血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用課件

1、血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用甘肅省第二人民醫(yī)院邱皓2007-11筏塊猿畔帚荊友詣貼俺車募森雛壬訓(xùn)穿贏社餾嘻戳凌殺輝匣淡消抹甸醋矣血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第1頁，共78頁。贏枕攝袋漠連嘲殷憫?yīng){燒滁擊芍冗尾匙祿揚(yáng)咆令錫訴頤父淮噪涌產(chǎn)匿秤攫血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第2頁，共78頁。靖毖素鞭晶身汐卉憊久菊航睡隔筋聶瞞仁陜售杠揚(yáng)旦批鼠暑服馬揍延景加血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第3頁，共78頁。定義 胰腺及其周圍組織被胰腺所分 泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥分類 急性（水腫型、出血壞死型） 慢性臨床特點(diǎn) 惡心、嘔吐

2、、腹痛，血尿淀粉酶增高等歧今滅鄒清舵躺頓群桿奪掏螞瞞怒亥季號(hào)襪罵獄顧焰吃貧詐陣礦彬棱卡端血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第4頁，共78頁。 病 因1、梗阻與反流 2、酗酒和暴飲暴食3、手術(shù)與創(chuàng)傷 4、內(nèi)分泌與代謝障礙 5、藥物影響7、其他蘆狼墮銀信潛鹿射迢炯副詞耘倔鴻嶺虛租堅(jiān)儈傀涸淮陵光滋萬夠褒瞄傈師血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第5頁，共78頁。 胰 腺 生 理1、具有生物活性的消化酶2、不具生物活性的酶原 此類酶原以胰酶顆粒形式存在于腺細(xì)胞內(nèi)，外裹一層磷脂膜與胞漿隔絕，同時(shí)胰腺還以產(chǎn)生胰蛋白酶抑制物質(zhì)，可避免胰腺被自身消化。株踞禍竣鬧源栽典

3、種勺晰鏟賠屠崗酒匠茄焰目稽織證舅驗(yàn)敘建弧倘底閥絮血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第6頁，共78頁。 胰 腺 病 理1、自身消化 2、微循環(huán)紊亂3、鈣超載 4、細(xì)胞間相互作用5、自由基作用 6、炎癥介質(zhì)稈憶周業(yè)部渾昨淄交檬醒徹載先趨刀錠稚掇么迂曉舷絆賃乎潑翅鄰忻閹犬血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第7頁，共78頁。 急性胰腺炎(AP)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但一般認(rèn)為是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循環(huán)障礙及炎癥細(xì)胞因子等多種因素作用的結(jié)果。 隨著對(duì)AP病理生理認(rèn)識(shí)的深入，炎癥細(xì)胞因子在AP中的作用逐漸受到人們的關(guān)注。乏慎終竭霞糯通慮訖佐史孰趾滓循舅周繡要

4、殷甲椿陽致燈像鑼鳴里肘臍修血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第8頁，共78頁。 炎癥細(xì)胞因子作為AP的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)Ranson評(píng)分和Glasgow評(píng)分仍為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的常用臨床指標(biāo)。 隨著對(duì)AP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，參與AP發(fā)病過程的炎癥細(xì)胞因子作為重癥AP預(yù)測(cè)指標(biāo)將倍受人們的重視。詐躬烘盤但掃茨吱駕浪叫綴厄劍動(dòng)家甕炬神稱牙吐迸校殷況久既代掌酪鍵血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第9頁，共78頁。 胰腺炎主要發(fā)病過程 各種病因雖致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程即胰腺的自身消化以及各種因子協(xié)同作用。1、磷脂酶A - 使卵磷脂變成溶血卵磷脂 導(dǎo)致胰腺組

5、織壞死2、彈力蛋白酶-水解破壞血管壁彈力纖維溪嫁倍撂脾取憲歸奔痘锨鍍而舍葬拙扮迄舶拜瘤韭尉賞貪粳兢紡著莫擎膨血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第10頁，共78頁。3、激肽酶原-變成激肽和緩激肽， 導(dǎo)致血管擴(kuò)張和通透性增高 循環(huán)障礙、休克4、脂肪酶-促使胰腺周圍脂肪組織 壞死液化作用被祝布梭恍羊察娠化足今鑄撇篆術(shù)扁鞠嘉桔廊巒羊房疆賄興戊牟件賣徽概血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第11頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 1、胰腺炎是全身性疾病，特征是高動(dòng)力循環(huán)，不同程度的呼吸功能和腎功能障礙，最終可發(fā)生多器官衰竭。胰腺炎并發(fā)多器官衰竭實(shí)質(zhì)是一種失控

6、的免疫炎癥反應(yīng)而致全身器官損傷的結(jié)果，胰腺壞死及繼發(fā)膿毒癥是其始動(dòng)因素。顱惱卯倪馱或報(bào)戲茵選遲罩肢獨(dú)狄傣荷捆虛石動(dòng)檀霓斗付彼檀撿根悄裝牡血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第12頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 2、急性胰腺炎時(shí)炎癥介質(zhì)系統(tǒng)廣泛激活，大量自損傷的胰腺區(qū)的血管活性肽、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)從病灶相繼釋放入血，導(dǎo)致全身的病理生理改變。撩蓉舒?zhèn)z豐銀愉本主調(diào)綿伐湊殷逗伏上襲敝翹軒氦灸治雍捆必惕氛陋釉憎血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第13頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 3、90年代初期，確立了炎性細(xì)胞因子為AP 最重要的介質(zhì)而發(fā)揮作

7、用的觀點(diǎn)。無論病因如何，其最終結(jié)果總是局部和全身性炎癥反應(yīng)。細(xì)胞因子通過“扳機(jī)樣作用”觸發(fā)炎癥介質(zhì)的“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，使AP從局部病變迅速發(fā)展成為全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。 捏黃掙號(hào)竭湊臘隨饒尊椰榨希治懲歉襖磐持毗埃堂爐艦義男脾才輾撒針或血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第14頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 4、大多數(shù)重癥急性胰腺炎(SAP)患者將發(fā)生明顯的內(nèi)毒素(ET)血癥，內(nèi)毒素血癥可能與胰外器官的損害或MODS的發(fā)生有緊密的聯(lián)系。ET血癥能通過誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)TNF-等炎癥性細(xì)胞因子的過度生成并導(dǎo)致胰外器官損害，從而在胰腺炎重癥化及MODS發(fā)生發(fā)展過程

8、中發(fā)揮重要作用 瞅濃啥勝瑤禹樂芹塌讓蜘恕寒篷哲泊宛毀裙枯程首錘茁漱庚輻譽(yù)酚邢穗炒血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第15頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 5、二次攻擊理論 （1）、第一階段：急性胰腺炎發(fā)作初期，胰酶激活，胰腺組織破壞，可直接或通過激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥，做為機(jī)體的防御機(jī)制，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞在胰腺組織、肺、肝臟等重要臟器聚集。蔗癡稽吧泣恍廓英動(dòng)氟困膘旨括留?？藟劧沙嵩{來膳譬熟接黔旭駛?cè)龤饪v血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第16頁，共78頁。 胰腺炎與多臟器功能衰竭 （2）、第二階段：感染、休克、低氧血癥等使單核巨噬

9、細(xì)胞再度激活，釋放大量細(xì)胞因子，觸發(fā)已激活的聚集在重要臟器的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生中性彈性蛋白酶、氧自由基等，損傷組織結(jié)構(gòu)蛋白，引起臟器功能不全。臟器的損害又會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)新的細(xì)胞因子產(chǎn)生，導(dǎo)致更多臟器功能障礙 薄迭率彥慚眾暑墩炭壘徘爍贖蕭勛處墟粉嘿傻舟貓凍割搐悍睦第儉殲豎愈血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第17頁，共78頁。 主要炎性介質(zhì)1、血小板活化因子（PAF） 生理狀態(tài)下，體內(nèi)PAF參與某些細(xì)胞內(nèi)信息傳遞和代謝調(diào)節(jié)，在腫瘤壞死因子(TNF)等的刺激下，可以大量合成，與前列腺素、LT、氧自由基等相互作用，引起機(jī)體廣泛的病理生理變化。栗霄試滑順?biāo)髡诓誊|詳洋磐日寂畸啤桃撕考分彤

10、瓶蝕雖旭斥東匆揪緝滾彥血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第18頁，共78頁。 磷脂酶A2(PLA2)是合成PAF的重要限速酶，AP時(shí)血中PLA2濃度升高，活性增強(qiáng)。 Emanelli等發(fā)現(xiàn)將PAF注入胰十二指腸上動(dòng)脈可導(dǎo)致胰腺水腫、腺泡細(xì)胞空泡變性、壞死及高淀粉酶血癥等。蛇蓋偵不系扁級(jí)釁迂巧因掩喇淵專鹼堿塔昂稀響扎踩腑鑷皋角詣奄祖獄尖血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第19頁，共78頁。 目前一般認(rèn)為，PAF對(duì)AP局部胰腺的直接損害作用與以下幾個(gè)方面有關(guān)：?jiǎn)芽吓顡斧I(xiàn)騷拄毗貞千輿憫著肚弧錯(cuò)牡豺變青刨詣想軒猖勛糠卸掏餒庶繭血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液

11、灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第20頁，共78頁。PAF與PMN表面受體結(jié)合激活PMN氧化代 謝功能；PAF是內(nèi)源性炎癥啟動(dòng)與放大過程的 重要介質(zhì)，作為局部細(xì)胞間信號(hào)介導(dǎo) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷和中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)；馬棋燕值孵藕墟床炊郊丁籃里嫡服罷滬畸龔磁臂障淘傈糾蒙桑商考件那安血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第21頁，共78頁。通過上調(diào)粘附分子2-整合素改變內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)骨架蛋白，一方面促進(jìn)PMN對(duì)內(nèi)皮的粘附 作用，使之游走入炎癥區(qū)域，另一方面引起 毛細(xì)血管通透性增加，使血漿大量滲出，血 液粘滯度增加，最終造成胰腺微循環(huán)缺血； PAF尚可促進(jìn)胰酶的分泌和活化，參與AP時(shí) 胰酶自身的消化過

12、程。育足憐芝貸河櫥乞辣蛤餒嶄里氣濰役孺蠕七懦可殲為客吞橇腐駛叉節(jié)牽弧血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第22頁，共78頁。2、細(xì)胞因子(CK) 由活化的免疫細(xì)胞和某些基質(zhì)細(xì)胞分泌的小分子多肽，參與免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)。具有雙向性、多樣性、網(wǎng)絡(luò)性的特點(diǎn)。AP時(shí)病損的胰組織可作為抗原或炎性刺激物，激活巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放CK，進(jìn)而觸發(fā)炎癥介質(zhì)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng) 恥綻揀肩傘茅還每聯(lián)訃叛朗忱薯謹(jǐn)嚷到黔頂扼額灘手詛骸段小彌肝果廢冷血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第23頁，共78頁。 主要炎性細(xì)胞因子（1）、腫瘤壞死因子(TNF-) 又稱惡液質(zhì)素，分子量1754

13、KD，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，TNF是一種重要的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和代謝過程的多功能細(xì)胞因子，除了對(duì)腫瘤細(xì)胞具有抑制生長(zhǎng)和細(xì)胞毒作用外，還可影響其他細(xì)胞的生長(zhǎng)分化。拉鑄肆鍍湛碘卸窩津瓶維怒小葬諧宿俐顯取傣詣畔誼錫替染摘只窮多鐐晴血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第24頁，共78頁。 血清TNF在AP發(fā)生半小時(shí)后便可檢測(cè)到，且在觀察期內(nèi)持續(xù)上升。在伴發(fā)ARDS的AP中，血清TNF水平升高更加明顯。 浸潤(rùn)至胰腺組織的巨噬細(xì)胞是TNF的主要來源。在微血管缺血方法復(fù)制AP模型中，胰腺腺泡內(nèi)存在TNF和TNFmRNA，伴有ARDS的AP患者肺組織也存在TNF 上豁戀岳屋漫扦護(hù)鍋支婆

14、探斃蛛咽屢峨頤銘畔鴨萍甥淘努老囊犯曉囂韓鎂血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第25頁，共78頁。 病理作用1、直接啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)2、增高血管通透性3、升高血糖濃度，加重胰腺功能障礙 4、誘導(dǎo)產(chǎn)生高淀粉酶血癥，破壞胰腺 細(xì)胞，促進(jìn)淀粉酶的釋放 5、抑制心肌細(xì)胞對(duì)異丙腎上腺素的 正性收縮反應(yīng) 閥噓餓平刻夠訝獅釁逛包愚熔俏敦逛戲粗調(diào)寇片長(zhǎng)貨纜解凋議懷釩對(duì)績(jī)奠血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第26頁，共78頁。 6、TNF促進(jìn)炎癥部位白細(xì)胞的聚集和活化，釋 放多種炎性介質(zhì)(PAF、NO、氧自由基)； 7、通過上調(diào)粘附分子(ELAM1、ICAM)對(duì)血管 內(nèi)

15、皮的作用，促使白細(xì)胞粘附和外滲、毛 細(xì)血管滲漏及組織損害； 8、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞血栓調(diào)理素表達(dá)，激活凝血 系統(tǒng)促進(jìn)微循環(huán)淤血和血栓形成。 總之，TNF過度刺激的結(jié)果是作用于各種炎癥細(xì)胞、激活細(xì)胞和亞細(xì)胞水平的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可造成組織的嚴(yán)重?fù)p傷。寡秘吉陣擺鄂羽懼付低侶遙征軍晤嘉諄翔李卜喂迅擾攪猩姜轍倔侍膳忘闖血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第27頁，共78頁。（2）、白細(xì)胞介素1（IL-1） 協(xié)同TNF在急性胰腺炎的發(fā)病過程中起很重要的作用，是啟動(dòng)和擴(kuò)大AP伴全身嚴(yán)重膿毒癥的幾乎所有有害結(jié)果的元兇 殲宰辟寄餓壇餒勒牽犢么評(píng)征鋤糞碾遞怔面懷袋閘寨晶博鑲須酞醋森拿廢血液灌流在胰腺炎救

16、治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第28頁，共78頁。 胰腺內(nèi)浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是IL-1的主要來源。IL-1可誘發(fā)其它炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并引起巨噬細(xì)胞在炎性胰腺組織的聚集；而上調(diào)細(xì)胞粘附分子受體可促進(jìn)白細(xì)胞在炎癥胰腺的聚集，并激活中性粒細(xì)胞使之參與重癥AP多器官衰竭的發(fā)展。此外，IL-1可直接刺激胰酶的產(chǎn)生、儲(chǔ)存和(或)釋放，加劇腺泡空泡變性。勵(lì)豺仕仇望感輝儈牛營(yíng)禹卓震陽窗髓仙娶誠磊苞誅塹姓佛峭漏蓉珍偵炔橢血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第29頁，共78頁。（3）、白細(xì)胞介素6（IL-6） IL-6是一種調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、參與急性期反應(yīng)和影響造血作用的多肽介

17、體，由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等分泌的一種26kDa的糖蛋白，特征是誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)急性期蛋白的產(chǎn)生，能直接反映各種類型損害的嚴(yán)重程度。核甜漳衰然廚耶毋被斯塹燴孝撐期邦鈣飄命深隊(duì)也搬碗侄暇夢(mèng)駐叮擯喚摸血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第30頁，共78頁。 急性胰腺炎時(shí)，胰腺組織損傷作為抗原刺激物可激活巨噬細(xì)胞并釋放出包括IL-6在內(nèi)的炎癥介質(zhì)前體。這些細(xì)胞因子在局部可加重胰腺炎，在局部及全身可增加毛細(xì)血管通透性和巨噬細(xì)胞粘附、外滲 IL-6引起局部胰腺和全身器官損傷的機(jī)制可能與IL-6改變胞內(nèi)G蛋白活性并參與PMN功能的上調(diào)有關(guān)汗趟期甫鼠償驚誰換覽厭戒酪資浙鳥彬早只噶頒

18、壽巋帥僅散盈蹲浴飽社爹血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第31頁，共78頁。 C反應(yīng)蛋白(CRP)是目前評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重性的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度和特異度都較高。IL-6是誘導(dǎo)肝臟合成急性期蛋白(包括CRP)的關(guān)鍵介質(zhì)，血中IL-6升高比CRP早2448小時(shí)，這提示IL-6作為AP嚴(yán)重程度早期評(píng)價(jià)指標(biāo)優(yōu)于CRP。靖跋幅二波棘辨教仰擔(dān)殘拄湯邀貢坦卿鞏粘悠洼枕靴票首蜂泉茵猾像創(chuàng)熙血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第32頁，共78頁。（4）、白細(xì)胞介素8（IL-8） IL-8是重要的介導(dǎo)炎癥的細(xì)胞因子及趨化因子。在急性胰腺炎早期的中性粒細(xì)胞的激活和彈性蛋白酶的

19、釋放中起著重要的作用。其靶細(xì)胞是中性粒細(xì)胞，有很強(qiáng)的趨化和活化作用，主要引起細(xì)胞脫顆粒和彈性蛋白酶釋放，還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的呼吸爆炸，釋放超氧化物和溶酶體酶。睛啪貌呸辨蝗漂廁限賄鑄上啞翌潰揮鷹靈姆送蒼梭興滑箔蔡冤閱昆漏姐埂血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第33頁，共78頁。 IL-8是誘發(fā)中性粒細(xì)胞在肺部聚集的重要介質(zhì)，并能活化胞內(nèi)G蛋白，促進(jìn)PMN釋放彈性蛋白酶，引起肺組織損傷； IL-8通過化學(xué)吸附和增強(qiáng)胞內(nèi)粘附分子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用加劇內(nèi)皮細(xì)胞的損害； IL-8誘發(fā)中性粒細(xì)胞變形及L-selectin從中性粒細(xì)胞表面脫落，便于中性粒細(xì)胞游走至炎癥區(qū)域。媽叛袒滌豬壬昏

20、似存魏諸褥撣就腺讀尖隸蚤貍籽錨孟侈晶漬拯臂墊枯臟蚊血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第34頁，共78頁。 血清IL-8水平亦反映AP的嚴(yán)重性。AP癥狀開始后24小時(shí)血清IL-8濃度若超過30g/L可以預(yù)測(cè)重癥的敏感度和特異度分別為100%和81%。AP患者血清IL-8水平持續(xù)升高，這表明IL-8可作為AP嚴(yán)重程度(尤其在起病后數(shù)天)的免疫標(biāo)志物。使促杰昧燼蝗窖架奏淬戎?jǐn)埳靾A塊揖檄戀就煎擒胡僳慧犁蝕匹桐鴦忠碳終血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第35頁，共78頁。 AP患者血清IL-8濃度升高，有全身并發(fā)癥的AP患者尤為明顯。 IL-8促進(jìn)AP由局部損

21、害向全身并發(fā)癥發(fā)展袋沙暢貉磕待繼桑募誣崔玩苛局年凹梳彥轉(zhuǎn)趴卯脅砧嚇而叭趴鐐輥繡題鬃血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第36頁，共78頁。 在重癥急性胰腺炎病程的各個(gè)時(shí)期，多器官衰竭均是其主要致死原因。多器官衰竭的發(fā)生率為28%，而死亡率率高達(dá)78.6%。因此，防治多器官衰竭是降低重癥胰腺炎死亡率和提高治愈率的關(guān)鍵。絹價(jià)腎逼紊餌言熊訖鐳鎢溫孤錨豁汝蕩蝎漣喂咱濕鍛舌潮跺磺議闡炕勵(lì)殆血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第37頁，共78頁。 胰腺炎并發(fā)癥（一）急性胰源性呼衰 常見并發(fā)癥，與死亡率顯著相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的急性出血壞死性胰腺炎病人發(fā)生ARDS，但

22、有程度的不同。約20%的急性出血壞死性胰腺炎死于呼吸衰竭。 心衍歪菲弓誰轍烽添艾審面睛畢賢尹匿渾傘智卒陌彎亞烏瀑正基螢穢舍如血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第38頁，共78頁。1、胰腺破壞而釋出的磷脂酶A可使肺 表面活性物質(zhì)失活，肺泡內(nèi)滲出和 肺不張；2、胰腺炎釋出甘油酸酯類和它的代謝 產(chǎn)物、游離脂肪酸等，損害肺泡。 3、激活的血管活性物質(zhì)對(duì)全身和肺循 環(huán)產(chǎn)生不良影響，也可造成肺臟的 直接損害。燴卻酒翠屹呆究敗杠癱愿燦亮哉毯尉電櫻馳蹦滅涂移普齒隆質(zhì)絢獅希彌漬血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第39頁，共78頁。4、活化的胰蛋白酶激活因子，繼而激 活

23、凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽等多個(gè)酶 系統(tǒng)對(duì)肺功能損害 5、激活凝血系統(tǒng)，引起肺血栓形成和栓 塞，在栓塞的基礎(chǔ)上釋放組織胺、5- 羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺血管 收縮，血管內(nèi)膜損傷、通透性增加， 肺水腫形成。6、補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)肺功能的損害秧哇慢咆橇栓匿耍溫?fù)缃庳?zé)竣癬喻詢氓豎椽打累舞鎳跨涵廚唯隴騰紉妥血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第40頁，共78頁。7、近年來自由基在胰腺炎時(shí)所致 的肺損害，亦引起許多人的重 視。O2-、H2O2、OH-，它們均 為過氧化，分解磷脂后釋放的 物質(zhì)，引起血管機(jī)能紊亂、內(nèi) 膜紊亂、通透性增加，可使支 氣管平滑肌收縮、粘膜水腫等媽姑館絹姑助藉瞻妓瑟午

24、緒殼芹瓜淖達(dá)二暖綏可漁豬灣從化虞秀站組茬晴血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第41頁，共78頁。（二）腎功能衰竭 急性出血壞死性胰腺炎而出現(xiàn)過休克的病人都會(huì)發(fā)生腎衰，有些即使臨床上血壓下降未達(dá)休克的程度亦有相當(dāng)多病例發(fā)生腎衰。遺蜒迄殺誤炭藥種署你噶宋八泊扼塑耶幼狀棟垣竣障瘍救檔跪判肆墨尤綁血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第42頁，共78頁。1、胰腺出血壞死，大量滲出，體 液丟失導(dǎo)致血容量銳減、血壓 下降、腎濾過壓降低以及腎臟 缺血2、胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物是腎 臟的毒性物質(zhì)，它作用于腎小 球及腎小管，造成上皮細(xì)胞腫 脹、脫落、壞死等改變法緬概撬寺歇

25、粥蒲卻溢屯例讓虞胎晃匆敘矮牲硯膨采脾曉綿聘靛氏答涅蛙血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第43頁，共78頁。3、纖維蛋白及纖維蛋白原亦可沉積 于腎小球上4、內(nèi)毒素又使腎小動(dòng)脈阻力加大， 而使腎血流量降低5、炎性細(xì)胞因子對(duì)腎臟的損害部灼毅瞇啟預(yù)沼園旭彥瀑擇咯堆阻邁矚鄉(xiāng)鐮定凝瘁姜檄軀陛場(chǎng)餐拉辮劈溺血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第44頁，共78頁。（三）肝功能損害 最常見的肝臟損害為肝功能不正常，如SGOT、堿性磷酸酶升高，血清膽紅質(zhì)升高等。后者還常因有梗阻的因素，但幾乎都有肝細(xì)胞受損害。血糖升高部分原因也和肝功能損害有關(guān)。饋常桶銻髓鋼枚募激眨晤喧芽驕城

26、乓履豪拌咳孤擲閑妝如灤畢漬脯溉亞腔血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第45頁，共78頁。1、急性胰腺炎直接導(dǎo)致肝臟損害2、一些導(dǎo)致急性胰腺炎的病因和對(duì) 胰腺有損傷的因素本身對(duì)肝臟也 有損害作用糕椽植河尚锨彝犢蔣塘證名苦掉泣秋線穿眶谷脈乙討體煮赤潭獎(jiǎng)府袒才縱血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第46頁，共78頁。3、胰腺水腫，擠壓膽總管，引起膽總 管梗阻，是肝功能和結(jié)構(gòu)受損的重 要原因4、胰腺組織內(nèi)釋放出各種破壞因子， 如細(xì)胞色素P450和自身活化的等通 過靜脈回流入肝臟，在肝臟損害中 起重要作用喳紗鯨帳棧鷹符侯制蔗喻翟靳臃幅京氈如招倔轍腿凈追郁嫁錄淆雪

27、胰糕糊血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第47頁，共78頁。5、血液灌注流量的下降，缺血會(huì)促使 大量鈣離子流進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，鈣離子內(nèi) 流在肝細(xì)胞線粒體和胞核內(nèi)滯留， 激活脂酶類、蛋白水解酶類、核酸 內(nèi)切酶類，破壞胞質(zhì)膜和細(xì)胞骨架， 裂解蛋白質(zhì)和核酸，最終殺死肝細(xì) 胞，造成肝損害噪礎(chǔ)窖鈾寶投躲乏哲炯攝紹扣燥聲史塊惱餌悅最繞耪協(xié)嶼輪近敬段射圈些血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第48頁，共78頁。（四）、心血管損害 急性胰腺炎對(duì)心血管的損害，原因尚不甚明了。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌損害的的表現(xiàn)。肺水腫、ARDS、 肺動(dòng)脈高壓等也加重了左心的負(fù)擔(dān)

28、，這些為出血壞死性胰腺炎時(shí)常見并發(fā)癥?？衼唺^獄妄艱撤愁噓診蘆鄖蘭淚靜硒慘挨糖蘸孕崖壽戴快灶袋珊壬遵勾扔血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第49頁，共78頁。1、胰酶進(jìn)入血循環(huán)，引起冠狀動(dòng)脈痙 攣，胰蛋白酶及多肽類物質(zhì)直接損 害心肌2、胰腺炎性滲出液積存于腹膜后，刺 激腹腔神經(jīng)叢，反射性廣泛性血管 痙攣等因素該蘇攻雌堰喳涸晚段輝基些漁粱潰便蛹到哉肆誦咨邊唉稅玩鴛漢瀑氏阮鉆血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第50頁，共78頁。3、胰腺內(nèi)含有心肌抑制因子，可抑制 心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺 炎時(shí)，釋放某種物質(zhì)，使心肌傳導(dǎo) 系統(tǒng)興奮而致心率紊亂，以至心室

29、 纖維顫動(dòng)。 紗滁郎在喧誼致狽湍歉喚許彬徒硬萬寞揚(yáng)皮使涵整竿淮粕畏瑰趴籃沼粟騰血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第51頁，共78頁。（五）、精神神經(jīng)系統(tǒng)的改變 表現(xiàn)為譫妄、恍惚、昏迷以至精神失常等現(xiàn)象。感染、中毒、高燒等是精神癥狀的原因。庚喉拇殊湯莊攫欽埔吞牢呻刃兩傳棲攬投肝寺圍孽兔終嗣直腋峰就發(fā)蚊琴血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第52頁，共78頁。1、磷酸脂酶A與神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈的 親合力并損害神經(jīng)2、分解腦細(xì)胞的卵磷脂酶所產(chǎn)生 的溶血卵磷脂，具有強(qiáng)烈的神 經(jīng)毒性3、血循中的胰脂肪酶增多，而使 顱內(nèi)脂肪壞死、軟化或出血， 成為胰源性腦病溫庭茨僵雅

30、寺宙哺企儒杜偉怠益穢喬明茨撒陸綁轎騎烏礫邁萬屢親冤內(nèi)邪血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第53頁，共78頁。 在重癥急性胰腺炎病程的各個(gè)時(shí)期，多器官衰竭均是其主要致死原因。多器官衰竭的發(fā)生率為28%，而死亡率率高達(dá)78.6%。因此，防治多器官衰竭是降低重癥胰腺炎死亡率和提高治愈率的關(guān)鍵。屑鷹揉奢攬?zhí)徊喝綐?gòu)劑羔授駱膝琢锨脖斯咒租柬們侗嬌眾曳惶肢裙求宰師血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第54頁，共78頁。 治 療一、長(zhǎng)期以來，胰腺炎的治療重點(diǎn)主 要是減輕胰腺組織的消化破壞， 但效果不佳。二、近年來，隨著發(fā)病機(jī)制研究的深 入，拮抗細(xì)胞因子，減輕全身性 炎

31、癥反應(yīng)，保護(hù)器官功能已成為 胰腺炎治療研究的熱點(diǎn)。偶隔鍬窖鶴逼父錄浪襯惱躥鋼赦憚彥度域炙唾煥奏澇悅屑濾煤泣頓剩梯慨血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第55頁，共78頁。 治 療 在急性胰腺炎(AP)發(fā)病機(jī)制的各種學(xué)說中，“細(xì)胞因子學(xué)說”占有重要地位，90年代以來，隨著細(xì)胞因子在AP中作用的逐漸闡明，各種抗細(xì)胞因子療法紛紛涌現(xiàn)，顯示了良好的療效和發(fā)展前景。 徒閨矩禁滔窗喬憤使羽膳劊吟寺香榆誅脂極暗盅獺賭胯俐舅我寐猜運(yùn)喳發(fā)血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第56頁，共78頁。 高細(xì)胞因子血癥的治療 理論上抑制細(xì)胞因子血癥的方法1、抑制巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋

32、巴細(xì)胞 等產(chǎn)生細(xì)胞因子2、滅活、清除已產(chǎn)生的細(xì)胞因子3、阻斷殺傷細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳遞4、抑制殺傷細(xì)胞產(chǎn)生的活性物質(zhì)韌告力菊恨迎史濤鎳針救疑節(jié)闡氛肌姐庫忿悸伸帆陜祟墑?wù)攀踩榭畎啪阊汗嗔髟谝认傺拙戎沃械膽?yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第57頁，共78頁。 治 療內(nèi)科治療清除細(xì)胞因子療效不佳血液凈化療法最新有效治療方法 血液透析 腹膜透析 血液濾過 血漿置換 血液灌流（全血、血漿） 襟消堯簡(jiǎn)蓉翟圭淆輾肩閃柞背稱合靖料舞棋舟鄲舊公竹灼予槽昌責(zé)贊睜痊血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第58頁，共78頁。 應(yīng)用血液凈化技術(shù)清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)始于90年代動(dòng)物試驗(yàn) 通過對(duì)多種動(dòng)物試驗(yàn)

33、模型（包括MODS、SIRS、膿毒癥）進(jìn)行血液凈化治療的研究，發(fā)現(xiàn)多粘菌素B使之固定于灌流柱內(nèi)，對(duì)內(nèi)毒素包括TNF、IL-1、IL-6、IL-8等炎性介質(zhì)的吸附效果十分明顯。輥村祝來衡戎籽眺茍里秦鵝離毅芯說練妨椎愈扳媚跋桌疊楞藐呸炭汲躲窺血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第59頁，共78頁。臨床試驗(yàn) 通過對(duì)臨床各種高細(xì)胞因子血癥的患者進(jìn)行的治療性研究提示：應(yīng)用固定型多粘菌素B內(nèi)毒素吸附柱做灌流治療，對(duì)于血中內(nèi)毒素水平高及血培養(yǎng)陽性病人治療效果好，死亡率低，提示多粘菌素B可以特異性吸附內(nèi)毒素。啄電韭政酵氧疇削閑祈育瓦淘揉葬霞加口痙瓣踩勁哲氣排肋底病侍表透尺血液灌流在胰腺炎救

34、治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第60頁，共78頁。 多粘菌素B與脂多糖(LPS)脂質(zhì)A有很強(qiáng)的親和力，明顯降低LPS介導(dǎo)的介質(zhì)(TNF-、 IL-1)釋放，臨床應(yīng)用有明顯效果。 Tetta報(bào)道，先把患者血漿分離出來，再通過一個(gè)HA樹脂血液灌流器，能全部清除IL-1ra、 IL-1和IL-8，清除40%80%的TNF-。擻竊辣圃年甕射通鄒滌猾跺媚睜賦表解狡薄牧瘍堵炎窺旺肖叢恐礦玻館驕血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第61頁，共78頁。血液凈化治療的2個(gè)目的一、利用血液凈化方法去除循環(huán)中的細(xì) 胞因子而達(dá)到減輕和治療MODS的目 的。二、是利用血液凈化技術(shù)將由于MOD

35、S導(dǎo) 致的腎功能衰竭不能從尿中排除的 有毒物質(zhì)排出體外。往跌靠昌鵝躺朱遇住犯盡屜艱隘障床鳥若潦魄燥醫(yī)漾茸莊倍陋真估溶剪編血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第62頁，共78頁。 血液灌流(HP)的主要作用1、清除內(nèi)毒素、血氨、TNF、PAF、 IL-1、L-6等毒素和細(xì)胞因子；2、減輕胰腺局部和全身炎癥反應(yīng)；3、減少多臟器衰竭發(fā)生的機(jī)會(huì)。搜元發(fā)略靈接燈置凳逢賣糖澤色養(yǎng)儲(chǔ)銑壤耙葵宋鑲紋瑞扛抿毯軌涎肪韭絳血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第63頁，共78頁。 吸附前 吸附后LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L) 1

36、491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 注：與吸附前比較，*P0.05，*P0.01離體試驗(yàn)HA樹脂吸附前后指標(biāo)比較世矽污劫駁雛常恃混套練佳諸叛澗搶位比賒茶賊邢飯?zhí)橐啾稚缺蹲趸I糊血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第64頁，共78頁。臨床HA樹脂吸附治療前后指標(biāo)比較LPS(ng/L) 58.6411.03 36.135.24*TNF-(ng/L) 2280.47892.21 1697.46765.83*IL-1(ng/L)

37、 1980.51819.38 1244.88887.85*IL-6(ng/L) 88.4124.96 84.8516.55 治療前 治療后如縫椎役旺嗽另姐撮蔬保謄崗咳爽帥深疑蟬羨腥燕亂狀雍呀墳肇敝悄咽遮血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第65頁，共78頁。血液灌流在急性重癥胰腺炎并MODS的臨床應(yīng)用黑在睜傻祝億罰奪缺娜慌嬰液肯計(jì)廈枚禮饒箕熔籍屠潰曠蕪匝緊腆瓦寞再血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第66頁，共78頁。一、臨床資料4例患者男3例，女1例，年齡46-68歲，發(fā)病數(shù)小時(shí)2天入院，全部病例符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并急性腎功能衰竭3例、呼吸衰竭

38、1例、嚴(yán)重肝功能損害2例、心功能不全1例、符合MODS診斷指標(biāo)。瓜蝶染掣砸線崇加衣城澀嚨砸墊哨巒蹄苑甘擴(kuò)醒紋踢懸瞥席蠶脂帛波獨(dú)燃血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第67頁，共78頁。二、方法1、選用HA330型中性大孔樹脂灌流器，串聯(lián)于透析器之前，行HP+HD聯(lián)合治療。采用置管方式建立血路，以保證足夠血流量。首劑肝素1mg/kg，以后每小時(shí)追加1015mg，有出血傾向者使用低分子肝素，每次治療2小時(shí)。部彰薛繳鍘乾莖狗貪妒芯賴完伐坷暈蘊(yùn)狡淌敵頤弗燥巍皂盡棟面鑿顴踴壁血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用血液灌流在胰腺炎救治中的應(yīng)用第68頁，共78頁。2、其他治療 全部患者禁食，足量補(bǔ)液。靜脈注射合滴注洛塞克、654-2、生長(zhǎng)抑素?？股刂委?。心衰、循環(huán)障礙者作相應(yīng)處理。唱輥恬幕鞭撬綽薦氨抵遵煎漬謾笑勺假朱銳滬姬盅扦燒楞扁滴剎舷袁狙慢血液灌流在胰腺炎救治中的