急診危重病情判斷和評分PPT(版)課件

1、急診危重病情判斷和評分（優(yōu)選）急診危重病情判斷和評分急診危重病情判斷和評分的臨床價值準確反映疾病嚴重程度及迅速變化 早期識別潛在危重癥評價危重患者面臨的危險 評價治療措施 、遠期生活質(zhì)量科研設(shè)計、分組對比統(tǒng)一的尺度 如何選擇評分系統(tǒng)急診流水、觀察室、搶救室 -潛在危重病評分系統(tǒng) 急診病房 -針對性的評分系統(tǒng) EICU -綜合的評分系統(tǒng) 潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS 評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險 REMS 預測急診病人的病死危險性 EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 MEWS 對急診病人去向的分揀和類選治療 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS風險 SCS 預測急診病人近期，

2、特別是30天內(nèi)死亡危 險性 PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測RAPS和REMS RAPS rapid acute physiology score 快速急性生理評分，1987，Rhee etc適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICU 臨床應用：評價院前轉(zhuǎn)運的風險評估、急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數(shù) 每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分 RAPS和REMSREMS rapid emergency medicine score 快速急診內(nèi)科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、 年齡

3、和脈指測氧飽和度SpO2，6個參數(shù)， 每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分 REMS優(yōu)于RAPS： 可以預測急診病人近期和遠期病死率RAPS和REMS評分注意事項：參數(shù)取同一時間點動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值血壓最好由同一人反復測量，測量部位固定測量外周血氧飽和的部位應固定EWS和MEWS EWS early warning score 早期預警評分，英國，上世紀90年代 MEWS modifed early warning score 改良早期預警評分，2001，Subbe 適用范圍：成人，院前、急診、病房優(yōu) 點: 簡單易行，床旁快速臨床應用： 早期預警潛在危重病人， 降低人為因素對

4、潛在危重病情的誤判率 合理分流急診病人去向，如去往ICU等EWS和MEWSEWS 3分： 提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分： 是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分9分, 死亡危險明顯增加需住ICU接受治療。EWS舉例男性，60歲，呼吸困難來診既往心肌梗塞史，哮喘來診呼吸24次/分，心率124次/分血壓95/55mmHg, 體溫38.5呼吸-2， 心率-2 ，血壓-1，體溫-1 共 5分去向：ICU，病情進展為膿毒癥 MEES the Mainz emergency evaluation score, 90年代，Mainz 急診評分法臨床應用： 評價院前和急診科病人的病死

5、危險性 評價院前和急診科病人的 搶 救 效 果MEES評分包括7項臨床指標：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、 動脈血氧飽和度和疼痛。每個指標1-4分，最高28分，最低10分，分數(shù)越低，病人病情越重 胸腹胸腹部壓痛1分運動只對疼痛刺激有反應1分循環(huán)毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平2：刺痛肢體過伸-被測肢體肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，伸展腕關(guān)節(jié)。CRAMS評分6分重傷需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院無瞳孔檢查無感覺檢查急診危重病情判斷和評分降低人為因素對潛在危重病情的誤判率級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】胸腹胸腹部壓痛1分REMS優(yōu)于RAP

6、S：先抗重力后抗阻力，抗阻力必須使用同一強度，阻力應加在被測關(guān)節(jié)的遠端(不是肢體的遠端)。循環(huán)毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分應，可用摩擦、壓迫眶上或胸骨的方法評估。測量外周血氧飽和的部位應固定呼吸-2， 心率-2 ，血壓-1，體溫-1 共 5分測量外周血氧飽和的部位應固定-針對性的評分系統(tǒng)CRAMS記分法Gormican SP于1980年提出Clemmer TP于1985年對其進行修正CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應用最多CRAMS記分法CRAMS記分法總分越低，死亡率越高總分7分輕傷死亡率15轉(zhuǎn)送

7、至和級創(chuàng)傷中心總分6分重傷死亡率62轉(zhuǎn)送至級創(chuàng)傷中心患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應，言語對答錯亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常，毛細血管充盈遲緩。循環(huán)毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分呼吸正常2分胸腹胸腹部壓痛1分運動只對疼痛刺激有反應1分言語言語對答錯亂1分CRAMS評分6分重傷需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院肌力的評分肌力定義影響肌力的解剖及生理學因素肌力測定的三種方法主要內(nèi)容：手法肌力測定（MMT）肌力分級方法主要肌群徒

8、手肌力檢查一.定義肌力是肌肉收縮的力量。肌肉在收縮或緊張時所表現(xiàn)出來的能力。以肌肉能承受的重量來表示，是以肌肉最大收縮（最大興奮時）所能負荷的重量來表示。肌力測定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的力量，籍以評定肌肉的功能狀態(tài)。運動功能檢查的最基本方法之一。1、評價肌肉功能損害的范圍及程度。2、間接判斷神經(jīng)功能損害的情況。3、評定康復治療的療效。肌力測定的方法1、徒手肌力測定（MMT）2、應用簡單器械的肌力測試3、等速肌力檢查（IKMT）isokinetic徒手肌力測（MMT）根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動作，并使動作達到最大

9、的活動范圍。根據(jù)肌肉活動能力及抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定級別。心吸收力，能抬離床面 【肢體能抬起但不能對抗外界阻力的運動】測量外周血氧飽和的部位應固定自3米高處墜落，神志淡漠，只對疼痛刺激有反應，言語對答錯亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（），脊柱查體無異常，四肢多處挫傷，活動正常，毛細血管充盈遲緩。時，病人的手可以跨過正中線到達鎖骨上方。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。心吸收力，能抬離床面 【肢體能抬起但不能對抗外界阻力的

10、運動】EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人應，可用摩擦、壓迫眶上或胸骨的方法評估。主要內(nèi)容：手法肌力測定（MMT）MEES評分包括7項臨床指標：時，病人的手可以跨過正中線到達鎖骨上方。每個指標1-4分，最高28分，最低10分，顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。轉(zhuǎn)送至和級創(chuàng)傷中心評分5分，大多數(shù)不需住院治療;力量，籍以評定肌肉的功能狀態(tài)。適用場所：院前、急診、普通病房和ICU級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平優(yōu)點-可操作性強，簡便，快捷，結(jié)果就優(yōu)點-可操作性強，簡便，快捷，結(jié)果就MM

11、T檢查注意事項1.遵循測試的標準姿勢，注意防止某些肌肉對受試肌肉的替代動作。2.測試選擇適當時機，疲勞、運動或飽餐后不宜進行。3.左右兩側(cè)比較，先查健側(cè)后查患側(cè)，尤其在4和5級難以鑒別時。4.先抗重力后抗阻力，抗阻力必須使用同一強度，阻力應加在被測關(guān)節(jié)的遠端(不是肢體的遠端)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓不宜作MMT，老年人及有心血管病患者慎用某些測試。6.檢查前先用通俗語言解釋，必要時示范。目前，國際上普遍應用的肌力分級方法是1916年由美國哈佛大學的矯形外科學教授Lovett提出來的，他將肌力檢查分為6級(0級一5級) 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，

12、但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平 行移動】 級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地 心吸收力，能抬離床面 【肢體能抬起但不能對抗外界阻力的運動】 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】肌力書寫方法規(guī)定： 左上：*級 右上：*級 左下：*級 右下：*級格拉斯哥昏迷評分（GCS）GCS昏迷評分：是一項可靠的、客觀的應用于神經(jīng)學上反應人的意識形態(tài)的評分系統(tǒng)。GCS評分是由英國格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科學教授Graham Teasdale與Br

13、yan J. Jennett 在1974年所發(fā)表 初始用于評價意識水平，后用于對顱腦損傷的評價，現(xiàn)在被廣泛作為對臨床醫(yī)療中的急重癥和創(chuàng)傷患者的首選神經(jīng)系統(tǒng)意識評價量表。GCS的優(yōu)缺點優(yōu)點-可操作性強，簡便，快捷，結(jié)果就 有相對較高的臨床意義，“性價比高”。缺點-與其他評分比較同病人預后的相關(guān) 性略差 無感覺檢查 無瞳孔檢查 人工氣道患者的語言問題分值睜眼動作E語言反應V動作反應W6遵囑動作5回答正確疼痛定位準確4自主睜眼回答錯誤躲避疼痛刺激3呼叫睜眼含混不清刺痛肢體屈曲2刺痛睜眼唯有聲嘆刺痛肢體過伸1不睜眼不發(fā)聲無反應本評價系統(tǒng)中包括的三個部分睜眼、語言、動作反應的獨立分值和總分值皆具有意義，

14、最低分為3分（深度昏迷或死亡），最高分為15分（完全清醒的人）。不可用于36個月的孩子，小兒有獨立的GCS評分系統(tǒng)。GCS評分最初滿分只有14分，經(jīng)改良后為15分滿分。顱腦損傷按昏迷程度分類輕型障礙：1315分，中型障礙： 912分。重型障礙： 38 分。（多呈昏迷狀態(tài) ）E：睜眼動作E：睜眼動作4：自主睜眼3：呼喚睜眼-呼喚使病人睜眼，但要排除清 醒但睡著了的病人。2：刺痛睜眼-壓迫病人的甲床，如這樣無反 應，可用摩擦、壓迫眶上或胸骨的方法評估。1：不睜眼主要內(nèi)容：手法肌力測定（MMT）轉(zhuǎn)送至級創(chuàng)傷中心肌力是肌肉收縮的力量。3：刺痛肢體屈曲-手臂內(nèi)收，肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，彎曲 手腕。2：

15、唯有呻吟-只能發(fā)出不能被理解的聲音，呻吟聲但測量外周血氧飽和的部位應固定RAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS四項參數(shù)血壓最好由同一人反復測量，測量部位固定MEES評分包括7項臨床指標：GCS昏迷評分：是一項可靠的、客觀的應用于神經(jīng)學上反胸腹胸腹部壓痛1分EWS early warning scoreEWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人可以預測急診病人近期和遠期病死率肌力是肌肉收縮的力量。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3：刺痛肢體屈曲-手臂內(nèi)收，肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，彎曲 手腕。1、評價肌肉功能損害的范圍及程度。REMS評分

16、包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS、級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】V：語言反應V：語言反應5：正確回答4：回答錯誤-對所提出問題的回答是連貫的，但有定 向混亂和錯誤。3：含混不清-發(fā)出任意的，胡亂的，叫喊的，間斷的 話語，但沒有對話交流。2：唯有呻吟-只能發(fā)出不能被理解的聲音，呻吟聲但 無任何詞句。1：不發(fā)聲M：動作反應M：動作反應6：遵囑運動5：疼痛定位準確-肢體向刺痛點有目的的運動，當壓迫眶上 時，病人的手可以跨過正中線到達鎖骨上方。4：躲避疼痛刺激-肢體呈曲肘，前臂呈反掌，當壓迫眶上時，手腕彎曲。3：刺痛肢體屈曲-手臂內(nèi)收，肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，彎曲 手

17、腕。（去皮層反應）2：刺痛肢體過伸-被測肢體肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，伸展腕關(guān)節(jié)。（去大腦狀態(tài)）1：無反應意識水平GCS-影響意識障礙觀察的特殊因素1 飲酒 酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。意識水平GCS2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包

18、括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。意識水平GCS3使用鎮(zhèn)靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。意識水平GCS4 合并傷 常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對評分的影響。準確反映疾病嚴重程度及迅速變化EWS early warning scoreEWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人去向

19、：ICU，病情進展為膿毒癥科研設(shè)計、分組對比統(tǒng)一的尺度評分5分，大多數(shù)不需住院治療;本評價系統(tǒng)中包括的三個部分睜眼、語言、動作反應的獨立分值和總分值皆具有意義，最低分為3分（深度昏迷或死亡），最高分為15分（完全清醒的人）。適用場所：院前、急診、普通病房和ICU言語言語對答錯亂1分-潛在危重病評分系統(tǒng)EWS early warning score3：含混不清-發(fā)出任意的，胡亂的，叫喊的，間斷的優(yōu)點-可操作性強，簡便，快捷，結(jié)果就循環(huán)毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平可以預測急診病人近期和遠期病死率以肌肉能承受的重量來表示，是以肌

20、肉最大收縮（最大興奮時）所能負荷的重量來表示。級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】2：刺痛睜眼-壓迫病人的甲床，如這樣無反應，可用摩擦、壓迫眶上或胸骨的方法評估。提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案-針對性的評分系統(tǒng)3：刺痛肢體屈曲-手臂內(nèi)收，肩部內(nèi)旋，前臂手掌向下，彎曲 手腕。評分5分，大多數(shù)不需住院治療;CRAMS評分6分重傷需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院主要內(nèi)容：手法肌力測定（MMT）有相對較高的臨床意義，“性價比高”。降低人為因素對潛在危重病情的誤判率主要內(nèi)容：手法肌力測定（MMT）循環(huán)毛細血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分優(yōu)點-可操作性強，簡便，快捷，結(jié)果就級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】根據(jù)肌肉活動能力及抗阻力的情況，按肌力分級標準來評定級別。級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕