中醫(yī)學(xué)專業(yè)《西醫(yī)外科學(xué)》復(fù)習(xí)材料(共20頁)

1、PAGE PAGE 3407中甲西醫(yī)(xy)外科學(xué)復(fù)習(xí)材料第三章麻醉(mzu)麻醉(mzu)的分類：（1）全身麻醉1）吸入麻醉2）非吸入性麻醉（2）局部麻醉（3）椎管內(nèi)麻醉（4）針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉（5）復(fù)合麻醉麻醉選擇原則：1充分估計病人的病情和一般情況；2根據(jù)手術(shù)需要3按麻醉藥和麻醉方法本身的特點進(jìn)行選擇；4麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗麻醉前用藥的目的：1解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或啫睡狀態(tài)。2控制不良反應(yīng)，降代基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，利于麻醉順利誘導(dǎo)。3提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，利于麻醉維持。4對抗麻醉藥的不良反應(yīng)，降低麻醉藥的毒性。局部麻醉：應(yīng)用局部麻醉暫

2、時阻滯機(jī)體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配的部位喪失痛覺和肌張力，稱為局部麻醉，簡稱局麻。局麻的藥品分類：依據(jù)分子結(jié)構(gòu)不同，可分為酯類局麻藥和酰胺類局麻藥。國內(nèi)常用的局麻藥酯類的有普魯卡因、丁卡因等，酰胺類的有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。局麻的常用方法：1黏膜表面麻醉；2局部浸潤麻醉3區(qū)域阻滯麻醉；4神經(jīng)阻滯麻醉；1）頸叢神經(jīng)阻滯2）臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥的不良反應(yīng)：1全身毒性反應(yīng)；2過敏反應(yīng)；3特異質(zhì)反應(yīng)椎管內(nèi)阻滯麻醉可分為兩大類：1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，包括鞍區(qū)麻醉2硬脊膜外腔阻滯麻醉，包括骶管阻滯麻醉全麻：應(yīng)用全身麻醉藥，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有控制地使病人暫時喪失意識和全部感覺的方法，稱為全身

3、麻醉，簡稱全麻。根據(jù)全麻藥進(jìn)入人體的途徑不同，全麻可分為：1吸入麻醉；2非吸入性麻醉第八章重癥救治與監(jiān)護(hù)第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇心跳驟停的類型：1心跳停止（心室停頓）；2心室纖維顫動（心室顫動）；3心電機(jī)械分離以上三型均為心跳驟停，其復(fù)蘇原則是一致的，應(yīng)盡快爭取CPR的時機(jī)。心跳驟停的安全時限：CPCR的成功與否主要取決于復(fù)蘇的開始的時間。確切的心跳驟停的安全復(fù)蘇時限勝尚難確定。在常溫下心臟停止活動3秒，患者出現(xiàn)頭暈，10220秒出現(xiàn)暈厥，40秒發(fā)生驚厥，3045秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，大小便失禁；46分鐘后腦細(xì)胞即出現(xiàn)不可逆性損害，10分鐘后腦細(xì)胞死亡。一般而言，58分鐘被認(rèn)為是復(fù)蘇安全時限。心

4、臟驟停的診斷：準(zhǔn)備及時地作出診斷是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。要求盡可能在30秒內(nèi)確定診斷。正在接受心電圖或直接測動脈血壓者，其心跳驟?？杉纯贪l(fā)現(xiàn)。但在大多數(shù)情況下，須憑借以下征象確定：1意識突然喪失，呼之不應(yīng)（全身麻醉下無法察覺）2大動脈搏動消失，頸動脈或股動脈搏動摸不到，血壓測不到，心音聽不到。3自主呼吸在掙扎一兩次后停止，但在全身麻醉過程中應(yīng)用骨骼肌松馳藥后無掙扎表現(xiàn)。4組織缺氧后會出現(xiàn)瞳孔散大，對光反射消失，可作為間接判斷心跳驟停的指征。在聽不到心音或測不支血壓時特別有參考價值。5突然出現(xiàn)皮胅、黏膜蒼白，手術(shù)視野血色變暗發(fā)紫，應(yīng)高度警惕心臟停搏。心肺腦復(fù)蘇的基本過程：1、基礎(chǔ)生命支持階段（ALS）

5、：也稱初期復(fù)蘇，是呼吸、心跳停止時的現(xiàn)場應(yīng)急措施，主要目的是建立工呼吸和循環(huán)以迅速有效地恢復(fù)生命器官特別是腦、心、腎的氧合血流。主要措施為A、B、C程序，即：A為保持呼吸道通暢，B為人工呼吸(rngnghx)，C為重建循環(huán)2、進(jìn)一步生命支持：也稱后續(xù)復(fù)蘇，是初期復(fù)蘇的延續(xù)，其目的是通過更為有效的呼吸和循環(huán)支持，爭取心臟(xnzng)恢復(fù)搏動，自主呼吸恢復(fù)，保持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)，采取步驟D藥物治療；E心電監(jiān)測及其他監(jiān)測；F處理心室顫動(chndng)3、延續(xù)生命支持：也稱復(fù)蘇后處理，包括G病情判斷，H神志恢復(fù)，I重癥監(jiān)護(hù)治療心、肺復(fù)蘇初級復(fù)蘇的內(nèi)容包括：（1）開放氣道；

6、1）清除呼吸道異物或分泌物2）處理舌后墜3）維持呼吸道通暢（2）人工通氣；1）口對口人工呼吸2）口對鼻吹氣3）簡易人工呼吸器（3）建立人工循環(huán)；1）胸外心臟按壓2）胸內(nèi)按壓術(shù)CPR的常用藥：1腎上腺素2去甲腎上腺素3多巴胺4異丙腎上腺素5阿托品6利多卡因7溴芐胺8維拉帕米9鈣劑10碳酸氫鈉11腎上腺皮質(zhì)激素12液體電除顫可分為直流電除顫和交流電除顫1胸外直流電除顫；2胸內(nèi)直流電除顫；3影響電除顫的因素腦死亡的判斷：腦死亡是腦細(xì)胞受損傷的最嚴(yán)重的結(jié)果，表現(xiàn)為大腦皮層和腦干功能永久終止而且不可逆轉(zhuǎn)。對于患者是否腦死亡，只能參考臨床征象作出初步判斷。1、自主呼吸停止330分鐘或機(jī)械通氣患者脫氧后34

7、分鐘仍無呼吸動作，可視為死亡。2、自主活動消失：經(jīng)強(qiáng)刺激自主活動仍未恢復(fù)，且持續(xù)24小時以上。3、瞳孔持續(xù)散大或固定、無光反應(yīng)，提示腦干反射消失。4、腦電圖(EEG)波形是平線（或等電位不超過Zof）,表明腦細(xì)胞的電活動已趨停止，可視為腦死亡。5、在足夠的循環(huán)支持后，血壓仍完全依靠升壓藥維持。6、不可逆性昏迷。低溫腦復(fù)蘇的作用機(jī)制：1降低腦耗氧量。2恢復(fù)腦細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積。3保護(hù)血腦屏障功能。4抑制花生四烯酸代謝。5抑制內(nèi)源性細(xì)胞損傷因子的釋放低溫脫水療法的實施要點：1及早降溫2足夠降溫3降溫到底4及早進(jìn)行脫水療法5維持呼吸功能6控制抽搐和寒戰(zhàn)7調(diào)控血壓8高壓氧治療第二節(jié)多系統(tǒng)器官功

8、能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭：是指急性疾病過程中2個或2個以上的重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙綜合征。急性腎功能衰竭的病因分類：1腎前性腎功能衰竭2腎內(nèi)性腎功能障礙3腎后性腎功能衰竭4去腎性氮質(zhì)血證急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)可分為少尿早期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期四個階段。1少尿早期；2少尿期1）水中毒2）電解質(zhì)紊亂3）代謝性酸中毒4）氮質(zhì)血癥；3多尿期；4恢復(fù)期急性腎衰與腎后性尿閉的鑒別：腎后性尿閉有以下特征可資鑒別1、有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史，如盆腔腫瘤、結(jié)石史等，而無休克、創(chuàng)傷、溶血。2、體格檢查：腎臟增大、壓叩痛、膀胱尿潴留、前列腺增生等。3、B超檢查：顯示腎臟腫大并伴有積水4、

9、腎圖顯示梗阻型曲線5、尿常規(guī)大多正常6、突然尿閉與解除梗阻后尿量增多交替出現(xiàn)。解除梗阻后氮質(zhì)血癥緩解和腎功能立即恢復(fù)。少尿期治療嚴(yán)格控制入液量的原則：“量出為入，寧少勿多，調(diào)整平衡”血氣分析：急性呼吸窘迫綜合征診斷的血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）正常參考值為12lPa(90mmHg);ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時，PaO2就可降低至8.0kPa(60mmHg)急性(jxng)呼吸窘迫綜合征的治療：主要的方法是用呼吸機(jī)和氧氣施行定容、定壓的人工呼吸，以糾正下低氧血癥和改善肺泡換氣功能。第十章圍手術(shù)(shush)期的處理圍手術(shù)(shush)期是從確定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束止的

10、一段時間。按手術(shù)時機(jī)可分為1急癥手術(shù)2擇期手術(shù)3限期手術(shù)下列情況預(yù)防性應(yīng)用提高抗生素：術(shù)后傷口的處理：（1傷口更換敷料：感染傷口術(shù)后2448小時更找；一般傷口術(shù)后34d（2縫錢拆除：一般頭、面、頸部在45日拆線；下腹部、會陰部67日；胸部、上腹部、背部。臀部79日；四肢1012日；關(guān)節(jié)附近或減張縫合處最好14日后拆線。（3切口愈合記錄：切口可分為三類：1清潔切口，用“”表示，是指在充分準(zhǔn)備下，手術(shù)區(qū)無污染的切口，如甲狀腺大部分切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等。2污染切口，用“”表示，是指手術(shù)時有可能受到污染區(qū)域的切口，如胃大部分切除術(shù)等。其他如皮膚不容易徹底滅菌部位的切口、6小時內(nèi)創(chuàng)傷的傷口經(jīng)過良好清創(chuàng)者。

11、新縫合的切口再度切開者。3感染切口，用“：表示，是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾切除術(shù)等。其他如與口腔相通的切口、腸梗阻已有腸壞死的手術(shù)切口。愈合可分為三種：1甲級愈合：用“甲“字代表，指愈合良好沒有不良反應(yīng)的初期愈合。2乙級愈合：用“乙”字代表，指愈合不佳，愈合不佳，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)血腫、積液等，但未化膿。3丙級愈合：用“丙”字代表，是指切口化膿，需要切開引流處理。第十一章外科感染外科感染：指需要外科處理的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后并發(fā)的感染。外科感染按病程可分為急性、亞急性和慢性感染3種。病程在3周以內(nèi)者為急性；2個月以上者為慢性；介于兩者之間者為

12、亞急性。外科感染物特點：1大部分外科感染由多種細(xì)菌引起；2多數(shù)外科感染有明顯而突出的局部癥狀3外科感染的主要病變是器質(zhì)性的；4受感染的組織常發(fā)生化膿、壞死、愈合后多留有瘢痕外科感染的臨床表現(xiàn)：1局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙是合化膿性感染共同的典型癥狀2全身癥狀：表現(xiàn)不一。輕者可無任何全身癥狀；較重者的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、血白細(xì)胞計數(shù)增高等；病程長的可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等；感染嚴(yán)重的甚至可發(fā)生感染性休克。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)外科感染的四大治療原則：1處理局部病灶；2合理使用抗生素；3全身支持療法；4對癥處理外科感染的預(yù)防：總的原則是增加人體的全身和局部抵抗

13、力，減少致病菌入侵人體的機(jī)會。1講衛(wèi)生，保持皮膚清潔；2做好勞動保護(hù)；3合理使用預(yù)防性抗菌藥物4定期進(jìn)行各種抗感染的預(yù)防注射，增強(qiáng)免疫，如破傷風(fēng)類毒素和抗毒素的注射5強(qiáng)化醫(yī)院感染的管理和預(yù)防一、局部感染癤：是單個毛囊及其所屬的皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌大多數(shù)為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。危險三角：上唇、鼻、及鼻唇溝周圍癰：是多個相鄰的毛囊及期所屬的皮脂腺或汗腺(hnxin)的急性化膿性感染。好發(fā)于皮膚韌厚的頸項、背部，偶爾見于上唇。致病菌為金黃色葡萄球菌(p to qi jn)癰的局部(jb)處理：早期紅腫階段可用熱敷，或外敷魚石脂軟膏，也可用50%硫酸鎂濕敷。多數(shù)癰者因病變范圍較大，雖

14、破潰但引流不暢而需切開引流。其方法與一般膿腫切開引流法有所不同：1切口要根據(jù)需要作“十”字形、“雙十”、“井”字形或“星”形切開2切口要夠大、夠深、要超越炎癥范圍，達(dá)到健康組織，深達(dá)深筋膜3切開后皮瓣游離、外翻，切除皮下到深筋膜的全部壞死組織而保留四通瓣本身以上切開引流術(shù)不宜用于唇癰。膿腫：急性感染后，組織、器官或體腔內(nèi)病變組織壞死、液化、形成的局限性腫液積聚，并具有一定的整膿壁。膿腫切開引流的原則及注意事項：1在波動最明顯處切開2切口要有足夠長度，以利引流，但不可超過膿腫壁而達(dá)正常組織，以免感染擴(kuò)散3切口應(yīng)盡量在膿腫最低處，以利體位引流4切口一盤要與皮紋、血管、神經(jīng)和導(dǎo)管平行，以免傷及這些組

15、織。亦不可作經(jīng)關(guān)節(jié)區(qū)的縱行切口，以免瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能5切開深部膿腫前，最好先作穿刺抽膿。確定膿腔部位和深度循針而入6膿液排盡后，應(yīng)用手指探查膿腔，并將膿腔內(nèi)所有纖維間隔分開，不宜用剪刀或血管鉗在深部盲目撐剪7根據(jù)膿腔大小、深淺選擇合適的引流物如凡士林紗條、橡皮管、雙腔管等，做好固定，并記錄其數(shù)目，以免換藥時遺留在膿腔內(nèi)8膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，作為選用敏感抗生素的參考全身性感染：是指病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖和產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀和中毒癥狀。臨床上以化膿性細(xì)菌所致的最為常見。稱為全身化膿性感染。全身性感染分為毒血癥、敗血癥、膿血癥三個類型菌血癥：少量治病細(xì)菌侵入血

16、液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體防御系統(tǒng)清除，不應(yīng)期或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。敗血癥：指致病菌浸入血液循環(huán)，并在其內(nèi)迅速站長繁殖和產(chǎn)生毒素而引起的全身性感染的嚴(yán)重表現(xiàn)。膿血癥：細(xì)菌栓子或感染血栓從感染病灶間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在全身其他組織或器官內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性膿腫者。毒血癥：致病菌產(chǎn)生的大量毒素及組織破壞的病理性分解產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)所引起的嚴(yán)重的全身中毒反應(yīng)。高熱、脈速、貧血是毒血癥的三大特征敗血癥和膿血癥的鑒別：敗血癥膿血癥致病菌鏈球菌（最常見）金黃色葡萄球菌病程急性亞急性體溫稽留熱弛張熱轉(zhuǎn)移性膿腫無有病情極嚴(yán)重嚴(yán)重處理(chl)原則：1處理局部(jb)病灶；2大劑量應(yīng)用抗生素3加強(qiáng)支持療法以提高全身

17、抗病力；4對癥(du zhng)處理：高熱宜降溫二、特異性感染破傷風(fēng)：破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，并在傷品內(nèi)繁殖，而產(chǎn)生毒素所引起的以局部或全身肌肉痙攣和抽搐為特征的一種急性特異性感染。破傷幾致病的原因是細(xì)菌繁殖所產(chǎn)生的外毒素：1痙攣毒素：對神經(jīng)有特殊的親和力，引起肌肉痙攣。抽搐2溶血毒素：引起局部組織壞死和心肌損害破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)： 破傷風(fēng)的潛伏期通常為7天左右，病程一般為34周。潛伏期越預(yù)后越差。傷口部位距中樞越近預(yù)后越差。破傷風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)是肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。任何輕微刺激均可誘發(fā)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。抽搐時病人神志清楚。一般無發(fā)熱，高熱往往提示

18、有肺部感染的可能。破傷風(fēng)的治療：1清除毒素來源（傷口處理）2中和游離毒素3控制和解除痙攣4應(yīng)用抗生素5全身支持療法6保持呼吸道通暢7加強(qiáng)護(hù)理 三、抗生素的應(yīng)用外科感染抗生素治療的適應(yīng)證：（1）全身性化膿性感染（2）嚴(yán)重局部感染（3）特異性感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重污染的損傷，如戰(zhàn)傷、腹腔內(nèi)空腔臟器破裂等。（2）大面積燒傷（3）急診手術(shù)并發(fā)休克者（4）人造物留手術(shù)，如人造血管搭橋等（5）心臟外科手術(shù)（6）結(jié)腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備（7）營養(yǎng)不良、全身情況并或接受激素、抗癌藥物等治療的患者需行手術(shù)治療時選擇及應(yīng)用抗生素的基本原則：（1）根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物抗菌譜選

19、擇有效的抗菌藥物（2）在數(shù)中同樣有效的抗菌藥物可供選用時，應(yīng)選用藥源充足、價格低和不良反應(yīng)較小的。（3）對全身情況不良的患者，要盡量使用殺菌性抗生素，以達(dá)到較快控制感染的目的。（4）可用一種抗生素或磺胺藥控制感染的就不聯(lián)合應(yīng)用抗生素；可用窄譜抗生素治療的就不用廣譜抗生素（5）如感染較輕者，還可以考慮僅用有殺菌抑菌作用的中草藥而不用抗生素（6）對嚴(yán)重感染患者，可根據(jù)菌中及藥敏聯(lián)合用藥抗菌經(jīng)物的聯(lián)合應(yīng)用：（1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：1致病菌未明的嚴(yán)重感染2已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染3混合感染或感染范圍廣，考慮可能有兩種以上的細(xì)菌感染4機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染5慢性遷延性

20、感染，病程較長，病灶難以清除，長期藥物治療細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥性者6為減少藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用藥時可將各藥劑量適當(dāng)減少（2）聯(lián)合用藥的注意事項1多采用兩種藥聯(lián)合應(yīng)用，過多藥物聯(lián)用可能會增加不良反應(yīng)2注間藥物的相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物組合3避免藥物相互作用引起的不良反應(yīng)4特殊病理生理情況下，如肝腎功能不良、孕婦等，要特別注意藥物毒性和不良反應(yīng)第二十章?lián)p傷(snshng)顱腦(l no)損傷頭皮血腫(xuzhng)可分為：1皮下血腫；2帽狀腱膜下血腫；3骨膜下血腫。頭皮損傷分類：1頭皮血腫；2頭皮裂傷；3頭皮撕脫傷顱骨損傷中線形骨折分為：1顱前窩骨折；2顱中窩骨折；3顱后窩骨折

21、腦損傷的方式：1直接損傷；1）加速性損傷2）減速性損傷3）擠壓性損傷2間接損傷；1）傳遞性損傷2）甩鞭式損傷3）特殊方式損傷3旋轉(zhuǎn)損傷腦損傷按病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性第二十六章胸部損傷胸部損傷的分類：胸部損傷以是否穿破壁層胸膜而造成胸膜腔與外界溝通而分為閉合性和開放性兩大類。胸部損傷按受傷部位和組織可分為：1胸壁、肋骨和胸骨損傷2心臟和大血管損傷3肺和支氣管損傷4食管損傷5胸導(dǎo)管損傷6膈損傷胸部損傷的病因：1利器傷2火器傷3暴力擠壓4沖撞5鈍器打擊臨床表現(xiàn)：1胸痛2呼吸困難3胸腔大出血4休克有下列情況時應(yīng)行急診開胸探查手術(shù)：1胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2心臟大血管損傷3嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4食

22、管破裂5胸肌損傷6胸壁大塊缺損7胸內(nèi)存留較大的異物損傷性氣胸分類：1閉合性氣胸；2開放性氣胸開放性氣胸的病理生理：1傷側(cè)胸膜負(fù)壓消失；2縱隔撲動；3殘氣的對流張力性氣胸的急救處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第二肋間隙鎖骨中線處刺入胸膜腔排氣，即能收到排氣減壓的效果。張力性氣胸的正規(guī)處理是在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常是在第二肋間鎖骨中線），連接水封瓶。有時尚需負(fù)壓吸引，以利排凈氣體，促使肺腫脹。同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般數(shù)日內(nèi)肺或支氣管裂口會自行閉合。在漏氣停止及肺充分膨脹后2448小時，即可拔除引流管。長時間漏氣或經(jīng)胸腔插管引流漏氣仍嚴(yán)重，病

23、人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，根據(jù)術(shù)中所見作相應(yīng)處理。損傷性血胸來自：1肺組織破裂出血2胸壁血管（肋間血管或胸廓內(nèi)血管）3心臟、大血管破裂出血。判斷胸膜腔內(nèi)有無進(jìn)行性大出血，下列征象可供參考：1臨床休克癥狀逐漸加重，經(jīng)輸血輸液等積極治療后，血壓不回升或升高后又迅速下降。2胸腔穿刺抽出血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。3胸腔引流血量每小時200ml，持續(xù)2小時以上，流出的血色鮮紅，其血紅蛋白及細(xì)細(xì)胞計數(shù)與周圍血相似。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容連續(xù)測定呈進(jìn)行性下降。第五節(jié)腹部損傷腹部損傷按傷型分類：開放性和閉合性。腹部損傷的臨床表

24、現(xiàn)：（1）單純腹部閉合傷：主要表現(xiàn)為腹部受傷部位的疼痛、壓痛、腫脹，其嚴(yán)重性及范圍往往隨時間推移而逐漸緩解和縮?。?）腹部實質(zhì)性臟器傷：主要表現(xiàn)為內(nèi)出血、表現(xiàn)為面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降或出現(xiàn)休克。（3）空腔性臟器破裂：主要表現(xiàn)是明顯的腹膜炎，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和胃腸反應(yīng)。表現(xiàn)為腹痛迅速擴(kuò)展至全腹，多有惡心、嘔吐，較明顯的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，稍后隨腹腔感染的加重而有全身感染的表現(xiàn)。（4）兩類臟器同時損傷：出血、腹膜炎的表現(xiàn)腹部(f b)損傷的診斷：（1）開放性損傷(snshng)1是否有穿透(chun tu)傷：腹膜刺激征、內(nèi)臟自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透2穿透傷還應(yīng)注意點：a入口

25、或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；b有些腹膜切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；c穿透傷的出、入口不一定呈直線；d傷口大小與損傷程度不一定成正比。（2）閉合性損傷：1有無內(nèi)臟損傷；2什么臟器受到損傷；3是否有多發(fā)性損傷發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：1早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；2有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者3有明顯腹膜刺激征者4有氣腹表現(xiàn)者5腹部出現(xiàn)移動性濁音者6有便血、嘔血或尿血者7直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。以下各項表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價值：1有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴

26、力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，可確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸2有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷3有膈腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見4有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂的可能5有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能多發(fā)性傷可能是：1腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；2腹內(nèi)有1個以上的臟器同時受傷3同時有腹腔以外的臟器傷；4腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器對于閉合性損傷凡受傷較重，癥狀、體征表現(xiàn)明顯并有以下表現(xiàn)者，均為剖腹探查的指征：1早期即有休克征象，并逐漸加重；2有持續(xù)、劇烈的腹痛，腹痛范圍繼續(xù)擴(kuò)大并伴惡心、嘔吐3

27、有明顯腹膜刺激征；4證實有氣腹征；5腹部出現(xiàn)移動性濁音；6有便血、嘔血、血尿7直腸指檢發(fā)現(xiàn)其前壁有壓痛、波動感或指套染血。以上各種表明均強(qiáng)烈提示有腹內(nèi)臟器傷的可能，無論是在初診時就發(fā)現(xiàn)或經(jīng)觀察一段時間才發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及早施行剖腹探查。閉合性損傷的處理原則：1確診的高度懷疑應(yīng)盡快手術(shù)；2首先處理危害大的損傷；3防止休克4一時不能明確生命體征穩(wěn)定的病人，嚴(yán)密觀察；5轉(zhuǎn)危手術(shù)腹部損傷的處理原則：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。第六節(jié)泌尿系損傷泌尿系損傷：最多見的是男性尿道損傷（主要表現(xiàn)為出血和尿外滲），其次是腎和膀胱損傷，輸輸管損傷最少見。腎

28、損傷：可分為開放性產(chǎn)閉合性損傷兩大類。閉合性損傷最為常見，根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度可分為4種：1腎挫傷；2腎挫裂傷；3腎全層裂傷；4腎蒂傷腎損傷的臨床表現(xiàn)為：1休克；2血尿；3疼痛；4腰部腫塊腎損傷的治療：（1）急救治療：對大出血而休克的病人應(yīng)采取抗休克、復(fù)蘇等急救措施。嚴(yán)密觀察生命體征變化，同時明確有無合并傷，并積極作好手術(shù)準(zhǔn)備。（2）保守治療：1絕對臥床休息24周，癥狀完全消失后23個月方可參加體育活動。2鎮(zhèn)靜、止痛及止血藥的應(yīng)用。3應(yīng)用抗生素防治感染。4加強(qiáng)支持療法，保持足夠尿量。5動態(tài)檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。6定時監(jiān)測生命指征及局部體征的變化。(3)手術(shù)(shush)治療：如保守治療發(fā)現(xiàn)下

29、列情況時應(yīng)施行手術(shù)1經(jīng)積極抗休克治療后癥狀不見(bjin)改善，仍提示有內(nèi)出。2血尿加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)(jx)下降。3腰腹部腫塊明顯增大并疑有腹腔器損傷。手術(shù)時可根據(jù)腎損傷的程度和范圍，選擇腎周圍引流、腎修補(bǔ)或腎部分切除、腎切除、腎血管修復(fù)及腎動脈栓塞等術(shù)式。膀胱損傷：膀胱損傷可分為閉合性損傷、開放性損傷和醫(yī)源性損傷三類。病理：膀胱挫傷和破裂兩類。臨床表現(xiàn)：1休克2腹痛3排尿困難和血尿4尿痿診斷：綜合外傷病史和典型的臨床表現(xiàn)常能確定膀胱損傷的診斷。1膀胱叩診濁音區(qū)異常、導(dǎo)尿試驗、注放量吸出量；2典型癥狀治療：膀胱挫傷一般不需要特殊的處理，只要臥床休息、多飲水，讓其自行排尿或尿道置管

30、引流，必要時予以止血、抗感染等治療。血尿和膀胱刺激癥狀可在短期內(nèi)消失。膀胱破裂出現(xiàn)休克時應(yīng)行抗休克治療，并盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。三、尿道損傷 部位：1前尿道損傷：指球部和陰莖部尿道損傷 2后尿道損傷：指前列腺部和膜部尿道損傷臨床上以球部與膜部多見臨床表現(xiàn)：1休克2尿道出血3疼痛4排尿困難和血尿5血腫及尿外滲治療：1前尿道橫斷或嚴(yán)重挫裂：尿道斷端吻合術(shù)2后尿道損傷：早期恥骨上高位膀胱造痿尿道會陰復(fù)位術(shù)3并發(fā)癥處理1）尿道狹窄護(hù)展術(shù) 2）并發(fā)直腸損傷暫時性結(jié)腸造痿第十六章腫瘤腫瘤：是指人體器官組織細(xì)胞在某些內(nèi)在因素影響的基礎(chǔ)上，加上外來致病因素的長期作用，所產(chǎn)生的一種以細(xì)胞異常增殖為主要特點

31、的新生物。腫廇可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩部分。良性腫瘤和惡性腫瘤兩部分的區(qū)別：良性惡性生長速度慢快生長方式膨脹性生長浸潤型生長與周圍組織有包膜不侵犯周圍組織，界限清楚，活動度大無包膜，破壞周圍組織，界限不清，活動受限全身影響一般無影響、有壓迫癥狀晚期嚴(yán)重影響全身，出現(xiàn)惡病質(zhì)治療后不易復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā)惡性腫瘤的局部癥狀： 1腫塊；2疼痛；3出血；4體腔積液；5破壞所在器官的功能；6轉(zhuǎn)移一、常見體表腫物（詳細(xì)見書本P354）（1）脂肪瘤：由分化良好的脂肪組織增生所形成的良性腫瘤?？蓡伟l(fā)或多發(fā)（2）纖維瘤：由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，可見于任何年齡和任何部位（3）神經(jīng)纖維瘤：是皮膚及皮下組織的一種良性腫瘤，來自神

32、經(jīng)鞘組織（4）皮脂腺囊腫：又稱粉瘤，因皮脂腺腺管阻塞，皮脂淤積而形成，可發(fā)生于任何年齡，成人較多見，好發(fā)于頭面部，肩部及臀部（5）皮樣囊腫：是由胚胎期上皮殘留而產(chǎn)生，為先天性疾患。（6）表皮(biop)囊腫：又稱表皮樣囊腫，是一種(y zhn)真皮內(nèi)有角質(zhì)的囊腫（7）血管瘤：是由血管組織構(gòu)成的一種良性腫瘤，生長緩慢，好發(fā)于頭面、頸部(jn b)，其次為四肢、軀干。亦可見于口腔、深部組織及器官內(nèi)。（8）黑痣及黑色素瘤：1黑痣是先天性的黑色素斑極為常見。大小不一，數(shù)目不定2黑色素瘤是高度惡性的腫瘤，也稱惡性黑色素瘤，為痣細(xì)胞或色素細(xì)胞的惡性細(xì)胞的惡性繁殖。（9）淋巴管瘤：是增生和擴(kuò)張淋巴管形成的一

33、種良性腫瘤，其內(nèi)部充滿淋巴液，與先天因素有關(guān)，多見于小兒。（10）皮膚癌：為基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，多見于頭面部和下肢。二、胃癌大體形態(tài)：（1）早期胃癌：癌灶面積為5.110mm者為小胃癌，小于5cmm者為微小胃癌早期胃癌分為三型：1、型：隆起型；2、型：淺表型；3、型：凹陷型；（型：混合型）（2）進(jìn)展期胃癌：根據(jù)其生長方式不同分為：1塊狀型癌；2潰瘍型癌；3彌漫型癌國際上按Borrmann分類，主要根據(jù)腫瘤的外生性和內(nèi)生性部分的相對比例，將浸至固有肌層以下的進(jìn)展期癌劃為四型：型：息肉樣型或稱結(jié)節(jié)型；型：局限潰瘍型；型：浸潤潰瘍型；型：彌漫潰瘍型胃癌的組織學(xué)分類：1腺癌；2腺鱗癌；3鱗癌；4未

34、分化癌；5未分化類癌胃癌發(fā)生和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑：1直接浸潤蔓延；2淋巴轉(zhuǎn)移；3血行轉(zhuǎn)移；4腹腔種植轉(zhuǎn)移；5卵巢轉(zhuǎn)移胃癌的臨床表現(xiàn)：1無節(jié)律性的胃部疼痛2進(jìn)行性食欲減退，消瘦，乏力3惡心嘔吐4出血和黑便5腹瀉、便秘、低熱等6早期胃癌可無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)上腹部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、血性腹水、腹膜和肝的轉(zhuǎn)移灶胃癌的X線鋇餐征象：要有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞的改變。蠕動異常及梗阻性改變等。胃癌的手術(shù)治療：根據(jù)TNM分期指導(dǎo)外科手術(shù)的原則：1早期胃癌D1術(shù)式胃次全切除并清掃第一站淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式范圍較大的黏膜內(nèi)表淺擴(kuò)散型胃癌或已侵及黏膜下層的早期胃癌，則應(yīng)考慮D2手術(shù)。2中期胃癌強(qiáng)調(diào)首次切除的徹底幽門

35、竇癌遠(yuǎn)端近全胃切除術(shù)胃底、體區(qū)全胃切除術(shù)+D2術(shù)3晚期胃癌：1）根治性切除手術(shù)；2）內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)三、大腸癌：結(jié)腸癌+直腸癌大腸癌的病理分型：1形態(tài)分型：1）腫塊型（軟癌）2）浸潤型（硬癌）3）潰瘍型2組織學(xué)分型：1）腺癌2）黏液腺癌3）未分化癌大腸癌的擴(kuò)散方式：1直接浸潤；2淋巴道轉(zhuǎn)移；3血行轉(zhuǎn)移；4種植轉(zhuǎn)移大腸癌的臨床表現(xiàn)：早期可無臨床癥狀，隨著病程的發(fā)展，可出現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變，腹痛、腹脹、腹部腫塊，便血，腸梗阻級全身乏力，消瘦，貧血等全身癥狀。其中1右半結(jié)腸癌腹部腫塊是最常見的表現(xiàn)，病人(bngrn)早期可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，早期尚可推動，多由瘤體本身引起，腫塊粘連固定。右

36、下腹隱痛，腹脹，便秘等。2左半結(jié)腸癌由于腸腔消狹小(xixio)，糞便已形成糞塊，更易引起腸道刺激癥，表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，糞便帶膿血便或黏液，常誤診為腸炎或痢疾。3直腸癌早期僅限于粘膜時，并無明顯癥狀，癌腫發(fā)展后，中間部分潰破，繼發(fā)感染排便習(xí)慣改變，便血，表現(xiàn)出慢性腸梗阻的癥狀，常伴有消瘦(xioshu)，貧血，水腫等惡病質(zhì)。大腸癌的診斷：大腸癌的早期癥狀多不明顯，凡30歲以上的患者有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮有結(jié)腸癌的可能1近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，腹脹，經(jīng)一般治療癥狀不緩解2無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘交替出現(xiàn)3糞便帶膿血黏液或血便，而無痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、痔等病史4腹部結(jié)腸部位出現(xiàn)腫

37、塊5原因不明的貧血或體重減輕。如糞便檢查發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，或潛血試驗陽性，也有大腸癌之可能。大腸癌的治療：（手術(shù)方式）1右半結(jié)腸切除術(shù)2橫結(jié)腸切除術(shù)3左半結(jié)腸切除術(shù)4乙狀結(jié)腸切除術(shù)5直腸癌根治術(shù)：1）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) 2）拉出式直腸癌切除術(shù)3）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù) 4）經(jīng)腹骶直腸癌切隊術(shù)5）腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，原位肛門重建術(shù)四、原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌是乙肝的主要病因原發(fā)性肝癌的病理：1大體分型：傳統(tǒng)分法將肝癌分成巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌病理協(xié)會作組提出將肝癌分為：1）塊狀型2）結(jié)節(jié)型3）小癌型4）彌漫型2組織學(xué)分型：1）肝細(xì)胞肝癌2）膽管細(xì)胞型肝癌3）混合型肝癌3擴(kuò)散途徑：肝癌以肝

38、內(nèi)血行轉(zhuǎn)移為多見，也可發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，但很少直接浸潤到鄰近組織。原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：1癥狀：常見癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦乏力、納差、上腹腫塊。2體征：1）肝腫大：90%以上的病例典型而突出的體征是進(jìn)行性肝腫大，肝質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，可觸及大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，大多伴有明顯壓痛。右上肝癌常可導(dǎo)致肝上界濁音區(qū)明顯上升，右下肝癌常可觸及腫塊，左葉肝癌常在劍突下捫及腫塊2）黃疸：約1/3的病例在發(fā)病過程中出現(xiàn)黃疸，是由于肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現(xiàn)黃疸，表明病情已屬晚期。3）腹水：約占43%，為晚期表現(xiàn)。由于門靜脈主干癌栓或肝癌結(jié)節(jié)破裂所致，腹水可呈草黃色或血性，積聚十

39、分迅速，利尿劑難以控制。3臨床分型：1）單純型：臨床和化驗無明顯硬化表現(xiàn)者2）硬化型：有明顯肝硬化的臨床和血液學(xué)改變者3）炎癥型：病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性高熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高在1倍以上者4并發(fā)癥：可由肝癌或肝硬化引起。1）上消化道出血：可由肝硬化或門靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致；也可由凝血功能障礙等原因所致。上消化道出血約占死亡原因的15%2）肝昏迷：嚴(yán)重肝功能衰竭的表現(xiàn)，常常由消化道出血、感染、大量放腹水、利尿劑的應(yīng)用等原因誘發(fā)。肝昏迷約占肝癌死亡原因的35%3）肝癌結(jié)節(jié)破裂：因腫瘤壞死或偶然的外傷所致。原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷：組織學(xué)證實為原發(fā)性肝癌。(2)具備下列條件之一者

40、：如無其他肝癌證據(jù)(zhngj)，甲胎蛋白對流法陽性，或放射免疫法500ng/L持續(xù)(chx)1個月以上，或200ng/L持續(xù)2個月以上，并排除妊娠、活動性肝癌（或SGPT、膽紅質(zhì)、凝血酶原時間(shjin)等異常）、生殖腺胚胎性腫瘤等。有肝癌臨床表現(xiàn)，加上超聲顯像、CT、肝動脈迼影、核素掃描、X線橫膈征、酶學(xué)檢查等有三項肯定陽性并能排除繼發(fā)性肝癌及肝良性腫瘤者。3有肝襄臨床表現(xiàn)加上肻定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（如肺、骨、鎖骨上淋巴結(jié)等）或肉眼所見血性腹水中找到癌細(xì)胞者。第十四章急腹癥急性闌尾炎闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端三部份。位置尖端的指向：回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲

41、腸內(nèi)側(cè)位等組織結(jié)構(gòu)：分為黏膜層、黏膜下層、環(huán)肌層、縱肌層及漿膜層。闌尾的動脈回結(jié)腸動脈（無交通支，易血運(yùn)障礙而壞死）闌尾的靜脈腸系膜上靜脈門靜脈闌尾在腹壁上的投影：在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外13交點處。臨床稱為麥?zhǔn)宵c病理：急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型:1急性單純性闌尾炎;2化膿性闌尾炎3;壞疽或穿孔性闌尾炎;4闌尾周圍膿腫轉(zhuǎn)歸：1輕者，痊愈后闌尾可不留解剖上的改變；2重者，闌尾病理程度變化較大，痊愈后可遺留無腔闌尾和闌尾被完成破壞吸收而自截3部位病人急性闌尾炎癥消退后，可因闌尾腔狹窄、部份梗阻，或闌尾周圍粘連、扭曲而管腔引流不暢，成為再發(fā)的基礎(chǔ)。癥

42、狀：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加理，數(shù)小時后，有時甚至12天，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。2胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘食欲減退3全身癥狀：體溫升高、頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀體征：1壓痛、反跳痛、腹肌緊張;2右下腹包塊治療：（1）手術(shù)：闌尾切除術(shù)（2）中西結(jié)合非手術(shù)療法適應(yīng)證：1急性單純性闌尾炎（淤滯型）2輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）3闌尾周圍膿腫（膿腫型）二、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常順利通過腸道。是外科常見急腹定之一分類：按發(fā)病的的基本原因分類:(1)機(jī)械性腸梗阻1腸腔堵塞2腸壁病變3腸管受壓(2)動力性腸梗阻1麻痹性腸梗

43、阻2痙攣性腸梗阻(3)血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙分類:(1)單純性腸梗阻(2)絞窄性腸梗阻按梗阻部位不同分類:分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻按梗阻進(jìn)展速度分類:分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻閉袢性梗阻：由于某一段腸管兩端均發(fā)生阻塞所致。腸梗阻的臨床表現(xiàn)(1)癥狀腹痛1機(jī)械性腸梗阻陣發(fā)性疼痛2絞窄性腸梗阻持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重3麻痹性腸梗阻持續(xù)性脹痛2）嘔吐1高位腸梗阻嘔吐早而頻，嘔吐特為食物、胃液、膽汁、胰液等2低位腸梗阻嘔吐晚而少，吐出物為帶臭味的糞樣物；結(jié)腸梗阻時，晚期出現(xiàn)3絞窄性腸梗阻嘔吐物呈棕色或血性；4麻痹性腸梗阻嘔吐多呈溢出性3）腹脹1高位(o wi)腸梗阻腹脹不明顯2低位腸梗阻、

44、麻痹性腸梗阻全腹膨脹4）停止排氣排便1完全性梗阻(gngz)排氣排便停止2不完全性梗阻有少量排氣排便當(dāng)腸梗阻有下列(xili)臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到絞窄性腸梗阻的可能：1、腹痛發(fā)作急驟，劇烈，呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。2、嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹穿抽出血性液體3、早期出現(xiàn)脈率加快，體溫升高，白細(xì)胞增高，甚至休克。4、腹膜刺激征明顯且固定，脾鳴音由亢進(jìn)變?yōu)闇p弱，甚至消失。5、腹脹不對稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢。6、X線檢查可見孤立腫大的腸袢，位置固定不隨時間而改變，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。7、積極非手術(shù)治療，癥狀體征無明顯改善。腸梗阻治療：腸梗阻的治療原

45、則是解除局部的梗阻和糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂。方法：1禁食與胃腸減壓2糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂3防治感染和毒血癥4灌腸療法5顛簸療法腸梗阻手術(shù)治療：目的：解除局部梗阻；糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂適應(yīng)證1絞窄性腸梗阻2有腹膜刺激征或彌漫腹膜炎征象的各型腸梗阻3應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)68小時觀察，病情不見好轉(zhuǎn)，或腹痛、腹脹加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者。4腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。腸梗阻非手術(shù)治療適應(yīng)證1單純性粘連性腸梗阻2動力性腸梗阻3蛔蟲團(tuán)、糞便或食物團(tuán)堵塞所致的腸梗阻4腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套疊早期。第十五章甲

46、狀腺疾病甲狀腺炎可分為急性、亞急性、慢性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎：又稱亞急性非化膿性甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。巨細(xì)胞性甲狀腺炎等。慢性甲狀腺炎炎包括：1慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀腺炎2.慢性侵襲性甲狀腺炎3.無痛性甲狀腺炎4.產(chǎn)后及流的后甲狀腺炎和幼年甲狀腺炎甲狀腺腫瘤分良性和惡毒地性腫瘤兩類，良性多為腺瘤，惡性多為癌。甲狀腺瘤手術(shù)治療是甲狀腺疾病最有效的治療方法。甲狀腺癌好發(fā)于720和4045歲甲狀腺癌的分類:1乳頭狀廇 2濾泡狀腺廇3未分化癌4樣癌5鱗狀細(xì)胞癌甲狀腺癌臨床表現(xiàn): 1甲狀腺腫塊2壓迫癥狀3轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散4其他甲狀腺癌可依據(jù)原發(fā)灶的局部生長

47、情況（T）、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有無（M）三個方面來進(jìn)行甲狀腺癌的臨床分期：期：To-1 No Mo To：癌灶在甲狀腺癌內(nèi)尚可不可捫及；T1：僅一個小結(jié)節(jié)，尚未致甲狀腺變形；No：頸淋巴結(jié)不可觸及；Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。期：To-2 N1-2 Mo T2: 甲狀腺內(nèi)一個結(jié)節(jié)，已導(dǎo)致甲狀腺變形，或已有多個結(jié)節(jié)；N1：同側(cè)頸結(jié)已腫大；N2：對側(cè)頸淋巴結(jié)亦已腫大。期：T3 N3 Mo 。T3：腫大的甲狀腺已粘連固定；N3：同側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)作出估計；期：Tx Nx M1 。Tx：無法對原發(fā)腫瘤作出估計；Nx：無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出估計；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療(zhlio)：1手術(shù)(sh

48、ush)治療：甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、 未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌2化學(xué)治療(zhlio) 3放射性核素治療4內(nèi)分泌治療第四節(jié)甲亢外科治療甲亢分為彌漫性、結(jié)節(jié)性和高功能腺瘤三類。治療：(1)外科治療手術(shù)指征：1中度以上的原發(fā)性甲亢；2繼發(fā)性甲亢，或高功能甲狀腺瘤；3胸骨后甲狀腺腫并甲亢；4腺體較大伴有壓迫癥狀的甲亢；5抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)，或不適宜藥物及131I治療的甲亢；6妊娠早、中期又符合上述適應(yīng)證的甲亢。禁忌證：1青少年患者；2癥狀較輕的甲亢3老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者4高度突眼者5 術(shù)后復(fù)發(fā)性甲亢。術(shù)后并發(fā)癥：1術(shù)后呼吸困難和窒息：A血腫壓迫氣管B喉頭水腫C

49、氣管塌陷D雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷2喉返神經(jīng)損傷3喉上神經(jīng)損傷4手足抽搐5甲狀腺危象6甲狀腺功能減退（2）131I治療適應(yīng)證：1對抗甲狀腺藥物過敏或藥物治療失效者；2自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（AFTN）3成年（18歲以上）甲狀腺彌漫性腫大的甲亢；4手術(shù)后復(fù)發(fā)或手術(shù)禁忌證的甲亢禁忌證：1妊娠期、哺乳期及未婚、未孕的甲亢患者；2急性感染未控制者3近期有心肌梗死、治療性肺結(jié)核或嚴(yán)重肝病者；4有甲亢危象先兆者；5胸骨后甲狀腺腫并甲亢者。（3）藥物治療適應(yīng)證：1新生兒及年齡在20歲以下的甲亢；2發(fā)病時間短，病情較輕，甲狀腺彌漫性腫大較?。?合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；4妊娠晚期甲亢5甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)而又不適于13

50、1I治療者；6作為131I治療或手術(shù)治療的準(zhǔn)備治療。常用藥：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）、甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）第十六章乳房疾病庫柏韌帶：乳腺葉間有許多與皮膚垂直的纖維束，上連皮膚及淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層。乳房的淋巴網(wǎng)極為豐富，其淋巴液輸出的主要有4條途徑1、乳房中約75%de淋巴液沿胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，繼而向上鎖骨上淋巴結(jié)。但一部分乳房上部的淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流向鎖骨上淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)繼續(xù)向鎖骨上淋巴結(jié)。2、乳房內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)的淋巴液（25%）通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而流至鎖骨上淋巴結(jié)。3、由

51、于兩側(cè)乳房內(nèi)在皮下有一些交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液的向可流向另一側(cè)乳房和腋下。4、乳房深部淋巴網(wǎng)可于腹直肌鞘和肝廉狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟和橫隔。X線檢查：1不規(guī)則無包膜；2毛刺關(guān)；3透亮區(qū)；4腫塊砂粒樣鈣化點（每CM2超過15個）一、急性胰腺炎急性胰腺炎的感染途徑有：1乳兒含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎等有利于細(xì)菌直接侵入乳管，上行到腺小葉。腺小葉中若有乳汁潴留時，使得細(xì)菌容易在局部大量繁殖，繼而擴(kuò)散到乳腺實質(zhì)。金黃色葡萄球菌常引起乳房膿腫，感染可沿乳腺纖維間隔蔓延，形成多房性膿腫。2細(xì)菌直接由乳頭表面的破損、皸裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺葉或小葉間的脂肪、纖維組織，引起蜂窩組織炎。金黃色

52、葡萄球菌感染常引起深部膿腫，而鏈球菌感染常常引起彌漫性蜂窩組織炎。膿腫形成后，宜切開排膿。切開引流時應(yīng)注意以下幾點：1、為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘺，切口應(yīng)以乳頭為中心為循乳管方向作放射狀切口，至乳暈處為止。深部或乳房膿腫可沿下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流，既有利于引流排膿，又可避免損傷乳管，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣做弧形切口。2、若炎癥明顯而有波動感不明顯者，應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。3、切開后應(yīng)以手指深入膿腫，輕輕分離多房膿腫的房間隔膜(gm)，以利引流。4、為有利于引流通暢，可在探查膿腔時，找到膿腔的坐地部位，鄰座(ln zu)切口行對口引流。二、乳腺(rxin)纖維瘤

53、乳腺纖維瘤：是由乳腺組織和纖維結(jié)締組織異常增生而形成的一種乳房良性腫瘤，是乳房良性腫瘤中最常見的一種，約占70%左右。（1835歲）臨床特點：乳房腫塊圓形。表面光滑，質(zhì)地堅韌，推之移動。最好的治療方法：手術(shù)切除三、乳腺癌乳腺癌：亦稱乳房癌，是女性乳房最常見的腫瘤。以乳房部腫塊，質(zhì)地堅硬，推之難移，潰后凸如泛蓮或菜花，或凹陷如巖穴。病理類型：1非浸潤型癌；2早期浸潤性癌；3浸潤性特殊癌；4浸潤性非特殊癌；5其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑：1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞可循乳房淋巴液的4個輸出途徑擴(kuò)散，其中主要的途徑是A癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)一步則侵入鎖骨下淋巴結(jié)以到鎖骨上淋巴結(jié)B癌細(xì)胞

54、向內(nèi)側(cè)侵入胸骨淋巴結(jié)，繼而到達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)，以后可經(jīng)同樣途徑侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3血運(yùn)轉(zhuǎn)移；4種植轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)腫大，變硬體征：“酒窩征”：癌塊侵入連接乳房腺體與皮膚的Cooper韌帶時，使此韌帶收縮而失去彈性，可致癌塊表現(xiàn)皮膚凹陷?！伴倨印备淖儯浩つw在毛囊處與皮下組織的連接緊密，淋巴水腫時可見毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷乳腺癌的臨床分期：T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）T0 原位癌瘤未查出Tis原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的濕疹樣癌）T1 癌瘤直徑2cmT2癌瘤直徑2cm,5cmT3癌瘤直徑5cmT4 癌瘤大小不計，但侵入皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。㎞0 同側(cè)腋窩無腫

55、大淋巴結(jié)N1 同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2 同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3 有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌的手術(shù)治療方法有：1乳腺癌根治術(shù)2服腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3乳腺癌改良根治術(shù)4全乳房切除術(shù)5保留乳房的乳腺癌切除術(shù)乳腺癌的放射治療指征是：1病理報告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)12以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；3病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者（照射鎖骨上區(qū)）4原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)偶而作根治手術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者。第二十章腹外疝腹外疝的組成：1疝環(huán)2疝囊3疝內(nèi)容4疝外被蓋。腹外疝的分型：1

56、易復(fù)性疝2難復(fù)性疝3嵌頓性疝4絞窄性疝。嵌頓性疝、絞窄性疝的手術(shù)治療注意點：1切開疝囊前，保護(hù)切口，以防止囊內(nèi)滲液污染2充分松解絞窄環(huán)，在擴(kuò)大絞窄環(huán)時，且勿損傷(snshng)腹壁下血管3詳細(xì)檢查疝內(nèi)容物，判斷腸管生命力，若疑有壞死者，可用溫鹽水紗布(shb)熱敷腸管，或以0.5%普魯卡因封閉相關(guān)腸系膜根部，如發(fā)紫腸管變?yōu)榧t潤色，且有蠕動，腸系膜動脈搏動恢復(fù)，證明腸管尚有生命力，可送回腹腔。如腸管已壞死，視病人情況，行壞死段腸切除術(shù)或外置造瘺，以解除腸梗阻，12周后再行二期手術(shù)。如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，可視情況將壞死部分切除，徹底止血后，放回腹腔。腹股溝斜疝的臨床(ln chun)分型：先天性腹股

57、溝斜疝和后天性腹股溝斜疝。腹股溝斜疝的治療：1非手術(shù)治療；2手術(shù)治療：1）疝高位結(jié)扎；2）疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝三角（直疝三角）：其外側(cè)邊是腹壁下動脈、內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外側(cè)、底邊為腹股溝韌帶。此區(qū)內(nèi)無腹肌覆蓋，腹橫筋膜又比其他部位薄弱，故易發(fā)生疝。股疝的治療方法：腹股溝上修補(bǔ)法、腹股溝下修補(bǔ)法斜疝和直疝的鑒別：斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年體弱者突出路徑由腹股溝突出由外向下前斜行進(jìn)入陰囊由腹股溝三角直接向后前突出不進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓形，梨形、上部呈蒂柄狀半球狀，基底部寬疝塊回納后壓往內(nèi)環(huán)疝塊不再突出疝塊扔突出精索與疝囊關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前方疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在其外側(cè)疝

58、囊頸在其內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會較高較低第四節(jié)股疝股疝：疝囊通過股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱股疝股疝的治療：股疝不能自愈，容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展發(fā)絞窄性，因此股疝確診后，應(yīng)及時給予手術(shù)治療。對嵌頓或絞窄性股疝，更應(yīng)施行急診手術(shù)。常有的方法有兩類：1腹股溝上修補(bǔ)法；2腹股溝下修補(bǔ)法第二十一章泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病前列腺：為扁平栗子狀，橫徑約4cm，縱徑約3cm，前后徑約2cm，重約20g尿頻：正常人白天排尿46次，夜間01次。尿急：是指突然有強(qiáng)烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。尿痛：可出現(xiàn)在尿初、排尿過程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺痛到刀割樣痛不等，常伴有尿頻、尿急、尿血。排尿困難：包括排尿延遲

59、、費(fèi)力、不暢、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等尿失禁包括1真性尿失禁2壓力性尿失禁3急迫性尿失禁4充溢性尿失禁尿潴留：指膀胱內(nèi)尿液不能排出，分急性與慢性兩類。急性尿潴留常由于膀胱頸以下嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱功能障礙所致。正常成人每日尿量10001500ml。每日尿量在400ml以下為少尿，100ml以下為無尿或稱尿閉。膿尿：離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過3個以上為膿尿，重者尿混濁呈膿性，提示有感染。陽痿：是指陰莖不能正常勃起進(jìn)行性交，或陰莖雖能勃起但不能維持足夠的硬度以完成性交。尿三杯試驗：以最初1015ml尿為第一杯，以排尿量最后1

60、0mlo為第三杯，中間部分為第二杯。腎功能檢查：血肌酐和血尿氮測定：血肌酐與血尿氮正常值分別為60130mmol?L與1.78.3mmol/L前列腺特異抗原（PSA）：PSA是由前列腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的特異的質(zhì)，是目前最常用的前列腺癌生特標(biāo)記。導(dǎo)尿管以法制(fzh)（F）為計量單位，以1F為例，其周徑21mm，直徑(zhjng)為7mm尿路平片（KUB）：顯示腎的輪廓、大小、形狀、位置等，是診斷泌尿系結(jié)石(jish)的可靠依據(jù)。第二節(jié)泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石又稱尿石癥，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，前兩者與后兩者分別有上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石之稱，是泌尿外科最常見的疾病之一。臨床上