歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南解讀 小兒上尿路擴(kuò)張疾?。║PJ和UVJ)

1、張濰平首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院泌尿外科歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南解讀小兒上尿路擴(kuò)張疾?。║PJ和UVJ)上尿路擴(kuò)張疾病對(duì)于外科醫(yī)生最大的挑戰(zhàn)：決定的治療能否給病人帶來(lái)好處 決策Dilatation of the UUT remains a significant clinical challenge in deciding which patient will benefit from treatment. PAEDIATRIC UROLOGY - LIMITED UPDATE MARCH 2017尿道下裂挑戰(zhàn)了幾代小兒泌尿外科醫(yī)生：做出功能以及外觀都接近正常的陰莖 技巧Hypospadias

2、has challenged generations of reconstructive surgeons trying to extend urethra while straightening associated penile curvature and managing ventral skin deficiency ,with the goal of restoring as normal function and appearance is possible Snodgrass-Campbell Urology腎積水(ANH)腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）指集合系統(tǒng)的擴(kuò)張對(duì)腎臟造

3、成損害。是產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腎積水中最常見(jiàn)的疾病。發(fā)病率1：1500。男：女 2：1輸尿管膀胱連接部梗阻指因輸尿管遠(yuǎn)端梗阻影響尿液進(jìn)入膀胱，是產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腎積水 第二個(gè)常見(jiàn)的疾病。通常發(fā)生在左側(cè)和男孩。目前最困難的是不能明確診斷是否有梗阻。1流行病學(xué) 病因 病理2診斷產(chǎn)前超聲廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致產(chǎn)前腎積水發(fā)現(xiàn)率提高給泌尿外科提出了問(wèn)題，是否應(yīng)該治療目前沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的診斷方法明確是否有梗阻2.1產(chǎn)前超聲孕16-18周羊水主要組成是尿液孕28周是上尿路疾病最容易發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲需要做什么：1.哪側(cè)，集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度，腎實(shí)質(zhì)情況2.腎積水還是腎輸尿管積水3.膀胱容量以及是否排空4.性別5.羊水量2.2產(chǎn)后超聲產(chǎn)后4

4、8小時(shí)由于體液濃縮，不做超聲，雙側(cè)重度積水、孤立腎積水、羊水少除外超聲觀察 腎盂前后徑，集合系統(tǒng)擴(kuò)張情況， 腎實(shí)質(zhì)厚度、腎臟大小 輸尿管 膀胱壁厚度、殘余尿2.3排尿性膀胱尿道造影VCU必須做最重要明確是否有輸尿管反流，占感染的25%尿道瓣膜輸尿管膨出憩室神經(jīng)性膀胱2.4利尿性腎圖 常用于評(píng)價(jià)腎功能，判斷嚴(yán)重程度99mTc MAG3生后4-6周做，讓腎臟成熟充分水化，插導(dǎo)尿管排空膀胱，用速尿。檢查前喝水，檢查前15分鐘，要靜脈補(bǔ)充生理鹽水15ml/kg,30分鐘輸進(jìn)去，4ml/kg/h在檢查過(guò)程中補(bǔ)充N(xiāo)S。速尿1mg/kg,一歲以?xún)?nèi)，1-6歲0.5mg/kg5、腎核素掃描 了解分腎功能和示蹤劑

5、排出情況產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)腎積水產(chǎn)后超聲單側(cè)或者雙側(cè)積水無(wú)積水VCUG4周后超聲利尿性核素掃描3治療3.1產(chǎn)前治療和家長(zhǎng)溝通非常重要，要讓他們知道，除了腎發(fā)育不良或者異常，絕大部分腎積水的治療是有希望的。產(chǎn)前診斷,腎積水病因一定要明確，如果有以下情況: 雙側(cè)巨大積水、雙側(cè)腎發(fā)育異常、腎積水 進(jìn)展、羊水少、肺發(fā)育不良不提倡產(chǎn)前干預(yù)，如果做也要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的中心3.1產(chǎn)前腎積水的預(yù)防量抗菌素僅有兩個(gè)報(bào)道，一個(gè)隊(duì)列，一個(gè)短篇，沒(méi)有說(shuō)服力產(chǎn)前用抗菌素沒(méi)有證據(jù)說(shuō)好反流程度和感染的相關(guān)性沒(méi)有證實(shí)沒(méi)有做包皮環(huán)切、重度腎積水、重度腎輸尿管積水和感染相關(guān)。預(yù)防量抗菌素需要在上面基礎(chǔ)上進(jìn)一步分組應(yīng)用3.2 UPJ 梗阻

6、有癥狀的腎積水（腹痛、感染）需要手術(shù).各種手術(shù)方法一樣效果，沒(méi)有癥狀的隨診。Anderson-hyne.手術(shù)指征： 分腎功能10%， 利尿性核素，排泄慢 腎盂前后徑增加， SFUIII IV產(chǎn)前腎積水的SFU分級(jí)Grade 0 無(wú)腎盂腎盞擴(kuò)張Grade I 僅有輕度腎盂擴(kuò)張Grade II 輕度腎盂擴(kuò)張及部分腎盞擴(kuò)張Grade III 腎盂及全部腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)正常Grade IV 腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄產(chǎn)前腎積水的腎盂前后徑分級(jí)可自行緩解多提示先天異常多需手術(shù)治療Corteville等認(rèn)為胎兒在32周前腎盂APD 4 mm，33周后腎盂APD 7 mm時(shí)診斷腎積水的敏感性為100，因此將腎

7、盂APD7 mm作為先天性腎積水產(chǎn) 前的診斷標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)好處：住院時(shí)間短、疼痛輕。傷口美觀，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，效果一樣機(jī)器人效果相同，增加工作量，費(fèi)用沒(méi)有任何證據(jù)說(shuō)明微創(chuàng)對(duì)于非常小的孩子有好處沒(méi)有任何數(shù)據(jù)說(shuō)明推遲手術(shù)的時(shí)間點(diǎn)喜歡做哪個(gè)手術(shù)?微創(chuàng):家長(zhǎng)喜歡，年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)快從早期的幾位醫(yī)師表演,到目前很多人應(yīng)用 3.3巨輸尿管 3.3.1觀察巨輸尿管85%可以自消，對(duì)于沒(méi)有梗阻證據(jù)的要觀察，可以適當(dāng)用預(yù)防量抗菌素手術(shù)：感染，分腎功能下降、明確梗阻3.3.3手術(shù)分腎功能下降、積水加重。輸尿管直徑10-15mm，多需要手術(shù)。手術(shù)方法，輸尿管再植，膀胱內(nèi)或者膀胱外。 輸尿管裁剪利于手術(shù)。 有人做導(dǎo)管擴(kuò)張，效

8、果不確切 4總結(jié)產(chǎn)前超聲使UPJ UVJ梗阻檢出增加。有梗阻、腎功能惡化需要手術(shù)手術(shù)方法規(guī)范，效果良好明確的結(jié)論積水腎臟被發(fā)展的超聲診斷UPJO占腎積水40%預(yù)防量抗菌素對(duì)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的腎積水的優(yōu)缺點(diǎn)尚不明確。產(chǎn)前診斷的腎積水容易感染；未做包皮環(huán)切，重度腎積水、重度腎輸尿管積水 建議超聲、利尿腎圖、VCUG是產(chǎn)后的必要檢查未做包皮環(huán)切，重度腎積水、重度腎輸尿管積水進(jìn)一步分組，再應(yīng)用預(yù)防量抗菌素。是否手術(shù)取決于積水發(fā)展以及功能損害手術(shù)：分腎功能受損、下降，腎盂前后徑增加，SFU IV手術(shù)：臨床或者檢查明確梗阻原發(fā)UVJO盡量不手術(shù)Congenital ureteropelvic junction obstructionOfficial reprint from UpToDate 2017 UpToDateCongenital ureteropelvic junction obstructionAuthor: Laure