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文檔簡介

1、穗社險工商中享（事故號：社會工傷保險待遇（區(qū)用）中請表姓 名：主管部門：中山大學填報單位：中山大學人才交流中心單位編號：80012911填報時間： 年 月 日填表說明：、 “申請項目”欄系指因工死亡、因工負傷、舊傷復發(fā)醫(yī)療、改變殘疾等級、殘廢退休后死亡等情況申請工傷保險待遇?！奥毠し诸悺睓谙抵溉窆潭ü?、集體固定工、合同制職工、本市城鎮(zhèn)戶口臨時工、農村或外地戶口臨時工、離退休人員等。“工資級別”欄系指工傷前本人工資級別。“平均工資”欄系指工傷前十二個月的平均工資?！肮再|”欄系指生產事故、交通事故、意外、搶險救災、醫(yī)療事故、職業(yè)病、比照工傷等?！皞Τ潭取睓谙抵篙p傷、重傷、殘廢、死亡等?！皳p

2、傷部位”欄系指國家標準局發(fā)布的企業(yè)職工傷亡事故分類中規(guī)定的十五類受傷部位，即：顱腦（腦、顱骨、頭皮）、面頜部、眼部、鼻、耳、口、頸部、胸部、腹部、腰部、脊柱、上肢（戶胛部、上臂、肘部、前臂）、腕及手（腕、掌、指）、下肢（髖部、股骨、膝部、小腿）、踝及腳（踝部、跟部、部、趾）。附注：、 本表連同工傷確認表、勞動能力鑒定表辦理工傷待遇申領手續(xù)。、 本表一式兩份，社會保險經辦機構、單位各存一份。姓名1人電腦編R性別相片身份證號職務職工分類工種工資級別平均工資工傷性質工傷日期傷害程度損傷部位殘廢等級供親 養(yǎng)屬 直情 系況姓名性別出生日期關系戶口所在地備注單 位 意 見（公章）經辦人：年 月曰主的目部門在忌見（公章）經辦人：年 月日核 定 工 傷 保 險 待 遇一次 性 支 付醫(yī)療費按計元康復器具費按計元喪 葬費撫恤金（優(yōu)撫金）工傷補償金 殘廢補償金其他元 元 元 元 元合計元定期支付殘廢退休金按計，每月金額元護理費按計，每月金額元定期撫恤費 -配偶，按計，每月金額元其他親屬人，按 計，每月金額元其他元合計元市社會保險部 門 審 核 意經辦

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