右室心尖部起搏(RVAP)與間隔部起搏(RVSP)：爭(zhēng)議與共識(shí)共38張幻燈片

1、右室心尖部起搏（RVAP）與間隔部起搏（RVSP)：爭(zhēng)議與共識(shí) 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心萬(wàn) 征2019.08.201爭(zhēng)議與共識(shí)起搏需要考慮的因素很多位置QRS間期 AV延遲 患者群穩(wěn)定性入路傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病?年齡合并癥2共識(shí)一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害的3共識(shí)一：高比例右室心尖部起搏（RVAP）是有害作用Wiggers C在80年前已證實(shí)了右室心尖部起搏在哺乳動(dòng)物中的有害作用近年大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)Wiggers C. The muscular reactions of the mammalian ventricles to artificial surface stimuli.

2、Am J Physiol 1925;73:346-78.4MOST Sub-StudyDanish IDanish II一個(gè)相同結(jié)論：高比例RVA起搏，是HF和AF重要預(yù)測(cè)因子 DDD 有較高比例右室心尖部起搏造成的危害抵消房室同步所帶來(lái)的益處DAVID循證醫(yī)學(xué)結(jié)果5共識(shí)二：對(duì)于心室傳導(dǎo)正常的患者減少或避免不必要的RVAP是生理性起搏的關(guān)鍵6減少或避免不必要RVAP的方法AV和心室傳導(dǎo)均正常 （房起搏）計(jì)時(shí)周期和起搏模式AV傳導(dǎo)不可靠或沒(méi)有，而心室傳導(dǎo)正常尋找理想的替換起搏部位RV Outflow Tract RV Septum His Bundle/ParaHisianDual Site R

3、V (Bifocal）LV7爭(zhēng)議一右室間隔何處起搏效果最好？8右室流出道（RVOT）解剖RVOT的解剖PACE 2019; 27Pt. II:8838869右室間隔何處起搏效果最好？1970年Durrer等的研究表明RVOT間隔和右室中部間隔是心室除極最早的區(qū)域，提示在這些區(qū)域進(jìn)行起搏可獲得更接近正常的心室激動(dòng)模式，所以RVOT間隔和右室中部間隔是理論上更為生理的起搏部位，然而右室游離壁卻是除極發(fā)生最晚的區(qū)域10右室間隔何處起搏效果最好？1112爭(zhēng)議二RVSP用何種植入技術(shù)？13RVSP用何種植入技術(shù)？9 mm特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動(dòng)固定電極（術(shù)者制作或Models 4140, 4150; St

4、. Jude Medical, Sylmar,CA, USA）新的電極和輸送系統(tǒng)：Medtronic公司生產(chǎn)的3830電極導(dǎo)線和相配套的可控式指引導(dǎo)管（Model 10600 Select Site, Medtronic Inc.） 關(guān)鍵：向后的角度14RVSP用何種植入技術(shù)？特定形狀鋼絲和傳統(tǒng)主動(dòng)固定電極簡(jiǎn)單成功率高學(xué)習(xí)曲線短可重復(fù)性好并發(fā)癥低新的電極和輸送系統(tǒng)多數(shù)植入者不熟悉該輸送系統(tǒng)和電極需特殊培訓(xùn)有明顯的學(xué)習(xí)曲線初學(xué)者并發(fā)癥高更適合精確定位15爭(zhēng)議三RVSP如何定位？16RVSP如何定位？X線：PA、RAO、LAO和LL（術(shù)中進(jìn)行困難），可重復(fù)性好，易于標(biāo)準(zhǔn)化尤其是在臨床試驗(yàn)中，但心臟

5、擴(kuò)大、畸形或轉(zhuǎn)位時(shí)準(zhǔn)確性受影響體表心電圖超聲心動(dòng)圖： 經(jīng)胸超聲術(shù)中進(jìn)行困難，心內(nèi)超聲增加費(fèi)用17RVSP定位- X線18RVOT上下限定位PACE 2019; 27Pt. II:88388619LAO電極在RVOT低位間隔PACE 2019; 27Pt. II:88388620RVSP定位-體表心電圖右室間隔起搏的QRS時(shí)限較右室其它部位尤其是游離壁更窄游離壁起搏QRS時(shí)限增寬，下壁導(dǎo)聯(lián)更寬，常有切跡I導(dǎo)非負(fù)向不能除外間隔起搏（陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值90%，以X線為標(biāo)準(zhǔn)）21RVSP定位- 超聲目前“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)中進(jìn)行有困難22RVSP定位- 超聲X線和心電圖的準(zhǔn)確性為70.6%（以超聲為標(biāo)準(zhǔn)）Am J

6、 Cardiol 2009;103:1096 110123共識(shí)三 RVSP的安全性和可靠性大量研究顯示RVOT起搏是安全可靠的，和RAVP相似右室間隔起搏也獲得同樣結(jié)果理論上可降低心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)Heart 2009;95:20302039.PACE 2009; 32:172176.24爭(zhēng)議四RVSP是否優(yōu)于RVAP?25RVSP VS RVAP的臨床試驗(yàn)研究表明在RVOT起搏的患者中僅有61%是在間隔部起搏。因此，在試圖證實(shí)RVSP的生理或血流動(dòng)力學(xué)獲益時(shí)，選擇RVOT（游離壁和間隔的混合）是不合理的， RVSP的獲益可能被游離壁起搏所抵消目前公布的6個(gè)RVSP VS RVAP隨機(jī)試驗(yàn)：5個(gè)試

7、驗(yàn)提示RVSP 較 RVAP有一定獲益1個(gè)相似但樣本量小，隨訪時(shí)間較短，最長(zhǎng)18均為軟終點(diǎn)2627Crossoverstudy : Septal versus apical pacing (n = 28)LVEF 45% : n = 16 (52 + 3%)LVEF 45% : n = 12 (38 + 5%)Victor. J Cardiovascul Electrophysiol 2019;177: 23842A Randomized Comparison of Permanent Septal Versus ApicalRight Ventricular Pacing: Short-Te

8、rm Results （3 months）282930方法：隨機(jī)98例AVB患者，右室高或中間隔53 例，心尖部45例結(jié)果：隨訪18個(gè)月NT-ProBNP、LVEF和運(yùn)動(dòng)能 力兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義31方法：隨機(jī)（1：1）36例AVB患者，電極植入在右室心尖部或非流出道間隔，隨訪12個(gè)月結(jié)論：非流出道間隔更好地保持或改善左室容積和EFPACE 2009; 32:35436232方法：93例有起搏指證但無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者隨機(jī)分為RVAP（n=46）和右室中間隔組（n=47），再根據(jù)心室起搏比例分為3個(gè)亞組：對(duì)照組（ n=21，起搏比例10%），RVAP組（ n=28，起搏比例10%），RVSP （ n=32，起搏比例10%），隨訪12個(gè)月結(jié)論： 與RVSP和對(duì)照組相比，RVAP增加失同步，在選擇性患者中RVSP是可選擇的起搏部位以降低傳統(tǒng)RVAP的有害作用Am J Cardiol 2019;105:1426 143233RVSP VS RVAP的臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行2個(gè)RVSP VS RVAP多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究有望提供更多信息Protect Pace研究中間隔電極定位在高位間隔RASP研究定位在右心室流入道中間隔主要終點(diǎn)均為射血分?jǐn)?shù)，隨訪時(shí)間2436個(gè)月 34RVSP VS RVAP的臨床試驗(yàn)35小結(jié)高比