜推廣。 目 前，已能從幼年動物肝臟提取促肝細胞生長素 （PHGF）。對于急性重癥肝炎及其引起的 HE有 一定的

22、療效。六、人工肝支持治療 清除體內(nèi)積聚的毒物、提供正常的由肝合成的物質(zhì)，是人工肝支 持的目的，它還能提供肝細胞再生的條件和時間.也是等待肝移植患者的過渡療法。非生物型人工肝以解毒功能為主，已取得良好效果。生物型人工肝以培養(yǎng)肝細胞為基礎(chǔ)的件外生物 型人工肝支持系統(tǒng)（EBLSS）,動物實驗和臨床個例報道療效良好。七、肝移植 對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認有效的治療。由于移植操作過程的改良和標準化，供肝保存方法和手術(shù)技術(shù)上的進步.以及抗排異的低毒免疫抑制劑的應(yīng)用，患者在移植后的生存率已明顯提高。八、堵塞或減少門體分流可采用介入療法或直接手術(shù)的方法，永久性地或暫時

23、地堵塞門體分流管道或縮小管徑以減少分流。九、其他對癥治療（一）糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液量以不超過 2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量應(yīng)加以控制（一般約為尿量加 1000ml）.以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏 迷。及時糾正缺鉀和堿中毒。缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。（二）保護腦細胞功能、防治腦水腫 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護腦 細胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖，甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。（三）保持呼吸道通暢 深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。（四）抗感染，控制內(nèi)毒素血癥。（五）防止出血與休克 有出血傾向者，可靜脈滴注維生紊K或輸鮮血，凝血因子或血小板

24、，以糾正休克、缺氧和腎前性尿毒癥。（六）預(yù)防和治療腎功能、呼吸和心力衰竭等。（七）腹膜或腎臟透析如氮質(zhì)血癥是 HE的原因，腹膜或血液透析可能有用。中醫(yī)治療一、中醫(yī)應(yīng)急治療（一）針刺昏迷搶救時配穴：手十二井穴，百會，水溝、涌泉、承漿、神闕、關(guān)元、四神聰?shù)龋ㄒ陨蠟榛A(chǔ)方）。亡陰神昏 上基礎(chǔ)方減神闕，著重補涌泉、關(guān)元、絕骨；其余諸穴，平補平瀉；陰陽俱 亡，則用涼瀉法針涌泉，加灸神闕。亡陽神昏 重灸神闕，溫針關(guān)元，用燒山火針涌泉、足三里，余穴平補平瀉。（二）口服中成藥 可根據(jù)辨證分型選用，熱陷心包，神昏澹語選安宮牛黃丸；熱閉昏 厥選至寶丹；熱陷神昏為痙厥者用紫雪丹。氣陰耗竭者選用參附龍牡湯急煎。（三）

25、靜脈用中成藥：1,醒腦靜脈注射劑20-40ml ,加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1-2次， 連續(xù)1-2周?；蛴们彘_靈注射液 本品由安宮牛黃丸改制而成， 每次20 40毫升，溶于100 200毫升等滲葡萄糖注射液內(nèi)靜滴，每日 12次。2,虛證可用參麥注射液、參附注射液、黃茜注射液等。二、辨證論治（一）熱毒熾盛：癥見：目黃身黃，高熱口臭，煩躁澹語甚則神志昏亂，腹脹便秘，小便黃赤，或血、 或吐血、或便血，或身體發(fā)斑。舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥，脈洪而數(shù)。治法：清熱解毒開竅方藥：黃連解毒湯合清營湯加減。清熱解毒可選用金銀花、連翹、大黃、黃連、黃苓、桅子、黃柏、野菊花、蒲公英、青天葵、石膏等；

26、清營涼血可選用犀角（水牛角代替）、玄參、生地黃、牡丹皮、赤芍等；涼營開竅可選安宮牛黃丸、至寶丹或神犀丹等?；咎幏剑狐S連10g,黃苓15g,銀花30g,石膏30g,桅子10g,連翹15g,茵陳蒿30g, 大黃12g（后下），水牛角30g（先煎），生地黃30g每日1齊山水煎服。加減法：血、吐血、便血，身體發(fā)斑者，為熱入血分，迫血妄行，改用犀角地黃湯加10 減以涼血止血；腦水腫者，加拿苗子、金錢草、車前子、牽牛子、大戟等以豁痰導(dǎo)水；有抽 搐者，加羚羊角骨、鉤藤、石決明、地龍等以祛風止搐或加用止痙散 （全蝎、娛蚣）；昏迷者， 選加安宮牛黃丸、至寶丹或神犀丹鼻飼以開竅醒神。（二）痰熱蒙心癥見：目黃身黃，煩躁甚則狂叫，兩手震顫或抽搐，逐漸昏迷，口臭便秘，喉中痰聲， 尿少深黃。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰開竅。代表方劑：溫膽湯合千金犀角散加減。方藥：清熱可選大黃、黃連、牛黃、水牛角、羚羊角骨等；開竅可選郁金、菖蒲、膽南 星、天竺黃等；化痰可選法夏、陳皮、竹茹、磷石?；咎幏剑狐S連10g ,法夏12g,陳皮6g,竹茹12g,厚樸15g,水牛角3