大病歷模板(共5頁)

1、入 院 病 歷第 次住院姓名 科別 床號 住院號 ID號 第 PAGE 6 頁入 院 病 歷第 次住院姓名 科別 床號 住院號 ID號 第1頁姓 名： 單 位：性 別：職 別： 年 齡： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x時x分民 族： 記錄日期：xxxx年x月x日x時x分籍 貫：必須寫到縣、市病史陳述者：患者本人或他人主 訴：發(fā)病部位癥狀，不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替持續(xù)時間加重(jizhng)時間。現(xiàn)病史(bn sh)：起病具體時間和地點，起病緩急，起病前驅(qū)癥狀，原因或誘因、特別注意病人的心理狀況和病前精神因素，主要癥狀部位，主要癥狀性質(zhì)，主要癥狀持續(xù)時間，主要癥狀程度，主要癥

2、狀緩解或加劇因素，病情發(fā)展與演變過程：包括起病后病情呈持續(xù)性，還是間歇性發(fā)作，是進行性加重，還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解，以及加重的因素，伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程，診療過程：發(fā)病后院內(nèi)外的診斷及治療的詳細(xì)經(jīng)過，作過何種檢查，結(jié)果如何。用藥的名稱(mngchng)、劑量、用法、時間及藥效反應(yīng)等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。今為進一步治療來我院就診，門診以“門診診斷或急診診斷”收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)，飲食情況，睡眠情況，體重明顯增加，多長時間增加多少公斤，大小便情況：注意描述次數(shù)、性狀、顏色對有鑒別診斷的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出對意外事件、自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病況

3、有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況。過去史：平素身體健康，否認(rèn)急性傳染病史，幼年曾接種卡介苗、脊灰疫苗、百白破三聯(lián)疫苗，最近一次接種疫苗種類及接種日期。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、食欲不振、發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，無水腫、腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥，無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史，女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況。消化系統(tǒng)(xiohu xtng)：無食欲改變、反酸、噯氣(iq)、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔

4、血及黑便史，有無(yu w)發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染，體力、體重的改變，有無口腔疾病，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無精神因素的影響。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛及浮腫史，尿量和夜尿量多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等，有無腹痛，疼痛的部位，有無放射痛，有無咽炎、高血壓、水腫、出血。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、頭暈、皮下瘀點、瘀斑、反復(fù)鼻衄、齒齦出血、黃染、出血點、血腫、淋巴結(jié)腫大、肝腫大、脾腫大、骨骼痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無營養(yǎng)障礙、怕熱、乏力、多飲、多食、多汗、消瘦、胃寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫史，無閉經(jīng)泌乳、體

5、格、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)等改變，無發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化及性格改變，有無產(chǎn)后大出血。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、耳鳴、暈厥、失眠或嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺異常、性格改變、記憶力和智力減退及精神錯亂史，如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形史，無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。外傷及手術(shù)史：無外傷及手術(shù)史。中毒及藥物過敏史：無實物及藥物過敏史。個人史：出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方性疾病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有

6、不同潛伏期，應(yīng)根據(jù)考慮的疾病，詢問過去某段時間是否去過疫源地。工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。起居與生活習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等，有無不潔性交，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等?；橛罚耗行曰橛吩陆?jīng)史女性婚育史。家族史：詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別(tbi)應(yīng)詢問是否與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如：血友病、白化病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、家族性甲狀腺功能減退、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。若在

7、幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪制出家系圖顯示詳細(xì)情況。體 格 檢 查一般(ybn)情況：體溫(twn)：36.0，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱型，神志清楚，自動體位，面色紅潤，步態(tài)穩(wěn)健，對答切題，體檢合作。皮膚：皮膚：無蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著，皮膚濕度、彈性情況，無皮疹、出血點、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、潰瘍、疤痕，毛發(fā)分布是否正常。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)頜下、耳后、頸部、腋窩、腹股溝及鎖骨上未觸及，大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、瘢痕等。頭部頭顱：大小、形狀正常，有無畸形、壓痛、腫塊、外傷及瘢痕，頭

8、發(fā)量、色澤、分布。眼部：眉毛有無脫落，睫毛有無倒生，雙眼瞼有無浮腫、下垂、閉合不全。眼球有無突出、凹陷，運動自如或受限，結(jié)膜有無充血、水腫、蒼白、出血點，鞏膜瓷白色，角膜透明，兩側(cè)瞳孔大小不等，左直徑mm，右直徑mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。耳部：耳廓有無畸形，外耳道有無溢膿，乳突有無壓痛，聽力粗側(cè)是否正常。鼻部：有無鼻翼煽動，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有無偏曲，嗅覺有無異常，副鼻竇區(qū)有無壓痛。口腔：口唇紅潤，有無皰疹、皸裂、潰瘍，有無齲齒、殘根、缺牙、義齒，齒齦有無腫脹、出血及溢膿，舌質(zhì)紅，有無鏡面舌、地圖舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌有無震顫，口腔粘膜有無潰瘍、

9、充血，咽后壁有無淋巴濾泡增生，扁桃體有無腫大及膿性分泌物，軟腭運動是否對稱，懸雍垂是否居中。頸部：活動自如，有無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺有無腫大、結(jié)節(jié)、觸痛及血管雜音。胸部(xin b)胸廓(xingku)：胸廓扁平胸，彈性如何，有無壓痛，兩側(cè)運動(yndng)是否對稱，有無靜脈曲張及壓痛，雙側(cè)乳頭是否對稱。肺臟視診：胸式、腹式呼吸呼吸頻率：18次/分，呼吸運動兩側(cè)是否對稱，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：兩側(cè)呼吸動度是否相等，語顫是否對稱，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺下界位于減價下角線第2肋間，肺下界移動度為2cm。聽診：呼吸音清，兩肺可聞及干、濕啰音，可聞及胸

10、膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動位置、范圍，心前區(qū)有無異常搏動、隆起。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性搏動、震顫或心包摩擦感，其出現(xiàn)的部位、時間和強度。叩診：心濁音界正常，大小如右表。鎖骨中線距離前正中線9cm。聽診：心率80次/分，心律齊，心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，各瓣膜聽診區(qū)心音的性質(zhì)、強度，有無心音分裂、第三、四心音，有無雜音，應(yīng)注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導(dǎo)等，有無心包摩擦音。血管橈動脈：脈搏頻率、節(jié)律、強度（兩側(cè)對比），性質(zhì)，有無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動、槍擊音、動脈異常搏動。腹部視診：腹部平坦，兩側(cè)是否對稱

11、，有無腹壁靜脈顯露、怒張、曲張、胃腸型、蠕動波、異常搏動及手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，有無腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動，肝、脾、膽囊肋下距離 cm，劍突下距離 cm，質(zhì)軟、中、硬，邊緣銳、鈍，表面光滑、凹凸不平，有無觸痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，腎臟大小、形狀、硬度，有無觸痛，各輸尿管點有無壓痛，腹圍（有腹水時）0cm。叩診：呈鼓音，肝濁音上界位于右鎖骨中線(zhngxin)第0肋間，肝、腎區(qū)有無叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診(tngzhn)：腸鳴音正常，未聞及。肛門(gngmn)及外生殖器有無痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺，直腸指診括約肌緊張度、有無狹窄、腫塊、觸痛，前列腺有無腫大，硬

12、度、壓痛、指端染血，尿道口有無潰瘍、糜爛及分泌物。脊柱及四肢脊柱生理彎曲，各椎體有無壓痛、叩擊痛，肋脊骨有無壓痛，四肢有無畸形、杵狀指（趾）、水腫、靜脈曲張、肌肉萎縮、癱瘓（肌力及肌張力）、骨折等，關(guān)節(jié)有無壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形強直，末梢動脈橈動脈、足背動脈搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射純在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征未引出，腦膜刺激征Kernig陰性。輔 助 檢 查入院前，在我院門診所進行的主要實驗室檢查：如血、尿、便常規(guī)，X線，心電圖，CT、MRI等。病 歷 摘 要姓名 ，性別 ，年齡 歲，職業(yè)：把病史、體格檢查