預防醫(yī)學腎結核課件

1、泌尿生殖系結核結核古老的疾病公元前4000年的人類骨骼就有骨結核的特征公元前1000年成為古埃及常見病公元前375年，希波克拉底將其描述為癆病(phthisis) 特征是癥狀遷延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹瀉 的疾病。公元180年，Galen針對其消耗性進行治療，制定的 防止體力消耗的方法沿用了1500年。1700年的歐洲結核病成流行性趨勢，英格蘭死亡病人中四分之一死于結核。1865年1868年Villemin首次通過實驗發(fā)現(xiàn)結核的傳染特征1882年Robert Koch發(fā)現(xiàn)結核病中存在一種病原菌，是發(fā)生 結核的病因。1882年 Ehrlich發(fā)現(xiàn)該細菌有抗酸染色特征。1889年Theobal

2、d Smith發(fā)現(xiàn)牛結核桿菌。1908年Ekehorn提出結核桿菌血行感染理論，結核桿菌呈栓 子樣停留在腎毛細血管內并形成結核病灶，下行傳染至整個泌尿系。1.結核病是由結核菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。2. 泌尿男生殖系統(tǒng)結核是全身結核病的一部分，以腎結核(renal tuberculosis)為最常見。 結核菌(1)自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結核， (2)也可通過尿液引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結核。 概論泌尿系統(tǒng)結核 病理 臨床表現(xiàn)與診斷 治療 早期結核病主要在雙側腎皮質內，由于該處血運豐富，修復力較強，病人免疫狀況良好，可自愈。此時臨床上無癥狀，也沒有影像學改變，稱為-病理腎結核 若結

3、核病灶逐漸擴大至髓質則稱為腎髓質結核；病變在腎髓質繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結核性腎盂腎炎出現(xiàn)臨床癥狀及影像學改變便稱為-臨床腎結核 病理發(fā)病原理（Pathogenesis）肺結核（原發(fā)病灶）血行感染雙側腎皮質結核（90）（病理腎結核）抵抗力較強，敏感性較低雙側皮質病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質無臨床腎結核抵抗力較弱，敏感性較強一側發(fā)展到腎髓質（一側臨床腎結核）雙側腎皮質病灶完全愈合一側臨床腎結核（90）雙側發(fā)展到腎髓質（雙側臨床腎結核）對側腎皮質病灶未完全愈合治療較早雙側臨床腎結核病性嚴重引起對側繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱腎結核-常見的病理改變包括結核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化

4、纖維化。輸尿管結核-表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結核結節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。 腎自截：當輸尿管完全閉塞，含結核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱繼發(fā)性結核病變逐漸好轉和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。但病灶內仍存有活的結核桿菌,不能因癥狀不明顯而予以忽視。 腎結核膀胱攣縮：廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少 （不足50ml）膀胱結核病變致健側輸尿管口狹窄在或關閉不全，導致尿液梗阻或返流，引起對側腎積水。 2040歲的青壯年,男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少,兒童發(fā)病多在10歲以上,嬰幼兒罕見。約90%為單側性。 腎結核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀

5、胱繼發(fā)結核病變的嚴重程度。 腎結核早期常無癥狀及影像學改變。 臨床表現(xiàn)與診斷主要癥狀：1.尿頻 是腎結核的典型癥狀之一，是多數(shù)患者出現(xiàn)最早，持續(xù)時間最長的癥狀。晚期有尿失禁2.血尿 常為終末血尿 3.膿尿 為腎結核的常見癥狀，嚴重者尿如洗米水樣 4.腰痛和腫塊。 腰部鈍痛或絞痛。腰部有時可觸及腫塊 5.結核全身癥狀。 晚期腎結核或合并其他器官活動結核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型癥狀 嚴重雙腎結核或腎結核對側腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿 尿檢查 尿呈酸性,尿蛋白陽性,有較多紅細胞和白細胞。 尿沉淀涂片抗酸染

6、色：50%-70% 包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌,易和結核桿菌混淆。 尿結核桿菌培養(yǎng)：陽性率可達90%, 這對腎結核的診斷有決定性意義。 2.影像學檢查 B超 簡單易行,對于中晚期病例可初步確定病變部位, 也較容易發(fā)現(xiàn)對側腎積水及膀胱有無攣縮。X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應與腎結石鑒別 靜脈尿路造影(IVU)：腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀,隨著病變進展,腎盞失去杯形,不規(guī)則擴大或模糊變形。若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時,可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結核廣泛破壞腎功能喪失時,病腎表現(xiàn)為“無功能”,不能顯示出典型的結核 逆行尿路造影可

7、以顯示病腎空洞性破壞,輸尿管僵硬,管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整 CT和MRI ：CT對中晚期腎結核能清楚地顯示擴大的腎盞腎盂、皮質空洞及鈣化灶。 MRI水成像對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處。在雙腎結核或腎結核對側腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時,CT、MRI可能有助于確定診斷 3、膀胱鏡檢查 膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變以膀胱三角區(qū)和病側輸尿管口周圍較為明顯。結核性肉芽腫易誤診為腫瘤,必要時取活組織檢查明確診斷。病側輸尿管口可呈“高爾夫洞”狀,有時可見混濁尿液噴出。膀胱攣縮容量小于50rnl或有急性膀胱炎時,不宜作膀胱鏡檢查。 鑒別診斷 非特異性膀胱炎主要系大

8、腸桿菌感染,多見于女性,發(fā)病突然,開始即有顯的尿頻、尿急、尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短促,但易反復發(fā)作。 泌尿系腫瘤引起的血尿：全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結石血尿：腎絞痛相伴隨;膀胱結石引起的血尿,排尿有時尿線突然中斷,尿道內劇烈疼痛。 治療 腎結核是全身結核病的一部分。 1.藥物治療 適應證： 主用于早期腎結核,如尿中有結核桿菌而影像學上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。 首選藥物殺菌藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等二線藥物為抑菌藥如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等 藥物治療應早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥69個月 藥物治療失敗的

9、主要原因是治療不徹底。 連續(xù)半年尿中無結核桿菌為穩(wěn)定陰轉。5年不復發(fā)即可認為治愈 2.手術治療 凡藥物治療69個月無效,腎結核破壞嚴重者,應在藥物治療的配合下行手術治療。腎切除術前抗結核治療不應少于2周。手術包括：(1)腎切除術 (2)保留腎組織的腎結核手術 (3)解除輸尿管狹窄的手術 (4)攣縮膀胱的手術治療 男性生殖系統(tǒng)結核 病理 臨床表現(xiàn)與診斷 治療 Tuberculosis of epididymis輸精管結核常致管腔堵塞,輸精管變粗變硬,呈“串珠”狀改變。附睪結核病變常從附睪尾開始,呈干酪樣變、膿腫及纖維化,可延及整個附睪。少數(shù)血行感染引起的附睪結核,病變多從附睪頭部開始。附睪結核常

10、侵及鞘膜和陰囊壁,膿腫破潰后可形成經(jīng)久不愈的竇道。睪丸結核常是附睪結核直接擴展蔓延所致 前列腺、精囊結核臨床癥狀多不明顯, 偶感直腸內和會陰部不適,嚴重者可出現(xiàn)血精、精液減少、性功能障礙和不育等。直腸指診可捫及前列腺、精囊硬結,一般無壓痛。 前列腺癌：發(fā)病多為老年人，影像學檢查及前列腺特異性抗原（PSA）測定有助于診斷，必要時需作前列腺穿刺活組織檢查。附睪結核需與非特異性附睪炎鑒別，附睪結核：硬塊常不規(guī)則，病程緩慢，常可觸及串珠樣、粗硬的輸精管，如附睪病變與皮膚粘連或形成陰囊皮膚竇道 。 非特異性慢性附睪炎：很少形成局限性硬結，一般于陰囊皮膚無粘連，常有急性炎癥發(fā)作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睪結核有