腎功能不全患者的合理用藥課件

1、腎功能不全患者的合理用藥第1頁，共30頁。概 述腎臟對藥物體內(nèi)過程的影響1234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則血液凈化治療對藥物的影響2022/7/292第2頁，共30頁。藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布生物轉(zhuǎn)化消 除1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄2022/7/293第3頁，共30頁。腎臟排泄藥物的方式腎小球濾過腎小管主動分泌腎小管重吸收變化12022/7/294第4頁，共30頁。腎臟疾病時藥物排泄

2、的變化GFR ：經(jīng)腎小球濾過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機酸增加，與弱酸性藥物競爭轉(zhuǎn)運，使藥物分泌。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；12022/7/295第5頁，共30頁。病例分析劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，

3、意識喪失，無二便失禁。腎功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.912022/7/296第6頁，共30頁。病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。12022/7/297第7頁，共30頁。腎功能不全導致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最低中毒濃度

4、2022/7/298第8頁，共30頁。腎功能不全導致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最低中毒濃度2022/7/299第9頁，共30頁。肌酐:只從腎小球濾過，當腎小球GFR下降時， SCr上升。 缺點：GFR下降到正常的1/3時， SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收 缺點：1. GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才 開始上升,不作為早期指標 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CLCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5

5、mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h32022/7/2915第15頁，共30頁。相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1 確定藥物 - 12022/7/2916第16頁，共30頁。檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準備使用的藥物確實是必要的3Step1 確定藥物 - 22022/7/2917第17頁，共30頁。Step2 判斷

6、腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr藥物劑量調(diào)整常用分期3CCr（ml/min) 80-12080-51 50-30 29-10蛋白結(jié)合率 分子量第27頁，共30頁。從藥品說明書中獲取的數(shù)據(jù)：腎清除百分比、分布容積、血漿蛋白結(jié)合率、分子量、半衰期等。正常情況下，腎清除百分比大于30的藥物應(yīng)該考慮體外清除的臨床意義；分布容積達到0.7L/Kg的藥物通過血透或血濾清除較少；血漿蛋白結(jié)合率大于80，表明大部分藥物不能通過擴散或主動轉(zhuǎn)運而被清除。2022/7/2928第28頁，共30頁。實例品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者哌拉西林/他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約6

7、9%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）延長2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經(jīng)肝和腎排泄，50-60%經(jīng)腎，40-50%自膽道經(jīng)腸道排泄）不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪環(huán)）頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，其次經(jīng)尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長血透可清除部分藥物亞胺培南西司他丁1h延長血透可以清除藥物，建議血透后補充1次劑量左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長血透可以清除藥物，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星12h（22%原形和50%代謝物經(jīng)腎排泄，25%經(jīng)糞便排泄）血液透析不能清除本品萬古霉素6h（80%-90%在24h內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本藥替考拉寧70-100h（80%以上的藥物以原形經(jīng)腎排泄）延長血透不能有效清除本藥利奈唑胺5h（50-70%肝臟代謝，代謝產(chǎn)物大部分隨尿排泄）不詳本藥可以通過血液透析清除，血透后補充劑量（如200mg）氟康唑27-37h（80%以上以原形隨尿液排泄）明顯延長部分藥物可經(jīng)血透清除，透后可給