消渴腎病臨床路徑表單

1、消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）早中期診療方案一、診斷疾病診斷：參照腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。（1）有確切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）： 3個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20200 ug/min （28.8288mg/24h）,且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早 期糖尿病腎病。（3）持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白0. 5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起 尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床期糖尿病腎病。臨床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高，或出現(xiàn)水腫、 高血壓、腎功能損害，或伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，都應(yīng)考慮到糖尿病腎病。同時(shí) 應(yīng)

2、注意排除泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓 病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。（二）疾病分期參考丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的糖尿病腎病分期方案進(jìn)行。I期：腎小球?yàn)V過(guò)率增高，腎體積增大，尿無(wú)白蛋白，無(wú)病理組織學(xué)損害。 腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高，其初期改變?yōu)榭赡嫘?。II期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基 質(zhì)增加，GFR多高于正常。III期：早期糖尿病腎病。尿白蛋白排泄率（UAE）持續(xù)在20-200 U g/min 或30300mg/24h。GBM增厚，系膜基質(zhì)增加明顯，出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型 病變及小動(dòng)脈玻璃樣

3、變，腎小球荒廢開(kāi)始出現(xiàn)。IV期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。UAE持續(xù)200 H g/min或尿蛋 白0. 5g/24h,血壓增高，水腫出現(xiàn)。腎小球荒廢明顯，GFR開(kāi)始下降。V期:終末期腎功能衰竭。GFR10ml/mino腎小球廣泛荒廢，血肌酊、尿素 氮增高，伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥和水腫等。消渴病腎病臨床上可劃分為早中晚三期。早期，即西醫(yī)早期糖尿病腎病，相 當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病III期；中期，即西醫(yī)臨床期糖尿病腎病,顯性蛋白尿期 腎功能正常者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病W期腎功能正常者；晚期，即臨床 期糖尿病腎病存在腎功能損害者，相當(dāng)于Mogensen糖尿病腎病IV期腎功

4、能不全 和V期患者。（四）證候診斷參照“1992年山東明水中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第三次大會(huì)通過(guò)的消 渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一一消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病及 其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。氣虛證：神疲乏力；少氣懶言；自汗易感；舌胖有??；脈弱。 具備兩項(xiàng)可以診斷。血虛證：面色無(wú)華；唇甲色淡；經(jīng)少色淡；舌胖質(zhì)淡；脈細(xì)。 具備兩項(xiàng)可以診斷。陰虛證：怕熱汗出，或有盜汗；咽干口渴；大便干；手足心熱或 五心煩熱；舌瘦紅而裂；脈細(xì)數(shù)。具備兩項(xiàng)可以診斷。陽(yáng)虛證：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮腫；夜尿頻多；舌胖 苔白；脈沉細(xì)緩。具備兩項(xiàng)可以診斷。血瘀

5、證：定位刺痛，夜間加重；肢體麻痛，或偏癱；肌膚甲錯(cuò)； 口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡(luò)脈色紫怒張。具備1項(xiàng)可以診斷。痰濕證：胸悶骯痞；納呆嘔惡；形體肥胖；全身困倦；頭脹肢 沉；舌苔白膩。具備3項(xiàng)可以診斷。濕濁證：食少納呆，惡心嘔吐；口中黏膩，口有尿味；神識(shí)呆鈍， 或煩悶不寧；皮膚瘙癢；舌苔白膩。具備3項(xiàng)可以診斷。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥、中成藥基本證候（1）氣陰虛血瘀證：氣虛證、陰虛證、血瘀證同見(jiàn)治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎化瘀。推薦方藥：參芷地黃湯、清心蓮子飲、生脈散加減。生黃英，沙參，麥冬， 生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹參，葛根，土茯苓。中成藥：六味地黃丸（水蜜丸、顆粒劑）、生

6、脈膠囊、阿魏酸哌嗪片等。（2）陽(yáng)氣虛血瘀證：氣虛證、陽(yáng)虛證、血瘀證同見(jiàn)治法：益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)腎化瘀。推薦方藥：參苓白術(shù)散、胃苓湯、水陸二仙丹加減。炙黃芷，太子參，蒼術(shù), 白術(shù)，山藥，蓮子，熒實(shí)，金櫻子，砂仁，肉桂，姜黃，川萼，炒慧茂仁，茯苓。中成藥：參苓白術(shù)丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。（3）陰陽(yáng)俱虛血瘀證：氣虛、陰虛、陽(yáng)虛證、血瘀證同見(jiàn)治法：滋陰助陽(yáng)，補(bǔ)腎化瘀。推薦方藥：玉屏風(fēng)散、腎氣丸、五子衍宗丸加減。生黃芷，太子參，山茱萸, 山藥，枸杞子，菟絲子，肉桂，姜黃，當(dāng)歸，川芍，生慧茂仁，土茯苓。 中成藥：玉屏風(fēng)顆粒、金匱腎氣丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。兼夾證兼氣滯證：情志抑郁，胸脅骯腹脹滿(mǎn)，曖氣

7、，善太息，腹?jié)M痛得矢氣 則舒，舌暗苔起沫，脈弦。治法：理氣解郁。推薦方藥：可酌用香附，枳殼，陳皮，荔枝核等。中成藥：逍遙丸、四磨湯口服液等。兼痰阻證：形體肥胖，胸骯滿(mǎn)悶，或嘔吐痰涎，或咳嗽有痰，肢體困 重，舌苔白膩，脈滑。治法：化痰除濕。推薦方藥：可酌用陳皮，制半夏，荷葉等。中成藥：二陳丸、荷丹片等。兼熱結(jié)證：口渴多飲、多食、大便干結(jié)、小便頻多、喜涼、舌紅苔黃 干，脈滑數(shù)而實(shí)。治法：清泄結(jié)熱。推薦方藥：可酌用大黃，黃連，黃苓，知母，桑白皮，夏枯草。中成藥：新清寧、功勞去火片等。兼郁熱證：口苦、咽干、頭暈?zāi)垦?、心煩眠差、惡心欲嘔，食欲不振, 胸脅苦滿(mǎn)、曖氣，舌略紅，舌苔略黃，脈弦或數(shù)。治法：清解

8、郁熱。推薦方藥：可酌用柴胡，黃苓，赤芍，白芍，丹皮，山相，夏枯草等。中成藥：加味逍遙丸、小柴胡顆粒等。兼濕熱證：頭暈沉重，骯腹痞悶，四肢沉重，口中黏膩，大便不爽， 小便黃赤，舌偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)滑、弦滑。治法：清化濕熱。推薦方藥：可酌用蒼術(shù)，慧茵仁，制半夏，地膚子，石葦，革菊。中成藥：二妙丸、四妙丸等。兼水濕證：面目及肢體浮腫，或小便量少，四肢沉重，舌體胖大有齒 痕，苔水滑，脈弦滑，或沉。治法：利水滲濕。推薦方藥：可酌用豬苓，茯苓，陳皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石葦，土 茯苓。中成藥：五苓片(膠囊)等。（7）兼飲停證：背部惡寒，咳逆倚息不得臥，或胸膺部飽滿(mǎn)，咳嗽引痛， 或心下痞堅(jiān)，腹

9、脹叩之有水聲，舌苔水滑，脈沉弦或滑。治法：通陽(yáng)化飲。推薦方藥：可酌用豬苓，茯苓，桂枝，白術(shù)，車(chē)前子（包煎），炒草芾子， 桑白皮。中成藥：五苓片（膠囊）等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情，可選用黃茂注射液、丹參注射液等。（三）其他療法根據(jù)具體病情，可選擇艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、紅外線照射、足浴等療 法。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要參考腎臟病學(xué)第二版（王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社出版，2009 年）擬訂。主要包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂等。（五）護(hù)理飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。生活護(hù)理：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。情志護(hù)理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。三、療效評(píng)價(jià)（一）

10、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疾病判定標(biāo)準(zhǔn)：參照糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)第二版（呂仁 和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。顯效：臨床主要癥狀及體征減輕50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量 減少N50%,或正常。有效：臨床主要癥狀及體征減輕N30%,但不足350%,尿微量白蛋白排泄率 或尿蛋白定量減少330%,但不足N50%。無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，臨床主要癥狀積分減輕350%。有效：臨床主要癥狀積分減輕330%,但不足350%無(wú)效：臨床主要癥狀積分減輕 30%,癥狀無(wú)改善或加重。（二）評(píng)價(jià)方法采用中醫(yī)證候?qū)W評(píng)價(jià)與實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)相結(jié)合的方法。必要時(shí)引入終點(diǎn)

11、事件 評(píng)價(jià)和生存質(zhì)量評(píng)估。消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）（TCD編碼：BNV068, ICD10編碼：E11.221+N083)疾病分期為早中期患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日W21天實(shí)際住院日：天時(shí)間年 月 日（第1天）年 月 日（第27天）年 月 日（第821天）年 月 日（出院日）主 要 診 療 工 作口詢(xún)問(wèn)病史與體格檢 查口進(jìn)行入院檢查 口中醫(yī)四診信息采集 口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書(shū)寫(xiě)和病 程記錄口評(píng)價(jià)其他并發(fā)癥 口確定危險(xiǎn)因素 口與患者或家屬溝 通，交代病情及注意 事項(xiàng)口上級(jí)

12、醫(yī)師查房， 根據(jù)病情調(diào)整治 療方案口中醫(yī)四診信息 采集口進(jìn)行中醫(yī)證候 判斷口上級(jí)醫(yī)師查房，根 據(jù)病情調(diào)整治療方 案，確定出院時(shí)間口中醫(yī)四診信息采 集口進(jìn)行中醫(yī)證候判 斷口初步形成個(gè)體化 治療方案口向患者或家屬交 代出院后注意事項(xiàng) 和隨訪計(jì)劃?？谕瓿沙鲈盒〗Y(jié) 口通知出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù)理常 規(guī)口分級(jí)護(hù)理口低鹽低脂低優(yōu)蛋白 飲食口中醫(yī)辨證口口服中藥湯劑、中 成藥口辯證靜點(diǎn)中藥注射 液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法 口內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑入院檢查口血常規(guī)+血型、尿常 規(guī)、大便常規(guī)+潛血 口肝功能、腎功能、 血脂、電解質(zhì)、凝血 因子口空腹血糖和餐后血 糖長(zhǎng)期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù) 理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理 口

13、低鹽低脂低優(yōu) 蛋白飲食口中醫(yī)辨證口 口服中藥湯劑、 中成藥口辯證靜點(diǎn)中藥 注射液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法 口內(nèi)科基礎(chǔ)治療 臨時(shí)醫(yī)囑口復(fù)查必要的檢 查項(xiàng)目口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑口糖尿病腎病護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口低鹽低脂低優(yōu)蛋 白飲食口中醫(yī)辨證口 口服中藥湯劑、中成藥口辯證靜點(diǎn)中藥注射液口中醫(yī)傳統(tǒng)療法口內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑口復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目口對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑口停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑口出院醫(yī)囑口出院帶藥口繼續(xù)服用中藥及 中醫(yī)保健治療口糖化血紅蛋白 口尿微量白蛋白排泄 率，或隨機(jī)尿白蛋白/ 肌Sf 24小時(shí)尿蛋白定量 口內(nèi)生肌酎清除率或 腎小球?yàn)V過(guò)率 口胸部X線片或胸部 CT口腹部超聲（肝膽胰 脾泌尿系）心電圖 口眼底檢查口感染性疾病篩查其他檢查項(xiàng)目口糖尿病