神經(jīng)病理學(xué)疼痛

1、神經(jīng)病理學(xué)疼痛癌性疼痛綜合征（慢性疼痛）慢性疼痛傷害感受性疼痛非傷害感受性疼痛軀體傷害性疼痛內(nèi)臟傷害性疼痛神經(jīng)病理性疼痛心理性疼痛自發(fā)性疼痛反常性疼痛疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程神經(jīng)病理性疼痛的定義神經(jīng)病理性疼痛是指由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能紊亂，當(dāng)傷害性刺激或非傷害性刺激作用于感覺(jué)神經(jīng)末梢均可引發(fā)的病理性疼痛。國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損傷或功能異常所誘發(fā)或?qū)е碌奶弁?。?guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)神經(jīng)病理性疼痛專(zhuān)業(yè)組（NeuPSIG）最新修的定義為：創(chuàng)傷或疾病累及軀體感覺(jué)系統(tǒng)后直接導(dǎo)致的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生機(jī)制 研究證明，神經(jīng)病理性疼痛是由于周?chē)椭?/p>

2、樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)的敏感性共同改變所造成的。這種周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元改變其結(jié)構(gòu)和功能的能力，稱(chēng)之為神經(jīng)可塑性，正是這些改變引起了臨床上的神經(jīng)病理性疼痛。痛覺(jué)高敏 對(duì)傷害性刺激的痛覺(jué)感受增強(qiáng)痛覺(jué)異常 正常的無(wú)痛刺激被感覺(jué)為疼痛正常疼痛反應(yīng)損傷痛覺(jué)高敏痛覺(jué)異常疼痛程度1086420刺激強(qiáng)度Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.敏化-痛閾下調(diào)Hyperalgesia / Allodynia三階段疼痛理論不同類(lèi)別疼痛的相互關(guān)系 有人認(rèn)為，疼痛經(jīng)歷三個(gè)階段，隨著刺激的性質(zhì)以及出現(xiàn)的時(shí)間段不同，其神經(jīng)生理機(jī)制也不同。這些階段分別為

3、：1.單純的傷害性刺激過(guò)程（急性疼痛）；2.持續(xù)的傷害性刺激引起組織損傷以及外周炎癥；3.神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一系列外周神經(jīng)病變以及中樞疼痛狀態(tài)。需要指出：這些階段不是完全獨(dú)立的，其中的神經(jīng)生理機(jī)制會(huì)同時(shí)存在于同一個(gè)體中。神經(jīng)病理性疼痛的治療 神經(jīng)病理性疼痛在癌性疼痛的治療中屬于難治性疼痛 1. 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜； 2. 患者癥狀多樣，診斷困難； 3. 治療困難，對(duì)阿片類(lèi)藥物反應(yīng)較差，需聯(lián)合其他輔助鎮(zhèn)痛藥。 診斷要素：1.病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷；2.疼痛的性質(zhì)（燒灼、放射、刺痛、電擊樣）；3.功能缺失，神經(jīng)損傷后的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)缺失；4.存在與神經(jīng)解剖相一致的疼痛分區(qū)和感覺(jué)異常；5.對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差；神經(jīng)病

4、理性疼痛的痛苦程度高、表現(xiàn)復(fù)雜多樣撕裂樣痛針刺樣痛電擊樣痛燒灼樣痛原則：基于生物心理社會(huì)模式 采用藥物治療，非藥物治療以及介入治療的綜合治療模式。藥物治療藥物治療原則： 治療目標(biāo)和方法的確定； 藥物選擇注意事項(xiàng)1. 藥物相關(guān)副作用；2. 潛在的藥物相互作用；3. 藥物濫用的潛在風(fēng)險(xiǎn)；4. 有意或無(wú)意的藥物過(guò)量使用。 藥物階梯治療方案藥物治療的注意事項(xiàng)：1. 目前沒(méi)有肯定公認(rèn)一致的治療藥物；2. 現(xiàn)階段的治療更多的是對(duì)癥治療，因而并不完善；3. 目前被批準(zhǔn)臨床使用的藥物十分有限，且很多藥物屬于適應(yīng)癥外應(yīng)用；4. 單一藥物常常效果不好多種藥物聯(lián)合應(yīng)用更為有效；5. 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥；目前，國(guó)際疼痛學(xué)

5、會(huì)IASP推薦的神經(jīng)病理性疼痛治療一、二、三線(xiàn)藥物包括： 一線(xiàn)藥物：1.三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥( tricylicantidepressants , TCA)2. 抗驚厥(anticonvulsants)3. 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)4. 局部用利多卡因 二線(xiàn)藥物1. 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥2. 曲馬多 三線(xiàn)藥物1. 抗癲癇藥物2. 抗抑郁藥物 其他（NMDA受體抑制劑、美西律、外用辣椒素）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥效果欠佳時(shí)試用抗抑郁藥：小劑量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，去甲替林， 10150 mg/d；多塞平，10150 mg/d；地昔帕明，

6、 10150 mg/d；文拉法辛， 37.5225 mg/d，分23次；度洛西汀， 3060 mg/d） 試用抗驚厥藥：小劑量起始，如耐受可以每35天，甚或每314天（視耐受情況而定），增加劑量（例如，加巴噴丁，1001,200 mg，每日3次；卡馬西平， 100400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100600 mg/d，分23次，或其他抗驚厥藥） 考慮局部藥物（例如，局部麻醉藥，包括利多卡因貼劑）試用皮質(zhì)類(lèi)固醇：用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。對(duì)于難治性疼痛：考慮咨詢(xún)癌痛專(zhuān)科，和/或使用介入治療策略。 見(jiàn)介入治療策略。疼痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯(lián)系神經(jīng)病理性疼痛患者常常伴有生活質(zhì)量

7、的下降及各種功能受損疼痛功能損傷焦慮癥或抑郁癥睡眠障礙藥物治療 抗抑郁藥（三線(xiàn)）抗抑郁藥是一類(lèi)主要治療情緒低落、心情郁郁寡歡、悲觀(guān)、消極的藥物，用藥后可以使情緒振奮，增強(qiáng)思維能力及使精力好轉(zhuǎn)。這類(lèi)藥物不僅有抗抑郁的療效，對(duì)焦慮不安、強(qiáng)迫癥狀、恐怖癥和神經(jīng)病理性疼痛也有療效。從20世紀(jì)50年代丙米嗪第一個(gè)被證明有抗抑郁效應(yīng)，經(jīng)過(guò)50多年，抗抑郁藥物發(fā)展迅速，目前品種多達(dá)20多種。藥物治療 抗抑郁藥（三線(xiàn)）抗抑郁藥物分類(lèi)： 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（Tricyclic Antidepressants, TCAs) 四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 單胺氧化酶抑制劑（MAOIs) 五羥色胺再攝取抑制劑（Selective Se

8、rotonin Reuptake Inhibitors, SSIRIs) 五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) 其中SSRIs和SNRIs占臨床使用的70%以上 已知一些抗抑郁藥可通過(guò)抑制細(xì)胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝臟的藥物代謝。他莫昔芬是一種雌激素受體阻斷劑，通常用于激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通過(guò)肝臟代謝，因此CYP2D6抑制劑可能降低他莫昔芬活性代謝產(chǎn)物的生成，從而影響他莫昔芬的療效。臨床研究顯示，接受他莫昔芬同時(shí)使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（

9、SSRI）抗抑郁的患者，與單用他莫昔芬者相比，乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，應(yīng)選擇弱CYP2D6抑制劑（舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、依地普侖），而不是中-強(qiáng)效CYP2D6抑制劑（帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀）加巴噴?。╣abapentin)可能的作用機(jī)制：1.抑制NMDA受體功能2.調(diào)節(jié)鈣通道及神經(jīng)遞質(zhì)作用3.提高腦內(nèi)GABA受體效應(yīng)水平用法用量: 每天1800mg3600mg的劑量為有效劑量，一般分3次服用；2周起效，2個(gè)月為一個(gè)有效療程副作用 加巴噴丁相當(dāng)安全，和其他藥物一起使用沒(méi)有配伍禁忌，僅有嗜睡、頭昏、外周水腫等輕微副作用，強(qiáng)調(diào)滴定式逐

10、漸增加劑量的給藥方法，可以減少嗜睡、頭昏的發(fā)生。普瑞巴林（pregabalin）用法用量： 起始劑量可為每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日3次?？稍?周內(nèi)根據(jù)療效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。 服用300mg/日，2-4周后疼痛未得到充分緩解的患者，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600mg/日）。與加巴噴丁對(duì)比： 更易腸道吸收，劑量低，毒副作用小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。介入療法介入治療包括：神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療等。介入治療為減輕大部分患者的疼痛帶來(lái)希望。但是也可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，在選擇時(shí)要明確入選標(biāo)準(zhǔn)，并向患者進(jìn)行知情同意書(shū)簽字。 患者不愿意、或存在感染、凝血異常，或生存期很短的患者不適合采用介入治療。 任何患者正在服用的、可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如抗凝藥物（華法林、肝素），抗血小板藥物（氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫）或血管生成抑制劑（貝伐珠單抗）