第四節(jié) 甲狀腺疾病本科課件

1、第四節(jié) 甲狀腺疾病本科課件教學(xué)目標(biāo)【掌握】甲狀腺疾病病人的臨床表現(xiàn)、主要護理診斷及護理措施。【熟悉】甲狀腺疾病的病因及治療要點?！玖私狻考谞钕偌膊〉陌l(fā)病機制。* 單純性甲狀腺腫* 甲狀腺功能亢進癥* 甲狀腺功能減退癥單純性甲狀腺腫 概 述 單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過10%時，稱為地方甲狀腺腫。 請思考：單純性甲狀腺腫有哪些病因？一.病因和發(fā)病機制 一、病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì) * 食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。* 藥物:硫脲類、磺胺類、水楊酸等。* 高

2、碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。 4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。二、發(fā)病機制各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加請根據(jù)病因思考： 單純性甲狀腺腫的發(fā)病機制？ 二. 臨床表現(xiàn) 1.癥狀：主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。2.體征：主要體征為甲狀腺腫大。三、檢查及診斷 1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗：131I攝取率增高，但無高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。 一、檢查二、診斷甲狀腺彌漫性腫大 甲狀腺功能基本正常四、治療

3、要點 根據(jù)病因進行治療。1.補充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療請思考：單純性甲狀腺腫是不是服碘越多越好？五、護理診斷及措施 （一）護理診斷1. 自我形象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān)。2. 潛在并發(fā)癥 呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽因難等 與腫大的甲狀腺壓迫鄰近組織器官有關(guān)。3. 知識缺乏 缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識 與缺乏指導(dǎo)有關(guān)。1.配合治療：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑補充碘劑。2.病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)及壓痛。 3.心理護理：指導(dǎo)病人恰當(dāng)修飾，消除自卑。4.健康指導(dǎo)：多進食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)類食品。避免大量攝入阻礙TH合成的食物和藥物。妊娠期、哺乳、成

4、長發(fā)育期增加碘的攝入。 （二）護理措施單純性甲狀腺腫是指甲狀腺腫大，但不伴有甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。主要治療護理補充碘劑。課堂小結(jié)甲狀腺功能亢進癥 病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進、甲狀腺危象。 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2.甲狀腺功

5、能亢進時T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3.什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護理？ 病例導(dǎo)入概 述 甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），系指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中以Graves病（又稱彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。 復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解 激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力 2）糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。 3）脂肪：

6、促進脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素 對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性甲狀腺激素的合成過程 一、Graves病 Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征二、病因和發(fā)病機制 1遺傳因素：2免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體 僅刺激甲狀腺細胞增生 不引起甲狀腺功能亢

7、進輔助性T細胞（Th）介導(dǎo)的細胞免疫3. 應(yīng)激因素：精神刺激、細菌感染、創(chuàng)傷等 免疫功能紊亂Ts細胞損害Th細胞輔助下產(chǎn)生抗體細胞免疫三、臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多基礎(chǔ)代謝蛋白質(zhì)代謝糖 代謝脂 肪代 謝代謝率分解加速吸收利用分解增加降解加速怕熱多汗肌無力骨疏松 餐后血糖 增高血 脂降 低甲狀腺激素2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，多言好動，煩躁多慮，失眠不安，

8、注意力分散。手、眼瞼震顫，腱反射亢進三、臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）三、臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)： 甲狀腺毒癥 癥狀：心悸、胸悶、氣短 體征： 心率快 S1亢進 心臟大甲亢心 心律失常（心房纖顫） 心力衰竭 BP：脈壓差大，周圍血管征三、臨床表現(xiàn) 6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短， 紫癜 血容量大 ，出現(xiàn)輕度貧血 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH 及尿17羥皮質(zhì)類固醇升高，繼而下降 甲狀腺毒癥 4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕 ，腸蠕動增快，消化吸收不良致大 便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。 5.肌肉骨骼：主要是甲

9、亢性周期性癱瘓（下肢多累及）、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、指端粗厚似杵狀指等。三、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動 。重要體征： 甲狀腺上下級觸及震顫，可聽到血管雜音。三、臨床表現(xiàn)眼征：約2530伴眼征(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：良性（眼瞼及眼外部表現(xiàn)）三、臨床表現(xiàn)眼征：約2530伴眼征浸潤性突眼：占5，惡性（眶內(nèi)及球后改變）瞬目減少上看額紋不皺上眼瞼移動滯緩內(nèi)聚減退預(yù)后好非浸潤性突眼浸潤性突眼突眼結(jié)膜充血水腫視野縮小、斜視眼球活動減少角膜潰瘍預(yù)后差無自覺癥狀明顯自覺癥狀突眼度20mmvon Graefe征 四、特殊臨

10、床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象 1.主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)等嚴重軀體疾病：心衰、低血糖等口服過量TH制劑嚴重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象1.主要誘因：2. 臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/分） 常有心房撲動或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實驗室檢查： 白細胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟病（簡稱甲亢心） 約占甲亢的1022。見于男性主要表現(xiàn)：心臟增大 房顫和心力

11、衰竭。 特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。四、特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 多見于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗，有斑塊或結(jié)節(jié)后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。 四、特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠型甲亢 老年人T3型甲亢 碘缺乏地區(qū)和老年人亞臨床甲亢 不伴或輕微的甲亢癥狀妊娠期甲亢 TH結(jié)合球蛋白增多、過量HCGGraves 眼?。℅O） 男性多見五、實驗室及其他檢查Graves病TRAb T3 T4 TSH甲狀腺核素檢測甲狀腺激素游離甲狀腺素（FT4） 首選游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）甲狀腺刺激抗體甲狀腺功能判定TT4 、TT3 、FT4、 FT3總

12、甲狀腺素（TT4）總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）促甲狀腺素敏感、首選靈敏度高甲狀腺激素甲狀腺刺激抗體甲狀腺功能判定TSH IU/ml促甲狀腺素甲狀腺刺激抗體TSH受體抗體(TRAb)甲狀腺激素甲狀腺功能判定陽性率75%96%促甲狀腺素甲狀腺功能判定甲狀腺攝131I率甲狀腺激素甲狀腺刺激抗體升高、高峰前移核素濃集放射性核素掃描促甲狀腺素Graves病正常甲狀腺多結(jié)節(jié)性甲腫高功能腺瘤T3、T4TRAb攝131I率核素攝取TSHGraves病四高一低Graves病基礎(chǔ)代謝率（脈率+脈壓）-111正常：10%輕度：+20%+30%中度：+30%+60%重度： +60%以上 六、診斷要點功能診斷病因診斷典

13、型臨床表現(xiàn)甲狀腺功能測定病因診斷攝131I率結(jié)節(jié)Graves病核素掃描有無TRAb亞急性甲狀腺炎甲狀腺癌腫高功能腺瘤多結(jié)節(jié)性甲腫單個熱結(jié)節(jié)多個熱結(jié)節(jié)單個冷結(jié)節(jié)核素掃描知識拓展 根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性?！袄浣Y(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。 一般單個冷結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性較大，根據(jù)中國科學(xué)院腫瘤防治所的資料，冷結(jié)節(jié)中癌腫發(fā)現(xiàn)率為54.5%。當(dāng)然冷結(jié)節(jié)也不一定都是癌，其他良性疾患也可出現(xiàn)此圖象，還應(yīng)結(jié)合病史、體檢和其他有關(guān)檢查，綜合分析才能

14、作出臨床診斷。 七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD） 1 適應(yīng)癥： 病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。 20歲以下，或孕婦或合并嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。 術(shù)前準備。 甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。 作為放射性131I治療前后的輔助治療。 2、常用藥物 硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等 咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成又稱PTU，阻止T4 轉(zhuǎn)變?yōu)?T3，甲狀腺危象首選七、治療一、一般

15、治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD） 1.適應(yīng)癥： 2.常用藥物： 劑量與療程：長期用藥初治期：MTU或PTU300450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1年副作用（1）粒細胞減少 （2）皮疹 （3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象。 （2）受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。七、治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。二、抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD）三、放射性131I治療

16、： 適用于對抗甲狀腺藥物過敏，又不能手術(shù)者。四、手術(shù)治療： 甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達70以上，但可引起多種并發(fā)癥，主要為甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。放射性131碘治療射線破壞亢進甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生安全便捷療效好 適應(yīng)證年齡25歲，中等度以上甲亢不適于藥物或手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)者某些高功能結(jié)節(jié)禁忌證妊娠及哺乳期婦女年齡在20歲以下重度浸潤性突眼 有嚴重全身性疾病者 甲狀腺危象并發(fā)癥近 期胃腸道反應(yīng)放射性甲狀腺炎甲亢危象白細胞減低遠 期甲狀腺功能減低（主要）遺傳效應(yīng)七、治療五、甲狀腺危象的防治： 1抑制TH合成：首選PTU 2抑制TH釋放：PTU+碘口服液 3抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3

17、和（或）T3與細胞受體結(jié)合：受體阻滯劑 4. 糖皮質(zhì)激素 5必要時血液透析 6對癥支持治療：監(jiān)護心、腦、腎功；糾正水電解質(zhì)酸堿失衡；降溫、給氧、防止感染等。PTU 復(fù)方碘溶液 心得安 激素首選過1-2小時七、治療一、一般治療：二、抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATD）三、放射性131I治療四、手術(shù)治療五、甲狀腺危象的防治六、浸潤性突眼的防治 1 保護眼睛。 2 激素：潑尼松1020mg，3/次，口服。 3 嚴重突眼，球后注射治療。 4 使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。 5 眶放射治療和眶減壓手術(shù)。八、主要護理診斷營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量 與代謝增高有關(guān)。活動無耐力： 與蛋

18、白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)自我形象紊亂： 與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等 形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 甲狀腺危象 與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)九、護理措施心理護理1. 讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分， 可因治療而得到改善。 2減少不良刺激，合理安排生活。 3以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系 。護理措施飲食護理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食 復(fù)合維生素B。飲水：20003000ml/day， 但心臟病應(yīng)避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等， 以免引起病人精神興奮。 忌食生冷食物，減少

19、食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。 少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物 食用無碘鹽，忌食海帶、紫菜等海產(chǎn)品。護理措施活動與休息環(huán)境：安靜、涼爽。適當(dāng)活動，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日常的生活自理。 護理措施藥物治療的護理觀察療效：T4的半衰期為1周，儲存的甲狀腺素釋放約需要2周的時間，ATD發(fā)揮作用多在4周左右。觀察藥物副作用：1.粒細胞減少：第1個月每周復(fù)查血象一次，發(fā)生在用藥后的23月內(nèi)2.藥疹：可用抗組織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。3.發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥。護理措施病情觀察精神

20、狀況、手指震顫甲狀腺腫大眼征護理措施甲狀腺危象的護理 1迅速建立靜脈通路，給予氧氣吸入， 有高熱時應(yīng)進行物理降溫（避免使用水楊酸類藥物降溫，可用氯丙嗪）。2遵醫(yī)囑使用： 丙基硫氧嘧啶，以抑制甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化； 復(fù)方碘溶液，以抑制甲狀腺激素的釋放； -腎上腺素能受體阻滯劑降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)； 氫化可的松，以拮抗應(yīng)激。3生活護理： 保證病室環(huán)境安靜、涼爽，密切觀察生命體征和意識狀態(tài)并記錄。 昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時翻身，以預(yù)防壓瘡和肺炎的發(fā)生。 護理措施浸潤性突眼的護理1保護眼睛2按醫(yī)囑使用藥物：利尿劑等。3高枕臥位和限制鈉鹽4定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明。保健指導(dǎo)1.

21、指導(dǎo)病人保持身心愉快，避免精神受刺激。2.向病人宣傳眼睛的保護方法，使病人學(xué)會自我護理。3.嚴禁用手擠壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。4. 向病人解釋長期服藥的重要性 。服用抗甲狀腺藥物者應(yīng)每周查血象一次，每隔12個月做甲狀腺功能測定。 5.自我觀察癥狀： 每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重，脈搏減慢、體重增加是治療有效的重要標(biāo)志。 如出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、大汗淋漓、腹痛、腹瀉、體重銳減、突眼加重等提示甲狀腺危象的可能，應(yīng)及時就診。 復(fù)習(xí)題1抗甲狀腺藥物硫脲類、咪唑類的主要副作用是( ) A皮膚過敏反應(yīng) B血小板減少 C肝功雒受損 D粒細胞減少2診斷甲亢特異性和敏感性最高的檢查項目

22、是( ) A血清TT3、TT4 B血清FT3、FT4 C血清TSH D甲狀腺攝131I率3甲亢病人伴明顯突眼者，下列哪項護理措施不妥( ) A囑病人白天戴墨鏡 B睡前涂眼藥膏 C平衡飲食不必限鹽 D睡前眼瞼不能閉合者需戴眼罩4甲狀腺功能亢進癥患者一般不出現(xiàn)哪項消化系統(tǒng)癥狀( ) A食欲亢進 B肝臟腫大 C大便干結(jié) D營養(yǎng)不良復(fù)習(xí)題1抗甲狀腺藥物硫脲類、咪唑類的主要副作用是( D ) A皮膚過敏反應(yīng) B血小板減少 C肝功雒受損 D粒細胞減少2診斷甲亢特異性和敏感性最高的檢查項目是( B ) A血清TT3、TT4 B血清FT3、FT4 C血清TSH D甲狀腺攝131I率3甲亢病人伴明顯突眼者，下列

23、哪項護理措施不妥( C ) A囑病人白天戴墨鏡 B睡前涂眼藥膏 C平衡飲食不必限鹽 D睡前眼瞼不能閉合者需戴眼罩4甲狀腺功能亢進癥患者一般不出現(xiàn)哪項消化系統(tǒng)癥狀( C ) A食欲亢進 B肝臟腫大 C大便干結(jié) D營養(yǎng)不良5放射性131I治療甲狀腺功能亢進癥的最主要并發(fā)癥是( ) A甲狀腺功能減退 B誘發(fā)甲狀腺危象 C突眼惡化 D粒細胞減少6甲狀腺功能亢進癥突眼的護理錯誤的是( ) A睡眠時用眼罩 B每日滴眼藥水1-2次 C低鹽飲食 D頭低平臥位7.采用放射性碘治療甲亢的原理是（ ） A.對甲狀腺組織選擇性破壞 B.直接使甲狀腺素合成減少 C.間接使甲狀腺素合成減少 D.使促甲狀腺激素分泌減少8.抗甲狀腺藥物硫脲素、咪唑類的主要作用機制是（ ） A.抑制甲狀腺激素合成 B.抑制抗原抗體反應(yīng) C