缺血性迷路卒中診斷及治療新

1、缺血性迷路卒中診斷及治療新缺血性迷路卒中的診斷與治療 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （西安市710032）粟秀初 2009年10月24日西安市恩必普學(xué)術(shù)會(huì)議 2 缺血性迷路卒中的概念 缺血性迷路卒中，系指因迷路缺血性循環(huán)障礙所致的一種迷路血管性疾病。 為眩暈和突聾的常見病因之一，為當(dāng)今臨床上的常見多發(fā)病。 3內(nèi)耳迷路的解剖、生理基礎(chǔ)右側(cè)內(nèi)耳膜迷路圖 內(nèi)耳或迷路的解剖結(jié)構(gòu) 可分為骨迷路和膜迷路， 耳蝸 司聽覺 半規(guī)管司轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)中的 平衡； 前庭（橢圓囊和球囊）司直線運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)中的平衡 4迷路的血液供應(yīng)（1） 迷路的血液通常是由小腦下前動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下段的分支迷路動(dòng)脈供應(yīng)。經(jīng)內(nèi)耳孔、內(nèi)聽道底入

2、內(nèi)耳，分為前庭支和耳蝸支 ，再細(xì)分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊各處，以提供血液保證。 5迷路的血液供應(yīng)（2） 迷路內(nèi)的各分支動(dòng)脈均很細(xì)，側(cè)枝循環(huán)甚差，常易遭受先天、后天諸多致病因素的損傷，和被血栓或栓子所阻塞，導(dǎo)致迷路的缺血、缺氧和細(xì)胞壞死，而出現(xiàn)眩暈、頭暈、耳鳴、眼震、耳聾和行立不穩(wěn)等臨床癥狀。6 病 因 以高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、動(dòng)脈痙攣、高脂血癥、高粘度血癥、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白血癥、糖尿病、低血壓和重度貧血等為其最常見的病因。 老年人多由高血壓和動(dòng)脈硬化等引起，中、青年人多由低血壓和貧血等所致。 有人認(rèn)為迷路動(dòng)脈微栓塞的發(fā)病率很低，但其致病作用仍不宜忽視。7 發(fā)病機(jī)制（1）1、

3、血管本身原因（內(nèi)因） 由于上述諸病因的共同作用，促使迷路動(dòng)脈內(nèi)壁受損、管腔狹窄，再液成分改變和血液粘稠度增加，血流變緩，以及其側(cè)支循環(huán)功能和血液循環(huán)上的先天缺陷等原因，極易引發(fā)迷路供血灌注壓和灌注量的不足甚至動(dòng)脈管腔的梗阻，引起迷路的缺血缺氧、細(xì)胞水腫甚至壞死，引起半規(guī)管、前庭和耳蝸功能受損的相應(yīng)臨床癥狀。 8發(fā)病機(jī)制（2） 2、誘發(fā)原因（外因） 由于血壓低下也可促進(jìn)本病的發(fā)生和發(fā)展，故本病多易在睡眠、休息等安靜狀態(tài)中，或服用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥過量之時(shí)發(fā)病或加重。 3、迷路受損 多為一側(cè)，也可兩側(cè)同時(shí)受損，但后者受損程度可不完全一致。如內(nèi)聽動(dòng)脈梗塞將同時(shí)引發(fā)全迷路（半規(guī)管、前庭和耳蝸）癥狀；

4、如僅只損傷其分支中的一支動(dòng)脈(如耳蝸動(dòng)脈或前庭動(dòng)脈)，則僅出現(xiàn)相應(yīng)的耳蝸或前庭、半規(guī)管癥狀。 4、康復(fù)情況 如病人迷路血液循環(huán)的恢復(fù)和代償較快較好，則可獲得較快較好的恢復(fù)或完全康復(fù)，否則將殘留有不同程度的后遺癥。 9臨床表現(xiàn)（1） 本病多見于中、老年人，男女二性均可患病。發(fā)病可急可緩。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同其臨床表現(xiàn)各異。 1.短暫性缺血發(fā)作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥過量之中或之后，或生氣、激動(dòng)、煙灑過量之時(shí)突發(fā)眩暈。前者多因血液灌注壓下降，后者多因動(dòng)脈痙攣血流灌注量減少，引起急性迷路供血不足所致。發(fā)作無定時(shí)，可一日發(fā)病一次至數(shù)次，或數(shù)日、數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)一次。一

5、次發(fā)作一般持續(xù)數(shù)秒鐘數(shù)分鐘至半小時(shí)，很少持續(xù)一日或以上者。如病人迷路血液循環(huán)的恢復(fù)和代償較快較好，則可獲得較快較好的恢復(fù)或完全康復(fù)，否則將殘留有不同程度的后遺癥10臨床表現(xiàn)（2） 2.進(jìn)展性卒中型 發(fā)病后，出現(xiàn)進(jìn)展性眩暈、不穩(wěn)、惡心、嘔吐和耳鳴、耳聾等迷路癥狀，系因內(nèi)耳迷路的進(jìn)行性缺血所致。癥狀由輕變重，持續(xù)進(jìn)展，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)方達(dá)高峰。查體可見自發(fā)性眼球震顫明顯，病耳呈現(xiàn)神經(jīng)性聾（重振試驗(yàn)陽性）和半規(guī)管、耳石功能低下。如果內(nèi)耳循環(huán)功能能迅速獲得改善和恢復(fù)，眩暈和不穩(wěn)等癥狀多可逐漸減輕和消失，但高齡和重癥病人多殘留有一定的聽力障礙和不同程度的頭暈、不穩(wěn)，且以夜晚和暗處為重。11臨床表現(xiàn)（3）

6、3.完全性卒中型 發(fā)病突然，眩暈、不穩(wěn)等半規(guī)管、前庭癥狀和耳鳴、耳聾等耳蝸癥狀突出，且很快達(dá)到高峰（多在數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)） 。系因內(nèi)耳迷路缺血發(fā)生較急較重和較完全，再加其自身循環(huán)代償功能較差或很差所致。眩暈、惡心、嘔吐和不穩(wěn)等癥狀常表現(xiàn)得較嚴(yán)重和突出，因而耳蝸受損癥狀在病初常被掩蓋或被忽視，甚至等眩暈發(fā)作緩解后才被察覺。 查體可見自發(fā)性眼球震顫，病灶側(cè)神經(jīng)性聾和半規(guī)管、耳石功能低下，甚之呈死迷路。如只有耳蝸缺血，臨床上則僅表現(xiàn)為不同程度的突聾甚至完全性聾，偶可伴有短暫的輕微頭暈和不穩(wěn)。如迷路供血能得到很快而較好的改善，數(shù)日后，眩暈、不穩(wěn)等癥狀可逐漸緩解，但聽力改善一般較慢。此型多數(shù)病人常殘留

7、有或多或少的半規(guī)管、前庭和耳蝸受損的后遺癥，而需較長時(shí)間的康復(fù)治療。甚至一次犯病，即可留下終身殘疾 。12輔助檢查（1） 迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI 、 PWI / DW1)和水成像檢查，可顯示有不同程度的缺血性水腫，如為出血可出現(xiàn)高密度出血灶和含鐡血黃素。MRA效果不理想。13輔助檢查（2）14輔助檢查（3） 1、聽力檢查 純音聽力電測(cè)聽、聽力重振檢查。 2、前庭功能檢查 橢圓囊和球囊功能檢查。 3、半規(guī)管功能檢查 水平、前、后半規(guī)管功能檢查。 均應(yīng)有相應(yīng)的功能異常。15診 斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往病史和無其它腦病和耳病的并存特點(diǎn)，?？勺鞒鲈\斷。早期內(nèi)耳迷路MRI水成像檢查

8、可協(xié)助診斷。根據(jù)高（低）血壓病、動(dòng)脈硬化癥等既往病史可作出病因診斷。16鑒別診斷（1） 1、出血性迷路卒中 系由迷路出血所致的一種急性迷路出血性循環(huán)障礙性疾病。常由高血壓、動(dòng)脈硬化所引起。病發(fā)突然，病情迅速達(dá)高峰，眩暈、耳聾、惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重而突出，耳內(nèi)深處明顯的痛脹感，迷路影像學(xué)檢查可見出血灶。具有明確的高血壓病和動(dòng)脈硬化等相應(yīng)的既往病史 2、美尼爾病 美尼爾病性眩暈一般于多次發(fā)病后才出現(xiàn)聽力障礙，且無高血壓和動(dòng)脈硬化相應(yīng)的既往病史 3、椎動(dòng)脈供血不全 椎動(dòng)脈供血不全性眩暈多發(fā)生于中、老年人，眩暈發(fā)作與頸部活動(dòng)明顯有關(guān)，且伴有一定的腦干缺血癥狀和體征，影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈變窄或受壓。 1

9、7鑒別診斷（2） 4、前庭神經(jīng)元炎 病前有感染史，眩暈呈持續(xù)性，無聽力障礙。 5、聽神經(jīng)瘤 聽神經(jīng)瘤性眩暈多伴有第VII對(duì)等其它腦神經(jīng)、腦干和小腦受損癥狀和體征；可助鑒別。顱腦CT、 MRI影像學(xué)檢查可顯示內(nèi)耳孔（道）擴(kuò)大和相應(yīng)的骨質(zhì)破壞，如腫瘤較大可在小腦-橋腦角處出現(xiàn)腫瘤陰影。 18鑒別診斷（3）6、TULLIO SYNDROME 眩暈多由聲音所誘發(fā)，可有顱腦外傷史，病后多無聽力障礙，上半規(guī)管功能檢查提示功能降低，迷路MRI成像檢查顯示上半規(guī)管頂部有破裂處，可助確診。19 鑒別診斷（4）7、內(nèi)淋巴管擴(kuò)大 小時(shí)眩暈發(fā)作、耳聾進(jìn)行性加重,內(nèi)耳MRI可助確診20治療（1） 1.對(duì)癥處理 對(duì)眩暈、

10、嘔吐較劇病例，可及時(shí)給予適量的抗暈、鎮(zhèn)吐藥，以減輕癥狀。 2.降血壓 血壓過高（收縮壓180mmHg，或平均血壓130mmHg）者可給予適量降壓藥，使其維持在150-160/90-100mmHg之間為宜，以解除血管痙攣和改善迷路的血液供應(yīng)。 21治療（2） 3、改善血液循環(huán) 對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的完全性迷路卒中型病人，且無任何禁忌癥者，可試行尿激酶等溶栓療法。其它病人可根據(jù)病情需要可試行降纖、抗凝和抗血小板藥物治療，常用的藥物有巴曲酶、克栓靈、706代血漿、低分子肝素、 阿斯匹林、鹽酸氯吡格雷（波力維）等可供選用，以求盡快地再通被梗塞的迷路血管和減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡。治療中也應(yīng)注意防治各自的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。 4、血管內(nèi)支架置入 使用于椎-基底動(dòng)脈梗阻和供血明顯不足病例。 5、神經(jīng)保護(hù)劑和康復(fù)藥 可據(jù)情選用