疼痛的性質(zhì)與癥狀解析課件

1、第11章 疼痛的性質(zhì)與癥狀疼痛的概念疼痛的性質(zhì)和衡量尺度疼痛的感知疼痛理論疼痛的生物心理學(xué)因素個人社會經(jīng)歷和疼痛情感、應(yīng)對方式和疼痛疼痛的評估一、什么是疼痛疼痛是一種不舒適的感覺和情感經(jīng)歷，通常伴有已經(jīng)或即將發(fā)生的組織損傷或刺激。是臨床上常見癥狀。疼痛具有保護作用。疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克。二、疼痛的性質(zhì)和衡量尺度 （一）銳痛與鈍痛銳痛痛覺和痛反應(yīng)均比較強烈，疼痛持續(xù)時間較短。如刺痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。鈍痛痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。 二、疼痛的性質(zhì)和衡量尺度 （二）器質(zhì)性疼痛和心因性疼痛器質(zhì)性疼痛：不舒適主要是由組織損傷引

2、起。心因性疼痛：沒有器質(zhì)性病損的疼痛。心因性疼痛在臨床上可有兩種表現(xiàn)形式，一種是沒有任何其他原因造成器質(zhì)性組織傷害，單純由心理障礙引起的心因性疼痛，可稱為原發(fā)性心因性疼痛； 另一種是雖有各種原因造成的器質(zhì)性組織傷害，但在其疾病發(fā)展過程中，疼痛隨著出現(xiàn)的心理障礙而加重，造成疼痛的長期化、復(fù)雜化和難治化，稱之為繼發(fā)性心因性疼痛 這兩種疼痛的體驗是一樣的，兩種疼痛都是痛苦的。而且大多數(shù)疼痛都是這兩種因素共同促使的二、疼痛的性質(zhì)和衡量尺度 （三）急性疼痛和慢性疼急性疼痛：將持續(xù)時間在半年以內(nèi)的疼痛稱為急性疼痛:常發(fā)生突然，疼痛劇烈，持續(xù)時間以數(shù)分鐘，數(shù)小時，數(shù)天多見，經(jīng)處理后疼痛很快消除或緩解。慢性疼

3、痛：持續(xù)時間在半年以上者稱為慢性疼痛:起病緩慢，病程長，具有持續(xù)性頑固性和反復(fù)發(fā)作的特點。慢性疼的影響還取決于疼痛的根源是良性的（無損害的）還是惡性的、逐漸惡化的，是持續(xù)存在或頻繁發(fā)作還是陣發(fā)的劇痛。根據(jù)這些因素將慢性疼痛分為3類（Dennis Turk等）二、疼痛的性質(zhì)和衡量尺度 1 慢性復(fù)發(fā)性疼痛：起源于良性病因，由反復(fù)陣發(fā)的劇烈疼痛期和無痛期組成，如偏頭痛、緊張性頭疼。2 慢性難治性良性疼痛：任何時刻但是疼痛程度不同，而且并非惡性病損造成的疼痛，如慢性腰痛；3 慢性漸進性疼痛：一種持續(xù)的、源自惡性病損的并且隨著病情逐漸惡化而加劇的疼痛，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤。三、疼痛的感知對疼痛的感知

4、有3個重要的、獨特的性質(zhì)：1 雖然體內(nèi)的神經(jīng)纖維感知和傳導(dǎo)損傷信息，但體內(nèi)沒有特定的感受器只傳導(dǎo)痛；2 身體對許多有害刺激，作出的反應(yīng)都是感到疼痛；3 對疼痛的感知包含了很多情感因素。（一）疼痛感知的生理學(xué)傳入神經(jīng)纖維攜帶的痛覺信號有兩種形式：A-delta纖維和C纖維。A-delta纖維有髓鞘包裹，傳遞信息速度快。是傳導(dǎo)銳痛或定位明確、感覺清楚的疼痛，經(jīng)丘腦特定區(qū)域來到大腦皮層的感覺運動區(qū)影響感覺覺醒。C纖維沒有髓鞘，信息傳導(dǎo)緩慢，傳導(dǎo)彌漫性鈍痛、燒灼痛或內(nèi)臟痛，終止在腦干及其前腦下部，如邊緣系統(tǒng)、丘腦和下丘腦。其余C纖維將沖動通過彌散的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接傳導(dǎo)至大腦許多部位影響情緒。神經(jīng)纖維對損傷

5、的感知疼痛過程并不是一條直線，有時，源自內(nèi)臟的疼痛常會被感覺是身體其他部分，通常是體表皮膚的疼痛，稱為牽涉痛。心臟病發(fā)作。當某個內(nèi)臟的感覺沖動和皮膚的感覺沖動共用一個路徑傳至髓鞘時，就有可能引起牽涉痛。（二）沒有發(fā)現(xiàn)機體損傷時的疼痛這些疼痛常始于組織損傷，但是，在損傷痊愈后疼痛長期存在，或疼痛泛化并更劇烈，并且疼痛比最初的損傷造成的疼痛更劇烈。如神經(jīng)痛、灼痛和幻肢痛。神經(jīng)痛：無明顯誘因，病人感到沿著神經(jīng)走向的反復(fù)陣發(fā)的劇烈疼痛。灼痛：反復(fù)陣發(fā)的劇烈的燒灼樣疼痛?；弥矗和庵苌窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可損傷的病人感覺到已經(jīng)喪失功能的神經(jīng)組織的肢體的疼痛。四、疼痛理論（一）早期的疼痛理論（二）疼痛的門控理論（

6、三）評價（一）早期的疼痛理論認為如果一個適當?shù)拇碳け桓惺芷鞲兄惺芷鲗⑿盘柹蟼髦良顾?，繼而到大腦，感覺就產(chǎn)生了；另外有理論認為，存在獨立的痛覺感知系統(tǒng)?！澳Ｊ嚼碚摗闭J為不存在獨立的痛覺感知系統(tǒng)，痛覺感受器是與其他感覺共享的，在特定模式（強刺激下）的神經(jīng)活動中，痛覺才會產(chǎn)生。問題：無法解釋微弱刺激引起的陣發(fā)性灼痛和神經(jīng)痛；沒有考慮心理因素。（二）疼痛的門控理論由Patrick Wall和Ronald Melzack（1965,1982）提出。該理論是一個以生理反應(yīng)為基礎(chǔ)，心理因素亦參與其中的疼痛感知理論。（二）疼痛的門控理論1 門控的機制門控理論的核心是一個可以在不同程度上開放或關(guān)閉的神經(jīng)性的

7、“門”，從而調(diào)節(jié)進入大腦的疼痛信號。當疼痛信號通過疼痛纖維進入門控機構(gòu)脊髓背角膠質(zhì)區(qū)時，傳輸細胞被激活，將沖動傳入大腦。當傳輸細胞傳出的信號超過臨界水平時，人就會感覺到疼痛。超出臨界水平越高，痛感就越強。當感覺信號進入脊髓并且門開著時，傳輸細胞自由地傳送沖動。當門關(guān)著時，傳輸細胞就無法傳出沖動。是什么在控制著門的開關(guān)？01疼痛纖維的活性03大腦下傳的信息02其他周圍神經(jīng)的活性疼痛纖維（A-delta纖維和C纖維）的興奮可以使閘門打開，有害刺激越強，纖維的活性越強。其他外周神經(jīng)的活性 一種被稱為A-beta纖維的外周神經(jīng)，攜帶無害的、溫和的刺激信息。A-beta纖維興奮使閘門關(guān)閉，即便有害刺激存

8、在，人也不會感到疼痛。按摩和熱敷減輕肌肉疼痛的原理。大腦下傳的信息腦干和大腦皮層中的神經(jīng)元的沖動通過傳出通路到達脊髓，可以打開或者關(guān)閉閘門。一些大腦活動（焦慮、興奮）可以產(chǎn)生一種普遍的影響，對于身體任何部位傳入的任何信息一律都打開或者關(guān)閉閘門。其他大腦活動僅對身體某一特定部位傳入的某些信息作出反應(yīng)。大腦活動可以影響門控機構(gòu)這一觀點，能夠解釋在催眠時或分神時感受不到創(chuàng)傷帶來的疼痛。綜上，閘門增加或減少感知的傳輸是由粗纖維（A-beta纖維）及其細纖維（A-delta纖維和C纖維）的相對活性和大腦活動下傳的信息決定的。打開閘門的因素身體因素： 受傷未治療； 不恰當?shù)幕钚?水平感情因素 焦慮或擔心；

9、 緊張； 抑郁精神因素 關(guān)注疼痛； 厭倦，不參 加日?；顒雨P(guān)閉閘門的因素身體因素：積極治療；進行其他刺激（如熱敷或按摩）感情因素積極的情緒（如愉快和樂觀）； 放松； 休息精神因素過度專注于其他刺激或分神；積極并有興趣參加日常活動證明門控理論的實驗David Reynolds (1969)小鼠疼痛實驗肯定了門控理論中大腦活動可以抑制對疼痛的感知的假設(shè)。實驗程序：給每只實驗小鼠腦干中的中腦區(qū)域植入電極（精確部位不同）；用鑷子夾小鼠尾巴，讓其產(chǎn)生疼痛反應(yīng)；在持續(xù)的、微弱的電極刺激下，觀察小鼠的疼痛反應(yīng)實驗發(fā)現(xiàn)刺激小鼠的圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)可以誘導(dǎo)出無痛覺狀態(tài)。引發(fā)證明了嗎啡鎮(zhèn)痛原因就是刺激腦干產(chǎn)生疼痛抑制

10、性沖動下傳至脊髓。疼痛理論的評價早期疼痛理論：1 感知過程（機械）2 模式理論（獨立系統(tǒng)）缺點：不能全面解釋我們對疼痛的感知，忽視了影響疼痛體驗的心理因素。疼痛門控理論：將疼痛的生物心理學(xué)因素納入了考慮范圍內(nèi)，能較全面解釋疼痛感知。五、疼痛的生物心理學(xué)因素（一）疼痛的神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和抑制物（二）個人社會經(jīng)歷與疼痛（三）情感、應(yīng)對方式和疼痛（一）疼痛的神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和抑制物刺激腦干引起的對疼痛不敏感現(xiàn)象稱為刺激引起的痛感喪失（SPA）為什么？首先我們要看傳輸細胞是怎樣被激活并向大腦上傳信號。傳輸細胞的激活是由一種被稱為P物質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì)引起的，它由疼痛纖維分泌并通過突觸進入傳輸細胞。當某些化學(xué)物質(zhì)阻礙

11、疼痛纖維釋放P物質(zhì)時，SPA就發(fā)生了。大腦 圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)血清素抑制性中間神經(jīng)元內(nèi)啡肽疼痛纖維P物質(zhì)傳輸細胞疼痛訊息SPA的連鎖反應(yīng)脊髓電刺激圍導(dǎo)水管灰質(zhì)區(qū)引起了SPA化學(xué)物質(zhì)連鎖反應(yīng)。沖動從腦干下行至脊髓，神經(jīng)遞質(zhì)血清素激活了抑制性中間神經(jīng)元的神經(jīng)細胞。來自這些中間神經(jīng)元的沖動又引起疼痛纖維在突觸間隙釋放神經(jīng)遞質(zhì)內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽抑制這些纖維釋放P物質(zhì)。內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的一種，是身體自己產(chǎn)生的。（二）個人社會經(jīng)歷與疼痛1 學(xué)習(xí)和疼痛2 社會活動和疼痛3 性別、社會文化因素和疼痛1 學(xué)習(xí)和疼痛個體會逐漸學(xué)會將疼痛和疼痛的先兆及疼痛的后果聯(lián)系起來，尤其是當疼痛是劇烈的、反復(fù)的或者總是伴隨慢性

12、疼痛。如偏頭痛。描述疼痛的詞語或概念同樣也能成為條件刺激，引起條件反射。經(jīng)常經(jīng)受疼痛的個體，對疼痛或非疼痛刺激都要更敏感，學(xué)會關(guān)注輕微不適并作出強烈反應(yīng)。學(xué)習(xí)也會影響疼痛行為。繼發(fā)性所得/補償。2 社會活動和疼痛經(jīng)受疼痛的人通常受到關(guān)注、照顧和來自親朋友好的關(guān)懷，這些可以為疼痛行為的康復(fù)提供社會基礎(chǔ)。家庭成員的反應(yīng)對疼痛行為有影響。得到的社會補償越高病人表現(xiàn)的疼痛越劇烈，能力喪失越多。病人的依賴性、自信和自尊減少更多。研究一：慢性疼痛病人的配偶照顧情況和疼痛之間的關(guān)系；研究二：配偶對慢性疼痛行為和家庭氛圍的研究3 性別、社會文化因素和疼痛男性和女性在疼痛的類型和對疼痛的反應(yīng)上有差異。女性對偏頭

13、痛、關(guān)節(jié)炎、灼痛等比較敏感，男性對后背痛及心臟疼痛比較敏感；女性更易因為疼痛而使日常生活受到干擾；家庭經(jīng)濟狀況等會影響到疼痛的感受性和耐受性。（三）情感、應(yīng)對方式和疼痛慢性疼痛的病人會變得容易生氣、害怕。悲傷。而這些消極情緒與疼痛密切相關(guān)。研究一：情感和疼痛的研究偏頭痛并且焦慮程度高的孩子頭痛發(fā)作的更頻繁、更劇烈。研究二：壓力引起頭痛的研究持續(xù)的壓力導(dǎo)致持續(xù)性的生理覺醒，進而引起頭痛癥狀。（三）情感、應(yīng)對方式和疼痛人們對疼痛的應(yīng)對效果如何？用MMPI對疼痛病人進行測試發(fā)現(xiàn)：患有各種慢性疼痛的病人，在HS、D、Hy這神經(jīng)質(zhì)三聯(lián)征量表中得分均告，但在另外7個量表中得分均在正常范圍；這種模式不因疼痛的來源是否明確而改變；急性疼痛的病人，在神經(jīng)質(zhì)三聯(lián)癥量表中的得