電子病歷技術(shù)與應(yīng)用

1、 電子(dinz)病歷技術(shù)與應(yīng)用共四十六頁話題(hut)什么是電子病歷實現(xiàn)電子病歷的意義(yy)電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)電子病歷主要應(yīng)用電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴展電子病歷實施共四十六頁什么是電子(dinz)病歷 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理(gunl)、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于現(xiàn)代的電子病歷。-衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范共四十六頁以電子病歷為核心(hxn)的醫(yī)院信息化共四十六頁實現(xiàn)電子病歷(bngl)的意義1、效率、質(zhì)量、安全為醫(yī)生護士提供高效完

2、整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制2、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺，盤活信息資源臨床醫(yī)護工作協(xié)同平臺，促進診療流程的優(yōu)化3、再度提升病歷價值支持實時的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實現(xiàn)實時、智能、全過程管理4、提供完整、準確、可用的信息源全面支持臨床科研項目、實時疾病控制、流行病分析等能為相關(guān)(xinggun)行政部門宏觀管理和研究機構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)共四十六頁電子(dinz)病歷的關(guān)鍵技術(shù)1 臨床(ln chun)病歷結(jié)構(gòu)化2 外部數(shù)據(jù)集成3 病歷權(quán)限與安全控制4 患者身份索引共四十六頁臨床(ln chun)病歷結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)

3、務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計算機軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得(sh de)計算機軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。例如，對于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，文字處理軟件也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時間等相關(guān)信息。共四十六頁結(jié)構(gòu)化共四十六頁結(jié)構(gòu)化共四十六頁 電子病歷(bngl)內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)共四十六頁外部數(shù)據(jù)

4、(shj)集成支持LIS檢驗報告、 PACS影像報告集成，并可將報告結(jié)果直接插入病歷支持其他報告集成外部數(shù)據(jù)集成功能的核心是一個數(shù)據(jù)映射組件，對異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行采集、預(yù)處理(如解壓等)、解析和映射轉(zhuǎn)換，得到統(tǒng)一的以XML為結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)與外部系統(tǒng)的接口都是只讀接口，不改寫(gixi)外部系統(tǒng)的任何數(shù)據(jù)共四十六頁共四十六頁檢驗(jinyn)查詢圖共四十六頁檢查報告查詢(chxn)圖共四十六頁共四十六頁病歷權(quán)限(qunxin)控制醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）的醫(yī)生或者護士之間的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫，以解決值班狀態(tài)下病歷書寫問題病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會診期間

5、病歷臨時瀏覽權(quán)限控制病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級醫(yī)生可修改下級醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動或由管理人員手工對病歷進行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進行瀏覽病歷封存權(quán)限：病歷封存后，病歷醫(yī)護人員不得隨意修改, 自動封存時間可由醫(yī)院管理部門自定義超級權(quán)限：在法律(fl)許可范圍內(nèi)的最高系統(tǒng)權(quán)限共四十六頁醫(yī)生通過工號、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許(ynx)，無紙化辦公將成為可能三級閱改的痕跡保留完整的權(quán)限與時效控制電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出病歷(bngl)安全控制共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁患者身份(shn

6、 fen)索引不同地區(qū)的醫(yī)院(yyun)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，以及這些醫(yī)療機構(gòu)的不同部門乃至不同醫(yī)生之間共享病人醫(yī)療信息？患者就診每次隨機分配一個ID給就醫(yī)患者，結(jié)果系統(tǒng)或者管理人員無法從這些隨機的ID中找到與患者相對應(yīng)的信息關(guān)聯(lián)，同一個患者，多個ID無法關(guān)聯(lián)。提供區(qū)域級的身份標識的交叉索引服務(wù)系統(tǒng)。在個人真實身份和其可能存在的多個ID之間建立一對多的映射關(guān)系，才能確保在區(qū)域內(nèi)、或跨區(qū)域的身份唯一性。共四十六頁電子病歷(bngl)的主要應(yīng)用院感管理(gunl)協(xié)同會診質(zhì)量控制移動醫(yī)療科研查詢臨床路徑電子病歷應(yīng)用共四十六頁質(zhì)量(zhling)控制手工質(zhì)控非智能電子病歷質(zhì)控智能電子病歷質(zhì)控事后管理只監(jiān)控

7、段落時效性和完整性可對病歷具體內(nèi)容進行監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)完整病歷集成，自定義質(zhì)控點完全靠人執(zhí)行難免差錯質(zhì)控為強制性而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時缺少自動檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然共四十六頁-質(zhì)控項目(xingm)不規(guī)范用語監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后(qinhu)一致性檢查病歷段落缺漏、時效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏醫(yī)療權(quán)限控制簽名合理性檢查診斷合理性判斷病歷的自動評分治療方案合理性判斷共四十六頁醫(yī)生(yshng)端自查共四十六頁共四十六頁共四十六頁-病歷(bngl)評分功能共四十六頁-病歷評分(png fn)數(shù)據(jù)查看共四十六頁

8、協(xié)同(xitng)會診需要進行跨科室病歷文檔共享，包括閱讀和處理。這一過程為：申請會診(hu zhn)的醫(yī)師，發(fā)送會診(hu zhn)通知書給會診(hu zhn)目標科室，同時，將閱讀權(quán)限開放給會診(hu zhn)目標科室，并且限定開放文件的時間，會診(hu zhn)科室收到會診(hu zhn)申請后，指派醫(yī)生進行會診(hu zhn)，會診(hu zhn)前后，該醫(yī)生針對病人的病歷有閱讀權(quán)和處理權(quán)。共四十六頁臨床(ln chun)路徑臨床路徑(ljng)是相對于傳統(tǒng)路徑(ljng)而實施的，傳統(tǒng)路徑(ljng)也即是每位醫(yī)師的個人路徑(ljng)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個

9、人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑(ljng)后，可以避免傳統(tǒng)路徑(ljng)使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等等的可評估性。 臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。 共四十六頁臨床(ln chun)路徑實施流程圖共四十六頁-臨床(ln chun)路徑功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準入標準強制或提示進入路徑診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項目，按時間軸指導(dǎo)

10、醫(yī)生進行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細項中進行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個性化需求進行定制路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動對照完成，也支持手工錄入，對路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見(chn jin)變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費用 共四十六頁路徑(ljng)提醒 進入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑(ljng)表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成共四十六頁路徑(ljng)醫(yī)囑套餐共

11、四十六頁打印(d yn)路徑表單共四十六頁院感管理(gunl)院感監(jiān)測根據(jù)設(shè)定指標，對在院病歷進行分析監(jiān)測對符合監(jiān)測指標的病歷進行上報提示院感上報自動填寫(tinxi)上報內(nèi)容確認與編輯功能院感統(tǒng)計共四十六頁科研(k yn)查詢可對整份病歷病歷的內(nèi)容進行分析，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的篩選條件提取科研病歷可進行多個軸向的臨床統(tǒng)計(tngj)為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)共四十六頁共四十六頁自動檢索分析(fnx)共四十六頁移動(ydng)查房符合(fh)無紙化、無膠片化的要求調(diào)閱歷次就診病歷調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實行醫(yī)療行為控制與管理床邊完成醫(yī)囑下達及記錄上級醫(yī)師查房等電子病歷價值的最大程度發(fā)揮共四十六頁移

12、動(ydng)床邊護理電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識別(shbi)病人現(xiàn)場在圖形化界面中快速輸入，避免轉(zhuǎn)抄通過無線網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進入電子病歷系統(tǒng)，自動繪制體溫單床邊進行護理評估，形成評估單醫(yī)囑執(zhí)行，確認收費共四十六頁電子病歷區(qū)域(qy)應(yīng)用擴展共四十六頁 共享醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)(fw)之間信息資源共享醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)之間電子病歷(bngl)和健康檔案的共享醫(yī)療機構(gòu)之間的診療信息共享以電子病歷為基礎(chǔ)的診療信息共享共四十六頁電子病歷(bngl)實施一把手的重視程度與決心(juxn)是成敗的關(guān)鍵公司與醫(yī)院的信息科、醫(yī)務(wù)科和護理部緊密配合，實現(xiàn)技術(shù)與業(yè)務(wù)的融合兼顧通用性與個性化，既符合病歷書寫規(guī)范，又可滿足醫(yī)院的具體需求，體現(xiàn)?？铺厣h(huán)培訓(xùn)課程確保醫(yī)護人員在短時間內(nèi)掌握日常操作電子病歷所需的所有技能以電子病歷為核心、以患者身份為索引實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)集成數(shù)據(jù)安全是第一要務(wù)，要從制度和技術(shù)兩方面確保共四十六頁內(nèi)容摘要電子病歷技術(shù)與應(yīng)用。為醫(yī)生護士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境。有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)