腦梗塞病人護(hù)理查房課件

1、ICU2015-03腦梗塞病人的護(hù)理查房第1頁，共23頁。查 房 內(nèi) 容 1 腦梗塞的概述及分類 2 腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療 3 腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 4 康復(fù)指導(dǎo) 第2頁，共23頁。 概述：又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%90% 腦梗塞的概述及分類第3頁，共23頁。腦梗塞的分類腦栓塞各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，第4頁，共23頁。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴

2、有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛。多數(shù)在安靜下發(fā)病，通常1-3天發(fā)展到高峰。臨床類型有以下幾種： 1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。 2：完全性 起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。 3：進(jìn)展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。 4：緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后逐漸加重。第5頁，共23頁。腦栓塞的臨床表現(xiàn) 腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽

3、搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第6頁，共23頁。腦梗塞的治療Brain protection treatment early thrombolysis調(diào)整血壓Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高壓氧艙治療Control brain edema 防止腦水腫On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚集治療 腦保護(hù)治療早期溶栓第7頁，共23頁。早期溶栓 早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)

4、內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。第8頁，共23頁。防 治 腦 水 腫 當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。第9頁，共23頁。高壓氧艙治療 高壓氧艙治療腦血栓形成的作用 提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成； 在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增 加病變部位腦血液供應(yīng)； 腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多 ，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供 物質(zhì)基礎(chǔ)。第10頁，共23頁。簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史：患者

5、王秀榮，女性，75歲。漢族。主因意識(shí)識(shí)不清三天。 予2015年3月19日16:45分由急診送入ICU病室。意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，無發(fā)熱，無胸悶氣短，無大小便失禁。，入院體溫36。5、心率65次分、呼吸22次分、血壓140 78Hg，SPO299%,血糖6.3mmol/l 。 既往史：體弱，否認(rèn)有高血壓，否認(rèn)有結(jié)核，肝炎無糖尿病，冠心病史。過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。第11頁，共23頁。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo) CT所見：左側(cè)額枕頂葉，島葉及右側(cè)額葉多發(fā)亞急性腦梗塞。多發(fā)缺血梗塞灶，腦白質(zhì)脫髓鞘，輕度老年性腦改變，副鼻竇炎。心電圖：短陣房撲 竇性停搏第12頁，共23頁。 護(hù)

6、理 診 斷第13頁，共23頁。護(hù)理診斷 P1護(hù)理措施 I1效果評(píng)價(jià) O1意識(shí)障礙 與神經(jīng)損傷有關(guān)1：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，及時(shí)記錄2：保持病房安靜、避免刺激；酌情加以保護(hù)性約束。3：及時(shí)評(píng)估（格拉斯哥評(píng)分）意識(shí)障礙未見明顯好轉(zhuǎn)第14頁，共23頁。護(hù)理診斷 P2護(hù)理措施 I2效果評(píng)價(jià) O2單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)早晚用溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓

7、抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化； 病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。第15頁，共23頁。護(hù)理診斷 P2護(hù)理措施 I2效果評(píng)價(jià) O2單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運(yùn)動(dòng)，并輔以理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。第16頁，共23頁。護(hù)理診斷 P3護(hù)理措施 I3效

8、果評(píng)價(jià) O3營養(yǎng)失調(diào) 與吞咽困難有關(guān)1：遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)2：保持口腔清潔，口腔護(hù)理3：予留置胃管，鼻飼流質(zhì)，并做好鼻飼相關(guān)護(hù)理。4：定期評(píng)估患者的吞咽障礙程度。5：按照患者的吞咽障礙程度選擇合適飲食(如半流質(zhì)、糊狀飲食等）如出現(xiàn)嗆咳明顯，應(yīng)停止進(jìn)食?；颊吣芫S持基本的營養(yǎng)攝入，喂養(yǎng)安全第17頁，共23頁。護(hù)理診斷 P2護(hù)理措施 I2效果評(píng)價(jià) O2 有受傷的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)洗澡時(shí)間不宜太長，外出活動(dòng)注意安全。有頭暈眼花癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個(gè)十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。 病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理診斷 P4護(hù)理措施 I4效果評(píng)價(jià) O4頭痛 與血

9、壓升高有關(guān)1；心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；3：用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀可緩解。第18頁，共23頁。護(hù)理診斷 P5護(hù)理措施 I5效果評(píng)價(jià) O5 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床，排便排尿習(xí)慣改變有關(guān)1：增加機(jī)體營養(yǎng)攝入2：保持床單元整潔、干燥3：定時(shí)翻身拍背4：氣墊床應(yīng)用。5：合理使用約束工具。6：輸入刺激性藥品時(shí)，注意觀察，保護(hù)靜脈。 病人未發(fā)生壓瘡及皮膚破損第19頁，共23頁。腦梗塞飲食禁忌肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭病人或鈉水潴留病人禁用生理鹽水灌腸。 肥甘甜膩